Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


1. Inleiding

Dovnload 99.78 Kb.

1. Inleiding



Pagina4/4
Datum25.10.2017
Grootte99.78 Kb.

Dovnload 99.78 Kb.
1   2   3   4

4. Resultaten: Interviews


In dit hoofdstuk wordt er aan de hand van de aandachtspunten de standpunten en opvattingen van de verschillende organisaties weergegeven.




4.1 Begrippen


De definitie van het begrip ‘off-label gebruik van geneesmiddelen’ is bij elke vertegenwoordiger van alle organisaties bekend. Alle vertegenwoordigers definiëren het begrip als ‘het gebruik van een geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie’. Bij de verschillende vertegenwoordigers roept dit begrip wel andere associaties op.
Dit in tegenstelling tot de term ‘unlicensed gebruik van geneesmiddelen’. Deze term geeft nogal veel verwarring. Enkelen zijn niet bekend met het begrip (Visser, de Bruijn), terwijl anderen er een andere betekenis aan geven, namelijk nog niet geregistreerd. (v. Loenhout, de Graaff, vertegenwoordigers inspectie). Wieringa (CVZ) en Monster (LAREB) verwoorden de definitie zoal beschreven in het artikel uit het Geneesmiddelenbulletin(1). Tijdens de gesprekken is meestal van gedachten gewisseld over gevallen van off-label gebruik.


4.2 Doelgroepen


De meeste vertegenwoordigers (van Rosmalen, CVZ(NW), Nefarma, Inspectie, LAREB) zijn van mening dat het off-label gebruik van geneesmiddelen voornamelijk voorkomt bij kinderen. Ook de groep van ouderen wordt vaak genoemd (van Rosmalen, CVZ(L), Inspectie). Van der Graaff (Nefarma) vermeldt dat het off-label gebruik van geneesmiddelen bij zwangeren veel voorkomt. Echter, van Rosmalen is van mening dat bij zwangeren het gebruik van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicaties juist veel minder is, omdat bij deze doelgroep er nog wel goed wordt opgepast. Ter aanvulling hierop wijst Lekkerkerker (CBG) op een nieuw beleid waarbij uitsluitend een contra-indicatie in de bijsluiter wordt opgenomen als een geneesmiddel helemaal niet mag worden gebruikt bij een zwangerschap. Eerder was het zo dat als er geen ervaring was met het middel tijdens zwangerschap dit ook als een contra-indicatie op de bijsluiter werd vermeld. Nu wordt dit door middel van een waarschuwing op de bijsluiter weergegeven. Dit geeft meer helderheid aan de voorschrijver en aan de patiënt. Voor de afweging welke informatie in de bijsluiter over zwangerschap verschijnt zou de ervaringen van artsen meer moeten gaan tellen.
Op de vraag bij welke ziekten of geneesmiddelengroepen het off-label gebruik het meeste voorkomt, werden zeer uiteenlopende antwoorden gegeven. De woordvoerder van Nefarma denkt dat het off-label gebruik het meeste voorkomt bij ziekten als kanker en AIDS. De woordvoerder van het CBG zegt dat juist bij ziektes als kanker en AIDS er wordt gewerkt volgens strenge richtlijnen. “Bij bijvoorbeeld geneesmiddelen voor AIDS wordt een middel in een snel stadium geregistreerd, omdat deze middelen zeer hard nodig zijn. Hier zal denk ik dus weinig off-label gebruik plaatsvinden. Nieuwe middelen voor kanker worden ook niet veel off-label gebruikt, maar de oude middelen worden wel in combinaties gebruikt die niet beschreven zijn. Dit is dan misschien wel volgens de protocollen, maar is dan niet geregistreerd.” Van Loenhout (CVZ) maakt onderscheidt in “kwantitatief en kwalitatief”. Kwantitatief zal off-label gebruik het meeste voorkomen bij hart en vaatziekten, dat wil zeggen veel middelen worden off-label ingezet, maar kwalitatief komt het meest voor bij de oncologie. Van alle middelen die in de oncologie worden gebruikt wordt een heel groot deel off-label ingezet. Ook Wieringa (CVZ) is er van overtuigd dat er bij hart en vaatziekten veel off-label gebruik voorkomt. De woordvoerders van de Inspectie denken dat bij de astmamiddelen veel off-label gebruik voorkomt. Lekkerkerker (CBG) vult hierop aan dat bij astmamiddelen de praktijk erg voorop is gelopen op de wetenschap. “Daarbij wordt niet evidence-based gehandeld”. De vertegenwoordiger van het LAREB denkt dat bij zeldzame ziektes het off-label gebruik het meeste voorkomt. Van Rosmalen is van mening dat hoe breder een geneesmiddel wordt ingezet, hoe groter de kans op off-label gebruik is. Vooral bij nieuwe middelen kan je, volgens hem, problemen verwachten. Visser (NPCF) heeft geen zicht bij welke doelgroep het off-label gebruik van geneesmiddelen het meeste voorkomt.
De meeste vertegenwoordigers (KNMG, van Rosmalen en CVZ(L)) zijn van mening dat de specialisten in vergelijking tot de huisartsen het meeste off-label voorschrijven, omdat specialisten een andere patiëntenpopulatie hebben dan huisartsen. Lekkerkerker (CBG) zegt dat specialisten juist ‘evidence-based medicines’ gebruiken, waardoor het off-label gebruik afneemt. Anderen hebben geen mening over dit onderwerp, of dit onderwerp is niet in het gesprek naar voren gekomen.

