Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


3. Anorexia en boulimia nervosa

Dovnload 115.76 Kb.

3. Anorexia en boulimia nervosa



Pagina1/2
Datum12.09.2018
Grootte115.76 Kb.

Dovnload 115.76 Kb.
  1   2



3. Anorexia en boulimia nervosa
E.F. van Furth, H.W. Hoek, Prof.dr A.L.M. Lagro-Janssen, A.A.M. Tenwolde

Het medisch jaar (2000), p. 88-109

Inhoud

  • § 1. De psychotherapeutische invalshoek

  • § 2. De psychiatrische invalshoek

  • § 3. De invalshoek van de huisarts

  • literatuur

Inleiding van de redactie

Jonge mensen met eetstoornissen die niet zelden verontrustende vormen kunnen aannemen, kunnen voor de behandelende arts een crux medicorum vormen. In het merendeel van de gevallen betreft het meisjes; eetstoornissen treft men slechts bij uitzondering bij jongens aan. Anorexie en boulimie zijn niet zeldzaam, naar schatting krijgt een huisarts gemiddeld eens in de twee jaar een nieuwe patiënt met deze stoornis er bij. In Nederland lijden meer dan 30.000 vrouwen tussen 15 en 29 jaar aan een eetstoornis. Deze begint vaak in het begin van de puberteit, wanneer de preoccupatie met en de ontevredenheid over het uiterlijk een grote rol spelen. Voor alle duidelijkheid: het verschijnsel van vetzucht (dat vooral in de Verenigde Staten opvalt maar ook in Nederland in omvang toeneemt) wordt hier buiten beschouwing gelaten.

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde werd in het nummer van 15 augustus 1998 (142 jrg. nr 33) ruimschoots aandacht aan anorexia nervosa en boulimia nervosa besteed. In een caput selectum bespreken H.W. Hoek en E.F. van Furth, respectievelijk psychiater en psycholoog/psychotherapeut, de diagnostiek en de behandeling van deze aandoeningen. Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door een ernstig gewichtsverlies en de angst om desondanks in gewicht aan te komen; daarnaast is er sprake van een gestoorde lichaamsbeleving bij vrouwen door amenorroe. Bij boulimia gaat het om recidiverende vreetbuien met compensatiegedrag, zoals braken en/of laxeren.Volgens de dsm-iv-criteria dienen zowel de vreetbuien als het compensatiegedrag ten minste twee maal per week gedurende drie maanden voor te komen. Ook bij boulimia nervosa is er sprake van een gestoorde lichaamsbeleving. Patiënten met anorexia nervosa hebben per definitie een ondergewicht; lijders aan boulimia vertonen vaak een sterk schommelend gewicht.

Naast beide aandoeningen worden in de dsm-iveetstoornissen niet anders omschreven’ onderscheiden, onder andere een subgroep met een ‘vreetbuienstoornis’, sterk gelijkend op boulimia, maar zonder het schadelijke compensatiegedrag.

Er bestaan verschillende verklaringsmodellen voor eetstoornissen. Een genetische predispositie lijkt een rol te spelen. Er wordt veel onderzoek gedaan naar onderliggende neurochemische factoren. De zogenaamde serotoninehypothese veronderstelt dat bij boulimia sprake is van een tekort aan serotonine en bij anorexia nervosa van een overmaat hieraan of een toegenomen gevoeligheid hiervoor.

In een ontwikkelingspsychologisch verklaringsmodel wordt verondersteld dat de eisen die de puberteit stelt van belang kunnen zijn; dit kan verklaren waarom met name anorexia nervosa vaak ontstaat aan het begin hiervan. Hoewel een aantal psychische kenmerken, zoals faalangst, bij veel patiënten met een eetstoornis voorkomt, zijn geen algemene oorzakelijke factoren bekend. Sociaal-culturele theorieën benadrukken het belang van het slankheidsideaal in de westerse landen. Dit speelt mogelijk geen cruciale etiologische, maar wel een bestendigende rol.

