Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


1. Inleiding

Dovnload 99.78 Kb.

1. Inleiding



Pagina2/4
Datum25.10.2017
Grootte99.78 Kb.

Dovnload 99.78 Kb.
1   2   3   4

2.4 Opzet interviewvragen


De belangrijkste leidraad voor de interviews waren de onderzoeksvragen:

1. In welke mate komt off-label gebruik van geneesmiddelen voor in Nederland?


  1. Vormt off-label gebruik van geneesmiddelen een probleem in Nederland?

  2. Welke aanbevelingen zijn er om het eventuele probleem van off-label gebruik van geneesmiddelen in Nederland in te perken?



Darnaast zijn er vragen gesteld over de doelgroep waarbij off-label gebruik van geneesmiddelen het meeste voorkomt, over redenen voor een arts om off-label voor te schrijven, over of de informatie en documentatie omtrent off-label gebruik wel voldoende is, over registratie van indicaties van geneesmiddelen en over de vergoeding bij off-label gebruik van geneesmiddelen. Tevens zijn er bij elk interview een aantal vragen gesteld die specifiek zijn voor de verschillende organisaties en die betrekking hebben op off-label gebruik van geneesmiddelen. Een voorbeeld hiervan is een vraag aan het LAREB of er meer bijwerkingen optreden als een geneesmiddel voor een off-label indicatie wordt ingezet dan voor een geregistreerde indicatie.


3. Off-label gebruik van geneesmiddelen: Literatuur

3.1 Definitie

In dit rapport zal onderscheid worden gemaakt tussen de begrippen off-label use en unlicensed gebruik van geneesmiddelen. We volgen daarbij de definities zoals beschreven in het overzichtsartikel in het Geneesmiddelenbulletin. Als een geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie wordt gebruikt, wordt dit het off-label of unlabeled gebruik van geneesmiddelen genoemd. Dit begrip omvat veel aspecten. Hieronder valt het voorschrijven van geneesmiddelen boven de maximaal toegestane dosering, voor een ander indicatiegebied, voor een andere leeftijdsgroep of tegen adviezen over contra-indicaties in. Unlicensed gebruik van geneesmiddelen wordt gedefinieerd als het gebruik van geneesmiddelen in een andere farmaceutische vorm dan waarvoor registratie heeft plaatsgevonden. Het gaat dan bijvoorbeeld om het vermalen van tabletten en met de ‘grondstof’ capsules te bereiden met een aangepaste dosering.(1)



3.2 Registratie

Als een nieuw geneesmiddel wordt geregistreerd vindt er een zorgvuldige afweging plaats van de balans tussen het therapeutisch effect en de bijwerkingen voor een bepaalde patiëntenpopulatie bij de desbetreffende indicatie. Echter, een farmaceutische fabrikant is niet verplicht alle mogelijke indicaties van een geneesmiddel in de aanvraag op te nemen. Een firma kan bijvoorbeeld afzien van een registratie voor een bepaalde indicatie om bedrijfseconomische redenen, zoals een kleine markt voor een (in Nederland) zeldzame indicatie versus grote investering voor klinisch onderzoek. Ook kan productaansprakelijkheid een reden zijn. Als een geneesmiddel niet is geregistreerd voor risicovolle patiëntengroepen, kan de registratiehouder ook niet aangesproken worden bij bijwerkingen.(1) Zo is het middel misoprostol (Cytotec®) geregistreerd door de fabrikant voor preventie van ulcus ventriculi en ulcus duodeni bij patiënten die behandeld worden met prostaglandinesynthetaseremmers. Echter, misoprostol wordt ook gebruikt als abortivum in de verloskunde en gynaecologie. De fabrikant weigert misoprostol voor deze indicatie te registreren, ondanks dat er veel wetenschappelijke bewijzen bestaan die aantonen dat het geneesmiddel effectief en veilig is wanneer het tijdens de zwangerschap wordt gebruikt. Zij baseren hun mening op het feit dat er in de medische literatuur gevallen bekend zijn van uturusruptuur bij zwangere vrouwen na de toediening van misoprostol en dat er suggesties bestaan over een teratogene werking van misoprostol. Er is nu grote kritiek op de fabrikant, omdat de juridische medewerkers, apothekers en directie van ziekenhuizen zich verzetten tegen het gebruik van misoprostol als abortivum door de afwijzing van de fabrikant om redenen van productaansprakelijkheid. Hiermee benadeelt de fabrikant de patiënten die behandeld worden buiten de geregistreerde indicatie.(2)



3.3 Redenen voor off-label voorschrijven


Enkele redenen voor off-label of unlicensed gebruik van geneesmiddelen kunnen zijn:

  • Gebruik voor een indicatie die in de wetenschappelijke literatuur en bij de beroepsbeoefenaren bekend is, maar niet is geregistreerd.