4.3 Mate

Van Rosmalen en de vertegenwoordigers van het LAREB en de KNMG hebben geen zicht op de mate van het off-label gebruik van geneesmiddelen. Beide vertegenwoordigers van het CVZ zijn van mening dat het off-label gebruik veel voorkomt in Nederland. Van Loenhout (CVZ) zegt zelfs dat alle nieuwe geneesmiddelen wel off-label worden ingezet. De vertegenwoordigers van de Inspectie denken dat de mate van off-label gebruik erg afhankelijk is van het middel en kan variëren van 0 tot 80 procent. De woordvoerder van het NPCF zegt dat het hem "niet zal verbazen als het in de praktijk meer voorkomt dan we denken… (maar) ik kan daar geen maten en getallen aan geven".




4.4 Redenen


Een reden voor een arts om off-label voor te schrijven is volgens van der Graaff (Nefarma) dat de arts niet alleen afgaat op de officiële IB tekst, opgesteld door de registratiehouder, maar zich ook laat leiden door wetenschappelijke literatuur en informatie van vakgenoten. Een belangrijke reden om off-label voor te schrijven is volgens de Inspectie dat een arts gedwongen wordt om een patiënt te helpen als er geen andere mogelijkheden zijn. In reactie hierop geeft Lekkerkerker (CBG) hierbij een voorbeeld uit Duitsland van een arts die een bepaald middel niet heeft voorgeschreven omdat dit off-label was. In een rechtszaak is deze arts wel veroordeeld, omdat hij dit middel niet heeft voorgeschreven. “De arts moet dus soms wel off-label voorschrijven”. Volgens Wieringa (CVZ) schrijft de arts off-label voor, omdat hij zich baseert op eigen kennis en ervaring en ook omdat het in sommige gevallen niet anders kan. Van Loenhout (CVZ) geeft meerdere redenen om off-label te gaan voorschrijven. Ten eerste omdat alle andere middelen niet werken, ten tweede omdat er geen geneesmiddelen beschikbaar zijn voor die indicatie, ten derde dat de arts uitgekeken is op de oude middelen, omdat die een beperkt effect laten zien en ten vierde dat de arts het in zijn aard heeft om te experimenteren. De woordvoerder van het CBG is het niet eens met de laatste reden. De arts schrijft juist veel op basis van procedures en protocollen voor. Ook de woordvoerder van de patiëntenorganisatie geeft enkele redenen voor het off-label voorschrijven van een geneesmiddel. Als eerste noemt Visser (NPCF) het “placeboachtige effect” wat in off-label gebruik zit, ten tweede het feit dat “de arts puur intuïtief voorschrijft” en als laatste kan de arts op theoretische aannames off-label gaan voorschrijven. Lekkerkerker (CBG) geeft aan dat ook veel op basis van een groepseffect off-label wordt voorgeschreven. “De bijwerkingen gelden meestal wel voor alle middelen uit één groep, maar de werkzaamheid moet per middel bekeken worden”. Hij geeft het voorbeeld aan van de statines waarvan de arts denkt dat ze allemaal de kans op een nieuw hartinfarct verlagen. Uit studies is echter gebleken dat maar een paar statines dit effect hebben.

4.5 Bewust of onbewust off-label voorschrijven?

Alle vertegenwoordigers (Nefarma, van Rosmalen, Inspectie en KNMG) waaraan de vraag is gesteld of de arts zich altijd bewust is als hij off-label een geneesmiddel voorschrijft, spreken het vermoeden uit dat de voorschrijver hiervan niet altijd bewust is. De woordvoerder van het CBG beaamt dit. De vertegenwoordiger van de KNMG zegt hierbij dit niet schadelijk te vinden een off-label voorschrift duidelijk door de wetenschappelijke literatuur onderbouwd is en in die zin ‘gebruikelijk’ geworden is. Volgens van Rosmalen en de woordvoerders van de Inspectie en Nefarma moet de arts zich meer bewust worden van het feit dat hij off-label voorschrijft.



4.6 Informatie en documentatie

Op de vraag of de arts de patiënt altijd moet informeren als hij off-label een geneesmiddel voorschrijft, antwoordden alle vertegenwoordigers dat dit expliciet aan de patiënt moet worden gemeld. Wieringa (CVZ) en de Bruijn (KNMG) zeggen dat bij geneesmiddelen waarvan de off-label indicatie maatschappelijk is geaccepteerd, dit niet expliciet aan de patiënt gemeld hoeft te worden naast de algemene informatie die de arts over het geneesmiddel geeft. De woordvoerder van de NPCF vindt dat de keuze voor een geneesmiddel altijd door de patiënt gemaakt moet worden, de zorgverleners moeten als een adviseur van de patiënt optreden. Twee vertegenwoordigers (KNMG en Inspectie) dragen het voorbeeld van een zwangere vrouw aan die een weeënremmer kreeg voorgeschreven waarin de bijsluiter vermeld staat dat zwangerschap een contra-indicatie is. Deze patiënt heeft dit aangekaart bij de tuchtraad. De tuchtraad zei dat het middel terecht is voorgeschreven, maar dat de voorschrijver de patiënt over de, in dit geval afwijkende indicatie en contra-indicatie, had moeten informeren.