De behandeling van anorexia nervosa en boulimia nervosa dient gebaseerd te zijn op een goede psychiatrische en somatische diagnostiek. Het is van belang eventuele somatische oorzaken uit te sluiten. Het moeilijkste deel van de behandeling is de motivering van de patiënt om een behandeling te ondergaan, vanwege het gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht. Anorexiapatiënten ontkennen dat er iets met hen aan de hand is, zelfs bij een toestand van uitmergeling. Boulimiapatiënten schamen zich vaak voor hun eetgedrag en pogen dit zoveel mogelijk te verbergen.

Klinische psychotherapie blijkt sneller resultaten te boeken dan diverse vormen van ambulante psychotherapie. Na een klinische behandeling blijkt gezinstherapie effectiever te zijn dan individuele therapie voor patiënten jonger dan 18 jaar met een korte ziekteduur. Bij boulimia is cognitieve gedragstherapie het meest effectief. Zelfhulpgroepen winnen aan betekenis voor de behandeling van boulimia. Ongeveer 20 % van de patiënten heeft baat bij deze vorm van behandeling.

Ten slotte: follow-up onderzoek leerde dat bij ongeveer 70 % van de anorexiapatiënten verbetering was opgetreden en bij 40% genezing, vooral onder de jongere patiënten. 30% bleef chronisch ziek. De mortaliteit van anorexia nervosa wordt geschat op 0,56% per jaar. In een follow-up onderzoek van 92 patiënten bleken na gemiddeld 33 jaar 12 patiënten (13%) te zijn overleden aan de directe gevolgen van de eetstoornis en 5 (5%) als gevolg van suïcide.

In hetzelfde nummer van het NTvG werden ook twee capita selecta opgenomen van de hand van C.A. van Rijn, internist, over de somatische gevolgen van ondervoeding en de somatische gevolgen van purgeren.

Naar aanleiding van deze artikelen heeft de redactie een aantal vragen aan deskundigen voorgelegd.

1Als eenmaal een lijder aan anorexia nervosa of boulimia nervosa onder behandeling komt, zal conform ons gezondheidszorgsysteem het eerste contact met de huisarts plaatsvinden. Kunnen er algemene adviezen worden gegeven over de aspecten waaraan de huisarts in het bijzonder aandacht moet schenken?

2Algemeen wordt gesteld dat naast zorg voor de lichamelijke toestand ook enigerlei vorm van psychotherapie nodig is. Het is daarom te verwachten dat behalve de huisarts ook een psychotherapeut moet worden ingeschakeld. Eerder werd vermeld dat diverse vormen van psychotherapie worden toegepast. Op welke manier kan de huisarts, in overleg met de patiënt en eventueel met de ouders, bepalen welke keuze van psychotherapie, en dus van psychotherapeut, het meest aangewezen is? Of, om het anders te formuleren: zijn er bepaalde vormen van psychotherapie die de voorkeur verdienen?

3Op welke wijze kunnen huisarts en psychotherapeut hun behandelingen goed op elkaar afstemmen?

4Zijn er duidelijke indicaties te formuleren voor een klinische behandeling en dus voor een verwijzing naar een internist?

5Er bestaan in Nederland gespecialiseerde centra voor de behandeling van eetstoornissen. Voor deze centra bestaan betrekkelijk lange wachtlijsten. Mede daarom is het van belang van deze centra een prudent gebruik te maken. Wat zijn specifieke indicaties om een patiënt met eetstoornissen naar een gespecialiseerd centrum te verwijzen? En welke centra zijn dit?

§ 1. De psychotherapeutische invalshoek



e.f. van furth, psychiater, en h.w. hoek, psycholoog/psychotherapeut

1. Kunnen er algemene adviezen worden gegeven over de aspecten waaraan de huisarts in het bijzonder aandacht moet schenken?