  • Een groep geneesmiddelen waarvan er slechts enkele zijn geregistreerd voor een bepaalde indicatie, worden allemaal gebruikt voor die indicatie.

  • Sterke aandrang van de patiënt.

  • Niet in Nederland geregistreerde geneesmiddelen met toestemming van de Inspectie en een artsenverklaring

Maar de belangrijkste reden voor off-label of unlicensed gebruik van geneesmiddelen is het gebruik van deze middelen bij patiëntengroepen waar deze geneesmiddelen niet voor geregistreerd zijn. Hierbij gaat het voornamelijk om kinderen, maar ook om zwangeren en bejaarden. Er is namelijk maar bij 20% van de geneesmiddelen die worden voorgeschreven bij kinderen, onderzoek uitgevoerd. Als geneesmiddelen die bij kinderen worden toegepast niet langer off-label zouden mogen worden voorgeschreven, ontstaat de situatie dat kinderen vaak niet medicamenteus kunnen worden behandeld.(1)




3.4 Standpunt van de overheid

Als uitgangspunt geldt dat in Nederland in beginsel slechts geregistreerde geneesmiddelen worden voorgeschreven en toegepast, en dat het gebruik van deze geregistreerde middelen wordt beperkt tot de geregistreerde indicaties. Dit betekent overigens niet dat er in de medische praktijk in het geheel geen plaats zou zijn voor toepassing van een geregistreerd geneesmiddel voor een niet-geregistreerde indicatie.

Volgens de minister van VWS -in antwoord op kamervragen in de tweede helft jaren 90- zijn er drie verschillende gevallen te onderscheiden waarin een geneesmiddel wordt gebruikt voor een indicatie waarvoor het niet geregistreerd is(1):


  1. De arts past een geneesmiddel toe zonder dat de werkzaamheid of effectiviteit van die toepassing wetenschappelijk is onderzocht. Hij doet dit omdat hij vermoedt dat het geneesmiddel ook werkzaam is bij een andere dan de geregistreerde indicatie. In zo’n geval is er sprake van een experimentele behandeling. In deze situatie kan de arts op zijn handelen tuchtrechtelijk en onder omstandigheden ook civielrechtelijk worden aangesproken. Dit betekent dat de werkwijze van de arts moet passen in de standaard die in de geneeskunde wordt gehanteerd en dat voldaan moet worden aan de eisen van toestemming van en informatie aan de patiënt.

  2. De arts past een geneesmiddel toe voor een indicatie die weliswaar niet geregistreerd is, maar die in de beroepsgroep van de artsen is geaccepteerd op basis van wetenschappelijke gegevens. In dat geval heeft de behandeling geen experimenteel karakter.

  3. De arts past het geneesmiddel toe in het kader van een wetenschappelijk onderzoek naar de werking van het geneesmiddel voor de nieuwe indicatie. Voordat een dergelijk onderzoek wordt uitgevoerd dient een ethische commissie een positief advies te hebben uitgebracht over het onderzoeksprotocol. (1)

De eerste situatie waarbij de arts het geneesmiddel voorschrijft op basis van een experimentele behandeling wordt beschreven in een artikel van Gebhardt.(4) Hier wordt een casus beschreven waarin een huisarts in de jaren veertig een onwetenschappelijk experiment doet op zijn zieke vrouw. Na hormooninjecties verminderen haar subjectieve klachten en hij besluit daarom ook andere reumapatiënten met deze injecties te behandelen. De zoon van deze huisarts gaat in zijn praktijk door met deze behandeling van reuma, terwijl dit niet geregistreerd is. In 1996 keurt het Centraal Medisch Tuchtcollege deze behandeling toch goed, na een klein experiment in een ziekenhuis waarin de werkzaamheid van testosteron bij reuma wordt onderzocht. Er is dan nog geen publicatie over de gunstige werking van testosteroninspuiting bij reuma geaccepteerd door een internationaal wetenschappelijk tijdschrift. Het Centraal Medisch Tuchtcollege baseert zijn oordeel onder meer op het argument dat de arts vrij moet zijn te experimenteren met nieuwe behandelmethoden.(4) Bij de derde situatie waarbij de arts een geneesmiddel voorschrijft in het kader van een wetenschappelijk onderzoek naar de werking van het geneesmiddel voor de nieuwe indicatie kan er gediscussieerd worden of dit wel onder off-label gebruik van geneesmiddelen valt. Het middel is dan in feite nog in onderzoek.(3)