Aan enkele vertegenwoordigers (KNMG, Nefarma en van Rosmalen) is vervolgens gevraagd of de voorschrijver in het dossier van de patiënt moet opschrijven als hij off-label een geneesmiddel voorschrijft. De vertegenwoordigers van de KNMG en Nefarma vinden dat dit wel moet gebeuren. De woordvoerder van de KNMG denkt dat met het opschrijven van de off-label indicatie er meer bewustwording bij de voorschrijver ontstaat. Van Rosmalen vindt het niet nodig om dit routinematig op te moeten schrijven. De enige reden waarom je het volgens van Rosmalen moet opschrijven is om “jezelf in te dekken”.
Eén van de andere problemen in verband met informatieverstrekking is volgens Wieringa ( CVZ) dat als een fabrikant een nieuw indicatiegebied aanvraagt en het wordt afgewezen het niet openbaar wordt gemaakt. “Daarmee onthoud je de praktijk belangrijke informatie. Dit is een belangrijk signaal, want eigenlijk zeg je dat je het niet moet toepassen in die indicatie”. De woordvoerders van de Inspectie zeggen dat het gewenst is dat er meer openheid van informatie is, voornamelijk bij negatief uitpakkende studies en afgewezen indicaties. Op die manier is er meer informatie over off-label indicaties voor de voorschrijver beschikbaar. Lekkerkerker (CBG) benadrukt dit ook. “Negatieve besluiten bij voorstellen voor bijvoorbeeld veranderingen van de IB tekst zouden naar buiten gebracht moeten worden”.
Op de vraag of de informatie van off-label indicaties van geneesmiddelen op een gestructureerde wijze aan de voorschrijvers moet worden aangeboden, antwoordde de woordvoerder van het NPCF dat de voorschrijvers en patiënten informatie en kennis nodig hebben, de informatie moeten kunnen krijgen en dat er een mogelijkheid moet zijn om geprotocolleerd af te kunnen wijken van de geregistreerde indicatie. “Ik denk wel dat het heel moeilijk is om standaarden te maken over de off-label indicatiegebieden van geneesmiddelen, omdat hier te weinig informatie over is”. De woordvoerder van de KNMG zegt dat de informatie van de off-label indicaties op farmaceutische stofnaam beschikbaar moet zijn. Dit kan elektronisch, maar dit kan ook in boekvorm geregeld worden. Uit gesprekken met vertegenwoordigers van de KNMP blijkt dat zij op dit moment bestuderen hoe ze een beter informatiesysteem kunnen opzetten rondom off-label indicaties in de vorm van een puntenwaarderingsysteem. De woordvoerders van de Inspectie geven aan dat als je meer gestructureerde wetenschappelijke informatie krijgt over off-label indicaties van geneesmiddelen, de drive voor fabrikanten om een off-label indicatie te registreren minder wordt; “Dat is dus een dilemma”.

4.7 Indicatie op recept

Lost de indicatie op recept de problemen van informatie en documentatie op? Van Loenhout (CVZ) vindt dat de indicatie op het recept wel duidelijkheid geeft, maar de arts zal zich in de vrijheid van zijn voorschrijfgedrag aangetast voelen. De woordvoerder van de KNMG vindt dit deels een terreindiscussie en deels een inhoudelijke discussie en is tegen om in alle gevallen de indicatie op het recept te schrijven. “De indicatie is een deel van het behandelproces en als je los ervan alleen de indicatie eruit haalt en op het recept zou vermelden, zal dat een heel andere betekenis kunnen krijgen, omdat de context niet bekend is. Een andere reden waarom we er niet voor zijn is dat je onnodig de privacy van de patiënt schendt. Echter, met een off-label indicatie die niet algemeen bekend is, is het evident dat je de indicatie wel op het recept vermeldt”.



4.8 Registratie

Een woordvoerder van het NPCF geeft aan dat er een aantal redenen zijn om een indicatie wel of niet te registreren. De fabrikant maakt deze beslissing op basis van onderzoektechnische en economische redenen. Naast de fabrikant zijn er ook verschillende beroepsgroepen die belang hebben om nieuwe indicaties te registreren. Volgens een vertegenwoordiger van Nefarma liggen de redenen voor het wel of niet registreren van een nieuwe indicatie onder andere op het gebied van onderzoektechnische mogelijkheden. Bij zeldzame indicaties kan je te maken hebben met te weinig patiënten om onderzoek te doen. Lekkerkerker (CBG) voegt hier aan toe dat de eisen voor bewijsvoering voor een registratie afhangt van het aantal patiënten dat beschikbaar is. Bij weesgeneesmiddelen is de bewijsvoering wel eens met minder dan 30 patiënten gedaan. Het farmacokinetiek onderzoek moet dan wel volledig worden uitgevoerd. Van der Graaff (Nefarma) zegt dat ook de positie ten opzichte van de concurrenten in overweging wordt genomen. Als laatste noemt hij dat als het maatschappelijk wenselijk is om een nieuwe indicatie te registreren, de fabrikant dat wel doet. Om fabrikanten te stimuleren om een nieuwe indicatie te registreren, geeft de woordvoerder van Nefarma een mogelijke oplossing. Als tijdens de beschermtijd blijkt dat het wenselijk is om een nieuwe indicatie te registreren, het een mogelijkheid is om de gehele beschermtijd met een jaar te verlengen. Dit lijkt een mogelijke oplossing te zijn, alleen is het verbonden aan een paar belangrijke beperkingen waarvan niet bekend is hoe ze geïnterpreteerd moeten worden. Lekkerkerker (CBG) is ook voor deze verlenging van de beschermtijd. “Zo stimuleer je de fabrikant om nieuwe indicaties te registreren. In Amerika wordt er ook een verlenging van een half jaar gegeven als kinderen worden meegenomen in het onderzoek. Dat is een goede zaak.” Ook geeft Lekkerkerker aan dat je een fabrikant kan stimuleren om nieuwe indicaties te registreren door de off-label indicaties niet te vergoeden. Zo zal de fabrikant deze indicaties eerder gaan registreren.