Vroegtijdige herkenning van anorexia nervosa of boulimia nervosa is belangrijk omdat hierdoor de kans op een adequate behandeling groter wordt. Mogelijk wordt hierdoor de prognose in gunstige zin beïnvloed. Factoren die deze vroege herkenning in de weg staan zijn de ziekte-ontkenning bij de patiënt met anorexia nervosa en de schaamte over de symptomatologie bij de boulimia-nervosapatiënt. Vaak is een ouder of partner de eerste die de huisarts hierover benadert. Wanneer een patiënt met een eetstoornis bij de huisarts komt presenteert zij vaak allerlei lichamelijke of psychische klachten die niet direct wijzen in de richting van anorexia nervosa of boulimia nervosa. Klachten van moeheid, buikpijn, hartkloppingen, hoofdpijn, haaruitval, concentratieproblemen, slaapproblemen, angst of depressieve klachten worden vaak door de patiënt niet in verband gebracht met het lijnen, de ondervoeding, het braken of de vreetbuien. Wanneer er sprake is van een ondergewicht (bmi < 17) en de menstruatie uitblijft, is er mogelijk sprake van anorexia nervosa. Meldt de patiënt gewichtsschommelingen (+ of – 5 kg.) en is de menstruatie onregelmatig dan is er mogelijk sprake van boulimia nervosa.

Allereerst is het van belang de lichaamslengte en het lichaamsgewicht te bepalen. Deze kunnen worden vergeleken met de gangbare tabellen naar leeftijd en geslacht. Een nauwkeurige anamnese van het eetgedrag moet inzicht geven in de voor eetstoornispatiënten kenmerkende gedragingen. Het beperken van de hoeveelheid gegeten voedsel, het overslaan van maaltijden of het vermijden van, meestal calorierijk, voedsel, intensieve lichaamsbeweging, zelf opgewekt braken of laxantiamisbruik behoren nagevraagd te worden. Problematisch is dat deze gedragskenmerken zeker door adolescenten vaak ontkend of gebagatelliseerd worden. Te allen tijde dient een mogelijke lichamelijke oorzaak voor de klachten te worden uitgesloten.

Het in kaart brengen van de psychologische aspecten van de eetstoornis, zoals de angst om aan te komen en de onvrede met het uiterlijk en gewicht, vereist veelal een vertrouwensband tussen arts en patiënt. Sommige patiënten ontkennen de angst om aan te komen, ondanks een duidelijk ondergewicht. Het vragen naar mogelijke redenen voor het uitblijven van gewichtsherstel doorbreekt soms deze ontkenning. Bij hardnekkige ontkenning melden patiënten soms slikproblemen.

Het vertekend lichaamsbeeld, zich dik voelen ook bij een sterk uitgemergelde toestand, wordt door lang niet alle patiënten beschreven. Wel is de onvrede met het als dik beleefde lichaam vaak zo groot dat patiënten sociale interacties vermijden. Het belang van het uiterlijk en de consequenties die daaraan gehecht worden dienen te worden afgezet tegen de heersende normen binnen de subcultuur waarvan patiënt deel uitmaakt. Een minderheid van de anorexia-nervosapatiënten vindt hun uitgemergelde lichaam lelijk of exhibitioneert de magerte.

De diagnostiek zal vaak niet in één consult kunnen worden voltooid. Om het gewichtsverloop te volgen, een vertrouwensband op te bouwen en de somatische en psychiatrische diagnostiek te kunnen voltooien is het raadzaam een of meerdere vervolgafspraken te maken.



2. Op welke manier kan de huisarts, in overleg met de patiënt en eventueel met de ouders, bepalen welke keuze van psychotherapie, en dus van psychotherapeut, het meest aangewezen is? Of, om het anders te formuleren: zijn er bepaalde vormen van psychotherapie die de voorkeur verdienen?