3.5 Nadelen en problemen van off-label/unlicensed gebruik


Voor geneesmiddelen die off-label of unlicensed worden voorgeschreven is de balans schadelijkheid - werkzaamheid is niet goed onderzocht. Er kunnen bijwerkingen optreden die niet voorzien zijn, aangezien de veiligheid van het middel voor die indicatie of in de andere farmaceutische vorm nog niet goed onderzocht is. Daarnaast is er vaak te weinig bekend over de effectiviteit en dat kan ook schadelijk zijn voor een patiënt. Dit hangt ook weer af van de manier waarop de arts het geneesmiddel off-label gebruikt: met experimenteel karakter, zonder experimenteel karakter of voor een wetenschappelijk onderzoek(1). In de eerste en de laatste situatie zal de kans op het optreden van onvoorziene bijwerkingen het grootst zijn. In de studie van Turner et al (5) waarbij bijwerkingen werden onderzocht na het off-label of unlicensed gebruik van geneesmiddelen, kwam naar voren dat er waarschijnlijk een hogere risico op bijwerkingen was als geneesmiddelen off-label of unlicensed worden gebruikt.
Naast onvoorziene bijwerkingen of onvoldoende effectiviteit kan het off-label/unlicensed gebruik van geneesmiddelen voor verwarring zorgen bij de patiënt. De patiënt moet daarom goed geïnformeerd zijn over het off-label/unlicensed voorgeschreven geneesmiddelen. Tot slot wordt het voor de apotheker moeilijk om z'n taak uit te voeren als hij moet gissen naar de indicatie, zeker als deze volledig buiten het normale gebied valt.(1)
Een voorbeeld waarbij er problemen ontstonden na het off-label gebruik van geneesmiddelen is de historie van methotrexaat. Methotrexaat was alleen geregistreerd voor de behandeling van bepaalde types levensbedreigende kankers toen het ook in de dermatologie werd gebruikt voor de behandeling van psoriasis. Door dit off-label gebruik van methotrexaat gingen 15 mensen dood en waren er nog verscheidene bijwerkingen gemeld na het gebruik van dit middel. Methotrexaat is later wel als een belangrijk geneesmiddel geregistreerd bij de behandeling van psoriasis en artritis.(6)
Een voorbeeld waarbij er problemen ontstonden na het off-label gebruik van geneesmiddelen waarbij de patiënt niet goed geïnformeerd was over dit off-label voorschrijven deed zich voor in 1998. De patiënt klaagde met twee inspecteurs van de gezondheidszorg bij het Centraal Medisch Tuchtcollege een arts aan vanwege de volgende feiten:

  • De patiënt werd tijdens de zwangerschap behandeld met een geneesmiddel (nifedipine, Adalat®) dat volgens de bijsluiter schadelijk kon zijn voor de vrucht en niet geregistreerd was voor de indicatie waarvoor het gebruikt werd (weeënremmer). Er waren echter wel onderzoeken geweest waar nifedipine als weeënremmer werd onderzocht.

  • De patiënt werd door de behandelende arts hiervan niet op de hoogte gesteld.

De apotheker was niet op de hoogte van het oneigenlijk gebruik van het geneesmiddel, omdat de indicatie van het middel niet op het recept stond vermeld. Het Centraal Medisch Tuchtcollege concludeerde dat de arts zonder bezwaar Adalat® als weeënremmer mocht gebruiken, maar dat hij wel de patiënt hieromtrent had moeten inlichten en om toestemming had moeten vragen.(7)
De arts zou de patiënt dus altijd moeten informeren als hij off-label een geneesmiddel voorschrijft. Het is de vraag of dit altijd voldoende gebeurt. Pavis et al hebben het off-label /unlicensed voorschrijfgedrag van dokters in Engelse ziekenhuizen onderzocht.(8) Hierbij kwam naar voren dat geen enkele respondent altijd geschreven toestemming vraagt aan de patiënt bij het voorschrijven van unlicensed geneesmiddelen en een minderheid (<5%) van de respondenten vraagt altijd mondelinge toestemming, schrijft unlicensed gebruik neer in het dossier van de patiënt of informeert andere specialisten hierover. Dit onderzoek geeft dus aan dat weinig van de onderzochte artsen de patiënt informeren over het gebruik van off-label/unlicensed geneesmiddelen. De artsen geven hiervoor als reden aan dat een discussie over off-label/unlicensed gebruik van geneesmiddelen onnodige angst bij de patiënt kan veroorzaken.(8)


3.6 Omvang van geneesmiddelenvoorschriften buiten geregistreerde indicatie

1   2   3   4

  • 3.3 Redenen voor off-label voorschrijven
  • 3.4 Standpunt van de overheid
  • 3.5 Nadelen en problemen van off-label/unlicensed gebruik
  • 3.6 Omvang van geneesmiddelenvoorschriften buiten geregistreerde indicatie

  • Dovnload 99.78 Kb.