Van Loenhout (CVZ) geeft aan dat in Amerika subsidies aan fabrikanten worden gegeven voor het registreren van off-label indicatiegebieden. In Nederland is dat alleen mogelijk voor weesgeneesmiddelen. De overheid zou druk kunnen leggen op de fabrikanten om bepaalde off-label indicatiegebieden te laten registreren. Ook zou een oplossing kunnen zijn dat wanneer generieke middelen op de markt komen, de off-label indicatiegebieden geëvalueerd worden en zonodig in de IB tekst worden opgenomen. Lekkerkerker (CBG) geeft hierbij wel aan dat een generieke fabrikant geen geld heeft om dit onderzoek te verrichten. Het stimuleren om nieuwe indicaties te registreren moet dus volgens hem al eerder gebeuren, als het middel nog in zijn beschermtijd is.
Op de vraag of er een beleid moet komen dat fabrikanten verplicht off-label indicaties van geneesmiddelen te registreren, antwoordde een vertegenwoordiger van het KNMG dat zij wel een voorstander hiervan is. “De kosten en moeite moeten daar wel tegenover staan. Dit mag niet alleen op het bordje van de industrie komen. Aan de andere kant zou het prachtig zijn als die indicatie er wel komt ter verduidelijking voor iedereen.” Van Rosmalen en de woordvoerders van de Inspectie en Nefarma vinden het geen optie om de fabrikant te verplichten een indicatie te registreren. De woordvoerders van de Inspectie zeggen dat ”dit niet binnen het systeem past. Als je iets zou kunnen verplichten is dat de fabrikant onderzoek moet doen naar de indicatie, maar niet om het te registreren”. Van der Graaff (Nefarma) is van mening dat de overheid niet kan bepalen welke investeringen een bedrijf zal moeten doen. Echter, als de overheid kan aantonen dat er een wezenlijk gezondheidsbelang mee is gemoeid, zal het bedrijf deze indicatie registreren.

4.9 Vergoeding

Als geneesmiddelen off-label worden gebruikt, worden ze in principe in alle gevallen vergoed, mits zij geregistreerd zijn. De vertegenwoordiger van CVZ, Van Loenhout, geeft hierbij wel aan dat voor een verzekering de zorg doelmatig moet zijn. Collega Wieringa (CVZ) zegt dat er in het Farmaceutisch Kompas in bijlage II geneesmiddelen staan die aan bepaalde voorwaarden moeten voldoen om vergoed te worden. De woordvoerder van NPCF vraagt zich alleen wel af of geneesmiddelen die off-label worden gebruikt en waar geen enkele verklaring voor is, vergoed moeten worden. “Dit is echter wel een probleem van de voorschrijver en niet van de patiënt”.



4.10 Problemen

De woordvoerders van de Inspectie en van het NPCF zien off-label gebruik van geneesmiddelen in Nederland als een probleem. De Inspectie zegt dat “de overheid goed haar best doet om een goed middel op de markt te brengen door naar onderzoek te kijken voor een bepaalde indicatie, maar op het moment dat het middel de gezondheidszorg ingaat ze de verantwoordelijkheid over laat aan de professionele bekwaamheid van de beroepsbeoefenaren. Wanneer het middel off-label wordt gebruikt, kan de overheid de veiligheid niet meer waarborgen”. De vertegenwoordiger van het NPCF onderkent dat de problemen moeten worden opgelost, maar ziet het niet als een hoogste prioriteit op dit moment. De woordvoerder van de KNMG vermoedt dat het off-label gebruik in Nederland geen probleem is. “Het zou wel een probleem zijn als off-label wordt voorgeschreven zonder wetenschappelijke basis. Zover mij bekend is dat in Nederland niet aan de orde. De veiligheid is ook minder in het geding omdat reeds FASE I, II en III studies zijn doorlopen. De off-label indicatie op zich kan wel mogelijk een gevaar vormen”. De woordvoerders van CVZ(L) en het LAREB en van Rosmalen kunnen niet inschatten of off-label gebruik van geneesmiddelen in Nederland een probleem is. Zij hebben daarvoor behoefte aan meer kwantitatief onderzoek. De woordvoerder van het LAREB geeft aan dat als een bijwerking wordt gemeld wel naar de indicatie wordt gekeken, maar er wordt niet gekeken of deze indicatie wel geregistreerd is. Wieringa (CVZ) kan niet in zijn algemeenheid zeggen of off-label gebruik schade toebrengt aan de gezondheid. “Dit hangt van de situatie en het middel af”. De woordvoerder van Nefarma vindt off-label gebruik een fenomeen en niet zozeer een probleem. Het is niet een levensgroot probleem, maar in een aantal gevallen heeft het wel gevaarlijke kanten. De nadelen van bewust off-label gebruik zijn in veel gevallen niet verschrikkelijk groot. “All improper use is off-label but not all off-label use is improper”.


Bijwerkingen worden als het belangrijkste probleem genoemd van het off-label gebruik van geneesmiddelen. Van Loenhout (CVZ) zegt dat de problemen die ontstaan bij off-label gebruik van geneesmiddelen ten eerste de bijwerkingen zijn. “Ten tweede is het gebrek aan effect ook een probleem. Ten derde kunnen de interacties genoemd worden. Deze interacties zijn niet verwacht of er is niet bewust mee omgegaan. Een ander groot probleem met off-label gebruik is dat artsen vaak door niet wetenschappelijke informatie denken veilig te zijn met off-label gebruik, terwijl dit niet het geval is. Er zijn dan al wel FASE I en FASE II studies verricht bij de geregistreerde indicatie, maar dat zegt nog niks over de veiligheid van de off-label indicatie”. Ook Wieringa (CVZ) denkt dat één van de problemen die kunnen ontstaan met het off-label gebruik van geneesmiddelen is dat de werkzaamheid niet wordt bereikt. “Ik vind dat minstens zo schadelijk als ongewenste bijwerkingen, omdat je het off-label gebruik van zo’n middel primair doet om een betere werkzaamheid te krijgen”. De woordvoerders van de Inspectie geven aan dat “het grootste gevaar van off-label gebruik is, dat we het niet weten. Voor een off-label indicatie heb je niet dezelfde waarborg als voor een geregistreerde indicatie”. De vertegenwoordiger van Nefarma geeft aan dat er een gevaar bestaat wanneer twee middelen een interactie vertonen. Dit is minder duidelijk bij off-label gebruik dan bij gebruik voor geregistreerde indicaties.