Vaak zal een patiënt met een eetstoornis niet of nauwelijks geneigd zijn veranderingen in haar gedragspatroon aan te brengen. Het motiveren van de patiënt voor verandering is een van de belangrijkste maar ook een van de moeilijkste, taken. Het geven van nuchtere voorlichting die aansluit bij het kennis- en ontwikkelingsniveau van de patiënt en haar ouders en het in kaart brengen van de voor- en nadelen van verandering, zijn de eerste stappen in dit motiveringsproces. Hierbij kunnen de huisarts en de ouders een belangrijke rol spelen. Het welslagen van de verwijzing naar een in eetstoornissen gespecialiseerde psychotherapeut is hier mede van afhankelijk.

Ouderwetse vormen van gedragstherapie waarbij een strak straf-en-beloningssysteem werd gehanteerd zijn niet meer van deze tijd en dienen verlaten te worden. Uit wetenschappelijk onderzoek is bekend dat patiënten met boulimia nervosa in ongeveer de helft van de gevallen baat hebben bij zogenaamde ambulante cognitieve gedragstherapie. De behandeling van anorexia nervosa is veel minder evidence based. Wel zijn er aanwijzingen uit onderzoek dat gezinstherapie of gezinscounseling (de ouders worden apart van de patiënt gezien) een goede behandelvorm is bij jonge patiënten met een korte ziekteduur. Overeenkomsten in de psychotherapeutische behandeling van eetstoornissen is dat er naast concrete aandacht voor het gewicht, het verstoorde eetpatroon en het eventueel aanwezige compensatiegedrag, aandacht moet zijn voor de gevolgen van de eetstoornis binnen het gezin of de partnerrelatie en de eventueel achterliggende individuele problemen.

3. Op welke wijze kunnen huisarts en psychotherapeut hun behandelingen goed op elkaar afstemmen?

Een goede communicatie met duidelijke afspraken over taken en verantwoordelijkheden moet de samenwerking tussen huisarts en psychotherapeut bij de behandeling van een patiënt met eetstoornissen bevorderen. Het is belangrijk om bij aanvang van de behandeling duidelijke afspraken te maken over het te volgen traject van gewichtsherstel, het stoppen van braken en laxeren en het opbouwen van een normaal eetpatroon. Ook de consequenties van het niet bereiken van de gestelde doelen dienen op voorhand besproken te worden. Bij extreem vermagerde patiënten is het van belang afspraken te maken over een goede somatische controle en criteria vast te stellen waarbij zij verwezen zullen worden voor een somatische opname. Regelmatig overleg tussen patiënt, ouders, huisarts en psychotherapeut bevordert de effectiviteit van de behandeling.



4. Zijn er duidelijke indicaties te formuleren voor een klinische behandeling en dus voor een verwijzing naar een internist?

Verwijzing voor een somatische opname door een huisarts of vanuit de ggz basiszorg is geïndiceerd bij acuut lichamelijk gevaar. Indicaties hiervoor zijn een zeer snel dalend gewicht, een forse toename van de frequentie van braken of laxeren, extreme spierzwakte of cachexie en ernstige afwijkingen bij laboratoriumonderzoek.



Een gespecialiseerde klinisch-psychiatrische behandeling of een intensieve psychiatrische dagbehandeling is geïndiceerd nadat een specifiek op de eetstoornis gerichte ambulante behandeling onvoldoende baat heeft opgeleverd. Daarnaast kan ook de ernst van de eetstoornis en de eventueel daarbij aanwezige somatische en psychiatrische comorbiditeit aanleiding zijn tot een klinisch-psychiatrische behandeling.

5. Wat zijn specifieke indicaties om een patiënt met eetstoornissen naar een gespecialiseerd centrum te verwijzen? En welke centra zijn dit?

Patiënten zijn gebaat bij deskundige en ervaren behandelaars. Eetstoornissen zijn echter zeldzame ziekten. De deskundigheid in het behandelen van patiënten met een eetstoornis is gebundeld in de negen gespecialiseerde centra, waar men terecht kan voor consultatie, bijscholing en behandeling van ernstige patiënten. Het verspreiden van kennis en ervaring via bijscholing van de huisarts en de hulpverleners in de ggz basiszorg is een van de taken van de gespecialiseerde centra.