4.11 Off-label gebruik: wanneer onwenselijk?

Er is aan de verschillende woordvoerders gevraagd of ze vinden dat off-label gebruik van geneesmiddelen ten allen tijden onwenselijk is of wanneer het wel kan. De woordvoeder van het NPCF maakt onderscheid tussen verschillende ziekten. Bij ziekten met een dodelijke afloop, bijvoorbeeld AIDS, waar geen redelijke behandeling mogelijk is, is het volstrekt legitiem deze patiënt te behandelen met geneesmiddelen die niet voor die indicatie zijn geregistreerd. Monster (LAREB) en Wieringa (CVZ) geven aan dat off-label gebruik van geneesmiddelen soms wel de optimale zorg is. Dit moet per geval bekeken worden. De woordvoerder van de KNMG en van Rosmalen zeggen dat artsen bijna nooit onverantwoord medicijnen voorschrijven. Die risicoafweging bij off-label gebruik kunnen ze goed maken. De woordvoerders van de Inspectie zeggen dat het off-label gebruik van geneesmiddelen tot een minimum moet worden beperkt. Bewezen off-label indicaties moet je de praktijk niet ontnemen, maar alles wat daar buiten valt zou je zoveel mogelijk moeten ontmoedigen. “Er zijn situaties waarbij je wel off-label moet gaan voorschrijven”.



4.12 Aanbevelingen

De woordvoerder van het NPCF geeft als aanbeveling dat alles wat de arts doet openbaar en transparant moet zijn, zeker als het om off-label gebruik van geneesmiddelen gaat. “Als de arts aan de patiënt moet gaan uitleggen waarom hij off-label voorschrijft, dan zal de arts bewuster gaan voorschrijven. Hoe bewuster de arts off-label gaat voorschrijven, hoe beter dit zal zijn”. Echter, dit moet gelden voor de hele zorg. De woordvoerder van CVZ(L) geeft als aanbeveling dat als een middel op de markt komt dit in een “controled release model” moet gebeuren. “Dit betekent dat artsen de indicatie op het recept moeten vermelden. Hierdoor wordt een beter inzicht verkregen in niet geregistreerde indicaties”. Ook vindt hij dat het off-label voorschrijven van geneesmiddelen bewuster plaats moet vinden. Ook zal dit gedocumenteerd moeten worden. Aan de andere kant zegt hij dat ”er academisch onderzoek moet worden verricht om de grootte van het probleem van off-label gebruik in kaart te brengen”. Andere vertegenwoordigers, bijvoorbeeld Visser (NPCF), geven ook aan dat er bij nieuwe middelen extra aandacht besteedt moet worden om het off-label gebruik van geneesmiddelen in te perken. De woordvoerder van CVZ(NW) zegt dat “vanuit het registratieperspectief je graag twee dingen zal willen. Als eerste moeten de registratieautoriteiten fabrikanten kunnen verplichten om off-label indicaties goed te onderzoeken. Een alternatief is dat een aantal deskundigen een dossier samenstelt om de literatuur over off-label indicaties te verzamelen, te beoordelen en te wegen”. De woordvoerders van de Inspectie stellen dat de arts zich meer bewust moet zijn van dat hij off-label voorschrijft en dat er duidelijkheid moet zijn in de balans van werkzaamheid en schadelijkheid. Er zou ook meer onderzoek naar moeten worden verricht. “Kortom, de veiligheid is de ondergrens, de arts moet zich bewust zijn, de informatie moet beschikbaar zijn en de WGBO is van kracht”. De woordvoerder van het LAREB geeft aan dat de voorlichting naar de patiënt beter moet zijn met off-label gebruik van geneesmiddelen. “Ik denk ook dat de samenwerking tussen de apothekers en de artsen beter kan door goede afspraken te maken omtrent dit off-label gebruik”. Van Rosmalen is van mening dat als je iets met off-label gebruik moet gaan doen, dit ten eerste bij de nieuwe middelen moet gebeuren. “Als naar het off-label gebruik van geneesmiddelen onderzoek gedaan moet worden, moet dit gedaan worden bij die groepen waarbij je de meeste problemen verwacht”.



4.13 Aandacht voor off-label gebruik

De woordvoerders van het NPCF, het LAREB, de KNMG en CVZ(NW) vinden dat aan het onderwerp van off-label gebruik meer aandacht besteed moet worden. “Via F(T)TO moet je proberen het off-label voorschrijven van geneesmiddelen doorzichtig te maken”. Ook vinden de woordvoerders van het CVZ(L) en Nefarma dat “F(T)TO’s ideale middelen zijn om de artsen en apothekers bewuster om te laten gaan met off-label gebruik. Daarin zal naar voren moeten komen welke middelen off-label worden gebruikt en waarom”. Van Rosmalen vindt echter dat het onderwerp off-label gebruik van geneesmiddelen niet in het F(T)TO te sprake hoeft te komen. Pas als er problemen worden gesignaleerd kan dit onderwerp tijdens een F(T)TO besproken worden. Er moet echter wel meer aandacht besteed worden aan de gehele farmacotherapie. “Het off-label voorschrijven van geneesmiddelen valt in het geheel van hoe je geneesmiddelen voorschrijft”.