In november 1998 hebben de in de sen (Stichting Eetstoornissen Nederland i.o.) verenigde gespecialiseerde instellingen een advies uitgebracht aan de minister van vws inzake de spreiding van de zorg voor patiënten met een eetstoornis, en aanbevelingen geformuleerd met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Dit eindrapport is verkrijgbaar bij het secretariaat van de sen (p/a Robert-Fleury Stichting, postbus 422, 2260 AK Leidschendam). Op dit moment verenigt de sen negen gespecialiseerde instellingen, waarvan twee landelijk werkende jeugdpsychiatrische instellingen.

§ 2. De psychiatrische invalshoek



a.a.m. tenwolde, psychiater

1. Kunnen er algemene adviezen worden gegeven over de aspecten waaraan de huisarts in het bijzonder aandacht moet schenken?

Atypische ziektebeelden

De incidentie- en prevalentiecijfers die genoemd worden voor anorexia en boulimia nervosa betreffen in het algemeen de volledige ziektebeelden. Het aantal jonge vrouwen tussen 15 en 30 jaar dat een mildere of een subklinische vorm heeft, bedraagt een veelvoud van de genoemde getallen en wordt geschat op ongeveer 10%. In de praktijk zal men deze dus veel vaker tegenkomen. Dit is echter nog moeilijker te herkennen dan een uitgesproken eetstoornis. Toch kan juist voor deze groep een vroege herkenning door de huisarts van groot belang zijn omdat hierbij het ongezonde gedragspatroon waarschijnlijk meer te beïnvloeden is. De typische bizarre ideeën rond eten, uiterlijk en gewicht liggen mogelijk nog niet zo onwrikbaar vast. Het geven van goede informatie en adviezen kan dan nog preventief zijn. Deze mildere vormen gaan vaak over in de meer ernstige vormen. Ook bij de subklinische eetstoornissen bestaan er overigens aanzienlijke gezondheidsrisico's.



Ambivalente hulpvraag

Het merendeel van de patiënten komt in eerste instantie met lichamelijke klachten. Soms hoopt men hierbij dat de huisarts doorvraagt en de eetstoornis ontdekt. Andere keren is het voor zowel de patiënt als de arts niet duidelijk dat de primaire oorzaak van deze klachten ligt bij een eetstoornis. Bij beide vormen van eetstoornis is een eventuele hulpvraag voor de eetstoornis zelf altijd ambivalent. Men wil wel af van de obsessie, het dwangmatige gedrag en van de sociale, psychische en lichamelijke gevolgen van de eetstoornis, maar men wil zeker niet aankomen maar in feite meestal nog wat afvallen. Ook is men vaak gehecht aan bepaalde rituelen rondom het eten of aan de vreetbuien, het braken, het laxeren, het gebruiken van diuretica en het dwangmatig bewegen en sporten. Verder levert de eetstoornis ook ziektewinst op: zij is een soort invulling of opvulling van het bestaan en bij anorexia nervosa ontleent de patiënt ook haar gevoel van eigenwaarde voor een groot gedeelte aan het ondergewicht, het kunnen vasten en het daardoor intrigerend, speciaal en bijzonder zijn.



Klachten die op een eetstoornis kunnen wijzen

De volgende klachten bij jonge vrouwen zouden kunnen wijzen op een eetstoornis: slapeloosheid, moeheid, concentratiestoornissen, duizeligheid, flauwvallen, amenorroe, dysmenorroe, oligomenorroe, voedselintolerantie, maagpijn, buikpijn, obstipatie, diarree, winderigheid, een opgeblazen gevoel, veel boeren, haaruitval, spierpijn, spierzwakte, kramp, pijn bij liggen of zitten, kouwelijkheid.