5 Discussie

Over het begrip off-label gebruik van geneesmiddelen bestaat onder de geïnterviewden een eenduidige en geaccepteerde definitie. Deze definitie komt overeen met de definitie die er is gesteld aan het begin van het onderzoek, namelijk “het gebruik van het geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie”(1). Dit in tegenstelling tot de definitie van het begrip unlicensed gebruik van geneesmiddelen. In dit rapport wordt hiermee verstaan “het gebruik van een geneesmiddel in een andere farmaceutische vorm dan waarvoor registratie heeft plaatsgevonden”(1). Enkele vertegenwoordigers verstonden onder het unlicensed gebruik van geneesmiddelen, het gebruik van geneesmiddelen die geen registratie hebben. Als er publiekelijk over het begrip unlicensed gebruik van geneesmiddelen moet worden gepraat, moet men wel goed in ogenschouw nemen dat dit begrip niet bij iedereen dezelfde associatie oproept. Het is dan van belang duidelijk de gehanteerde definitie van unlicensed gebruik van geneesmiddelen aan te halen.


De meest genoemde doelgroep waarbij off-label gebruik van geneesmiddelen plaats vindt is kinderen. Bij deze doelgroep wordt al veel onderzoek naar verricht zowel in Nederland als in het buitenland (5; 9-18). Dit is waarschijnlijk de reden waarom deze doelgroep door de meeste geïnterviewden als voorbeeld wordt genoemd. Over andere doelgroepen is veel minder beschreven in de literatuur. De geïnterviewden geven aan dat bij ziekten waarvoor geen geneesmiddelen bestaan, of geen alternatief voor bestaat, het evident is dat het off-label gebruik van geneesmiddelen veel voorkomt.
De mate waarin geneesmiddelen off-label worden ingezet vinden de meeste geïnterviewden moeilijk in te schatten. De antwoorden variëren van 0 tot 100% van de nieuwe geneesmiddelen. Dit is ook weer afhankelijk van het soort geneesmiddel en voor welke ziekte het bedoeld is. Over de mate van off-label gebruik zijn namelijk geen cijfers bekend. Als er onderzoek is verricht naar de mate van off-label gebruik betreft dit specifieke doelgroepen, zoals kinderen (5; 9-18) en antipsychotica (20) waardoor het algemene beeld van de mate van off-label gebruik niet duidelijk is. Deze onderzoeken zijn bijna allemaal in het buitenland uitgevoerd, zodat het beeld over de Nederlandse situatie helemaal niet duidelijk is. Een aanbeveling zou daarom zijn om hiernaar meer kwantitatief, maar ook kwalitatief onderzoek te verrichten.
Een belangrijke reden waarom een arts off-label een geneesmiddel voorschrijft is dat hij soms geen andere mogelijkheid heeft. Door de diverse geïnterviewden wordt dit het ‘rug tegen de muur beleid’ genoemd. De voorschrijver is dan gedwongen om een patiënt te helpen als hij geen andere behandelingsmogelijkheden ziet. De geïnterviewden vinden dit dan ook volstrekt legitiem. Een ander punt dat wordt aangekaart is dat de arts zich in een aantal gevallen niet bewust is dat hij off-label een geneesmiddel voorschrijft. Dit heeft te maken met het feit dat artsen zich niet alleen informeren over geneesmiddelen middels IB teksten, maar zich ook laten leiden door wetenschappelijke literatuur, informatie van vakgenoten en eigen kennis en ervaring. Een nadeel hiervan is dat de arts op dat moment de balans schadelijkheid/wenselijkheid niet goed kan afwegen. Om meer bewustzijn en duidelijkheid naar de arts en naar de patiënt te brengen moet er daarom volgens de geïnterviewden meer gedocumenteerd worden, zowel in het patiëntendossier wanneer er off-label een geneesmiddel wordt voorgeschreven als in de wetenschappelijke literatuur. Ook zouden negatieve resultaten van een onderzoek over off-label indicaties en afwijzingen voor het registreren van een nieuwe indicatie bekend gemaakt moeten worden. Er is tevens behoefte aan een naslagwerk waarin ook de off-label indicaties van geneesmiddelen staan vermeld. Het initiatief van de KNMP om voor bepaalde off-label indicaties een soort puntenwaardering toe te kennen, zodat de arts bewuster en meer overwogen een beslissing kan maken als hij off-label een geneesmiddel gaat voorschrijven, sluit goed aan bij deze wens. Tevens moet de arts volgens de geïnterviewden, als hij off-label een geneesmiddel voorschrijft, dit altijd expliciet melden aan de patiënt. Op deze manier komt er meer bewustwording bij de arts dat hij off-label voorschrijft.
De afweging voor een fabrikant om een off-label indicatie te registreren vindt plaats op basis van economische en onderzoekstechnische redenen. De fabrikant kan volgens de geïnterviewden op dit moment niet gedwongen worden een indicatie te registreren. Wel kan de fabrikant aangespoord worden door de beroepsgroepen om onderzoek te doen naar off-label indicaties en om deze indicaties te registreren. Ook een stimulatie vanuit de overheid is gewenst door bijvoorbeeld een verlenging van de beschermtijd als nieuwe indicaties door de fabrikanten worden geregistreerd. Het registreren van nieuwe indicaties schept namelijk duidelijkheid voor alle betrokken partijen, te noemen de patiënt, de arts, de apotheker en de fabrikant.
De problemen die kunnen optreden bij het off-label gebruik van geneesmiddelen hangen samen met het feit dat bij off-label indicaties niet dezelfde waarborg zijn als bij geregistreerde indicaties. De problemen die worden genoemd door de geïnterviewden zijn de onverwachte bijwerkingen, de onverwachte interacties en het gebrek aan werkzaamheid. Maar of off-label gebruik van geneesmiddelen in Nederland een groot probleem vormt is niet duidelijk. Het probleem off-label gebruik is namelijk ook niet in de breedte te definiëren, omdat het afhangt van de omstandigheden. Tevens zijn over de mate van off-label gebruik geen cijfers bekend en zijn er weinig casus in de wetenschappelijke literatuur vermeld waarin problemen worden beschreven van off-label gebruik van geneesmiddelen. Het lijkt dus wenselijk om meer onderzoek te verrichten naar de mate van off-label gebruik in Nederland. Dit is ook aangegeven door verschillende respondenten. Het onderwerp heeft vooral de aandacht van de overheidsgerelateerde instituten als de Inspectie en het CVZ. De artsenorganisaties zien het off-label gebruik van geneesmiddelen niet als een probleem, omdat volgens hen artsen bijna nooit onverantwoord geneesmiddelen voorschrijven.


6 Conclusies en aanbevelingen

Off-label gebruik van geneesmiddelen is een zeer breed thema en wordt op verschillende manieren geïnterpreteerd. Daarom alleen al is het niet een onderwerp waarbij de woorden “goed of fout” in de mond genomen kunnen worden. Ook wordt er vanuit verschillende belangen van de diverse organisaties naar het fenomeen off-label gebruik van geneesmiddelen gekeken.


De conclusies van het onderzoek zijn de antwoorden op de in de inleiding genoemde onderzoeksvragen. Deze luiden:


  1. In welke mate komt off-label gebruik van geneesmiddelen voor in Nederland?

In de wetenschappelijke literatuur staat weinig vermeld over de mate waarin off-label gebruik van geneesmiddelen voorkomt. De meeste studies beperken zich tot kinderen en daarbij is ongeveer een derde van alle recepten die worden voorgeschreven off-label(5; 9-18). Tevens zijn er studies gedaan bij specifieke groepen patiënten, zoals AIDS patiënten, zwangeren en psychiatrische patiënten(19-21). Echter, er is nog geen algemeen beeld van de mate van off-label gebruik bij volwassenen. Ook zijn de studies die Nederland betreffen erg schaars. Over de mate waarin geneesmiddelen off-label worden ingezet bestaat bij de vertegenwoordigers van de diverse organisaties geen eenduidig antwoord. De antwoorden variëren van 0 tot 100% van de nieuwe geneesmiddelen. Dit is erg afhankelijk van het soort geneesmiddel en voor welke ziekte het bedoeld is.


  1. Vormt off-label gebruik van geneesmiddelen een probleem in Nederland?

Als er naar de wetenschappelijke literatuur wordt gekeken, is er een studie van Turner et al (5) waarin staat beschreven dat er waarschijnlijk een hoger risico op bijwerkingen is als geneesmiddelen off-label of unlicensed worden gebruikt. Verder zijn er uitsluitend casus beschreven in de wetenschappelijke literatuur waarin staat dat er een bijwerking of probleem is opgetreden bij het off-label gebruik van geneesmiddelen. Deze zijn echter ook schaars, maar wel illustratief.(6) De vertegenwoordigers van de organisaties schatten het probleem zeer verschillend in, van serieus tot niet-aanwezig.


  1. Welke aanbevelingen zijn er om het eventuele probleem van off-label gebruik van geneesmiddelen in Nederland in te perken?

Omdat elke organisatie een ander perspectief heeft, zijn de aanbevelingen van de diverse organisaties ook verschillend. De meest genoemde aanbevelingen worden hier op een rij gezet:


  • Off-label gebruik in Nederland moet transparant worden. Naar de mate van off-label gebruik in Nederland moet daarom meer onderzoek verricht worden. Er is wel onderzoek verricht onder kinderen, maar er zou meer onderzoek moeten worden opgezet voor volwassenen. Ook zou er meer informatie beschikbaar moeten komen voor voorschrijvers en apothekers waarin off-label indicaties van geneesmiddelen op een rijtje worden gezet en beoordeeld. De KNMP is bezig om een opzet te maken voor een naslagwerk door aan bepaalde off-label indicaties van geneesmiddelen een puntenwaardering toe te kennen.




  • Als er nieuwe middelen op de markt komen moet er meer begeleiding plaatsvinden. De inzet van deze middelen moet goed worden gedocumenteerd en er moet onderzoek verricht worden naar de indicaties waarvoor het middel wordt ingezet. Zo kunnen off-label indicaties eerder worden gesignaleerd en kan onderzoek hiernaar worden gestimuleerd.




  • De fabrikant moet worden gestimuleerd om onderzoek te verrichten naar nieuwe indicaties van geneesmiddelen en deze te registreren. Eén van de manieren waarop dit kan gebeuren is door middel van een verlenging van de beschermtijd van het middel als er een nieuwe indicatie wordt geregistreerd.




  • De voorschrijver moet bewuster met het off-label voorschrijven van geneesmiddelen omgaan. Dit kan worden bewerkstelligd door aan de ene kant de arts te stimuleren de patiënt en apotheker te informeren als hij off-label een geneesmiddel voorschrijft en dit vervolgens ook te laten documenteren. Aan de andere kant moet er meer aandacht in F(T)TO’s worden gegeven aan het onderwerp off-label gebruik van geneesmiddelen. Het is niet zinvol het onderwerp in algemene zin op de agenda te plaatsen, maar altijd in context van een ziektebeeld of geneesmiddelengroep te bespreken. Passend daarbij is het off-label gebruik van geneesmiddelen aan de hand van casus die in de praktijk voorkomen te bespreken.



7 Literatuurlijst


1. Hekster, Y. A., Lisman, J. A., Heijmenberg, G. M., Koopmans, P. P., and Loenhout, J. W. A. Het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie. Geneesmiddelenbulletin 34[12], 139-147. 2000.


2. Gebhardt, D. O. E. Fabrikant en off-label-gebruik. Pharmaceutisch Weekblad 136[28], 1002. 31-7-2001.
3. Kamervragen over oneigenlijk gebruik van geneesmiddelen. Pharmaceutisch Weekblad 131[44], 1264-1265. 1996.
4. Gebhardt, D. O. E. Oneigenlijk gebruik van geneesmiddelen opnieuw bezien. Pharmaceutisch Weekblad 131[30], 856-857. 21-6-1996.
5. Turner, S., Nunn, A. J., Fielding, K., and Choonara, I. Adverse drug reactions to unlicensed and off-label drugs on paediatric wards: a prospective study. Acta Paediatrica [88], 965-968. 1999.
6. Torres, A. The Use of Food and Drug Administration- Approved Medications for Unlabeled (Off-Label) Uses. Archives of dermatology 130, 32-36. 1994.
7. Gebhardt, D. O. E. Oneigenlijk gebruik van geneesmiddelen. Pharmaceutisch Weekblad 134[14], 478-479. 9-4-1999.
8. Pavis, H. and Wilcock, A. Prescribing of drugs for use outside their licence in palliative care: survey of specialists in the United Kingdom. Britisch Medical Journal 323, 484-485. 1-9-2001.
9. Chalumeau, M., Treluyer, J. M., Salanave, B., Assathiany, R., Cheron, G., Crocheton, N., Rougeron, C., Mares, M., and Pons, G. Off-label and unlicensed drug use among French office based paediatricians. Archives of disease in childhood [83], 502-505. 2000.
10. Conroy, S., McIntyre, J., and Choonara, I. Unlicensed and off-label drug use in neonates. Archives of disease in childhood, Fetal Neonatal adition [80], F142-F145. 1999.
11. Conroy, S., Choonara, I., Impicciatore, P., Mohn, A., Arnell, H., Rane, A., Knoeppel, C., Seyberth, H., Pandolfini, C., Raffaelli, M. P., Rocchi, F., Bonati, M., 't Jong, G., de Hoog, M., and van den Anker, J. Survey of unlicensed and off-label drug use in paediatric wards in European countries. British Medical Journal 320, 79-82. 8-1-2000.
12. Conroy, S. and Peden, V. Unlicensed and off-label analgesic use in paediatric pain management. Paediatric Anaesthesia [11], 431-436. 2001.
13. McIntyre, J., Conroy, S., Avery, A., Corns, H., and Choonara, I. Unlicensed and off-label prescribing of drugs in general practice. Archives of disease in childhood [83], 498-501. 2000.
14. Turner, S., Gill, A., Nunn, T., Hewitt, B., and Choonara, I. Use of "off-label and unlicensed drugs in paediatric intensive care unit. The Lancet 347, 549-550. 24-2-1996.
15. Turner, S., Longworth, A., Nunn, A. J., and Choonara, I. Unlicensed and off-label drug use in paediatric wards: prospective study. Britsh Medical Journal 316, 343-345. 31-1-1998.
16. 't Jong, G. W., Vulto, A. G., de Hoog, M., Schimmel, K. J. M., Tibboel, D., and van den Anker, J. N. Unapproved and Off-Label Use of Drugs in a Children's Hospital. The New England journal of medicine 343[15], 1125. 12-11-2000.
17. 't Jong, G. W., Vulto, A. G., de Hoog, M., Schimmel, K. J. M., Tibboel, D., and van den Anker, J. N. A Survey of the Use of Off-Label and Unlicensed Drugs in a Dutch Children's Hospital. Pediatrics 108[5], 1089-1093. 2001.
18. Schirm, E., Tobi, H., and de Jong-van den Berg, L. T. W. Unlicensed and off-label drug use by children outside the hospital. accepted for publication, 2001.
19. Brosgart, C. L., Mitchell, T., Charlebois, E., Coleman, R., Mehalko, S., Young, J., and Abrams, D. I. Off-Label Drug Use in Human Immunodefiency Virus Disease. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 12[1], 56-62. 1996.
20. Weiss, E., Hummer, M., Koller, D., Ulmer, H., and Wolfgang, W. Off-Label Use of Antipsychotic Drugs. Journal of Clinical Psychopharmacology 20[6], 695-698. 2000.
21. Rayburn, W. F. and Farmer, K. C. Off-Label Prescribing During Pregnancy. Obstetrics and Gynecology of North America 24[3], 471-479. 1997.
22. Jabaaij, L., Stokx, L. J., and de Bakker, D. H. Artrosemiddel in de lift. Medisch Contact 56[42]. 19-11-2001.
23. Stichting Farmaceutische Kengetallen. Farmacie in cijfers:Uitgaven stijgen met 10%. Pharmaceutisch Weekblad 136[33], 1207. 2001.
24. Weening, E. Farmacie in cijfers. Pharmaceutisch Weekblad 136[34], 1261. 16-8-2001.
25. Teitelman, E. Off-Label Uses of Modafinil. American Journal of Psychiatry 158[8], 1341. 2001.
26. Gebhardt, D. O. E. Mitomycine in de oogheelkunde oneigenlijk gebruikt. Pharmaceutisch Weekblad 132[46], 1784-1785. 9-11-1997.
27. Gebhardt, D. O. E. Over oneigenlijk gebruik van geneesmiddelen. Pharmaceutisch Weekblad 131[12], 358. 27-2-1996.
28. de Blaey, C. J., Beijer, H. J. M., and Beiderbeck, A. B. Farmaceutische Patientenzorg: de apotheker als behandelaar. voorlopige resultaten verapamil studie. 2002.
29. Rijcken, Claudia A.W; Boelema, G. Jan; Slooff, Cees. J.; Beuger Paul, J.; Tanja, Teun A. and De Jong-van den Berg, Lolkje, T.W. Off-label use of antipsychotics; the sex differences. Submitted.


 zie voor de details van de casus ook p. 4 literatuuroverzicht (7).


1   2   3   4

  • 4.2 Doelgroepen
  • 4.4 Redenen
  • 5 Discussie
  • 6 Conclusies en aanbevelingen
  • 7 Literatuurlijst

  • Dovnload 99.78 Kb.