Inspectie

Bij inspectie kan het volgende opvallen: acrocyanosis, lanugobeharing van rug, armen of gelaat, een droge huid, broze nagels en dof, dun, bros haar, dat gemakkelijk uitvalt. Een anemische of vaalgele huidskleur ten gevolge van hypercarotenemie wordt vaak gezien. Pijnloos verdikte halsspeekselklieren zijn het gevolg van veelvuldig braken. Vooral de combinatie van een tamelijk mager lichaam en een door de opgezwollen speekselklieren schijnbaar niet vermagerde hals of hoofd kan opvallen. Ook een wat pafferig gelaat, eventuele gesprongen adertjes en petechiae rond de orbita of op de sclerae, kunnen evenals periorale huidbeschadigingen en irritatieplekken wijzen op zelf-opgewekt braken. Soms zijn er wondjes, littekens of eeltvorming op de rug van de hand te zien als gevolg van de braakreflex bij het manueel opwekken van het braken. Ook heesheid en keelpijn kunnen wijzen op braken.



Lichamelijk onderzoek

Kenmerkend voor anorexia nervosa zijn: een lage lichaamstemperatuur, een trage pols en een lage bloeddruk. Dit hangt samen met het ondergewicht en een verlaagde basale stofwisseling. Dit sluit, in combinatie met een droge huid, differentieeldiagnostisch al een aantal stoornissen uit. Bij boulimia zijn, als er geen sprake van ondergewicht is, de temperatuur, de pols en de bloeddruk meestal normaal.



Klinische chemie

Een eenvoudig bloedonderzoek is meestal voldoende om somatische oorzaken voor het eventuele ondergewicht uit te sluiten. zo'n bloedonderzoek is altijd geïndiceerd als men constateert of vermoedt dat er sprake is van een eetstoornis. Dit omdat er, ook als er uiterlijk weinig opvallends te zien is, sprake kan zijn van levensbedreigende elektrolytstoornissen. In het algemeen volstaat een bloedbeeld en een bepaling van de bse, Hb, Ht, Na, K, Mg, Cl, LD, ureum en de cPCO2. Bij beide eetstoornissen komt bloedarmoede van diverse origine vaak voor. Ook de leverfunctie en de nierfunctie zijn regelmatig licht verstoord. De bse is in het algemeen normaal. Bij anorexia nervosa bestaat vaak trombocytopenie en leukopenie. Bij anorexia nervosa is er altijd sprake van een ‘euthyroid sick syndrome’, dat wil zeggen een (laag) normale tsh-waarde, normaal T4, hoog rT3 en een laag T3. Ook bij boulimia nervosa met ondergewicht kunnen deze waarden gezien worden. Een verstoring van de elektrolytwaarden wijst meestal op braken of laxeren. Hierbij is vooral K vaak verstoord, al dan niet in combinatie met Cl en Mg. Een laag Cl, een laag Mg en een metabole alkalose versterken de hypokaliëmie en bemoeilijken het herstel bij substitutie. Een metabole alkalose is kenmerkend maar niet bewijzend voor braken. Een metabole acidose komt bij het misbruik van laxantia niet altijd voor, maar als het voorkomt is het wel bijna bewijzend voor dit misbruik. Bij een combinatie van braken en laxeren kunnen de effecten elkaar opheffen[3].



Somatische interventies en verder onderzoek

Een ernstige anorexia nervosa is een angstaanjagend beeld. Bij boulimia nervosa kunnen de laboratoriumbevindingen zeer verontrustend zijn. Toch zijn acute interventies slechts bij hoge uitzondering noodzakelijk. Bij herstel van de voedingstoestand en na het stoppen met braken, laxeren en het misbruiken van diuretica verdwijnen de meeste verschijnselen spontaan. Uitgebreid diagnostisch onderzoek is slechts zelden geïndiceerd. Onnodig somatisch onderzoek versterkt de neiging tot ontkennen en somatiseren. Als er geen acuut levensgevaar dreigt is het belangrijker om eerst het vertrouwen en de medewerking van de patiënt te verwerven dan onmiddellijk te komen met allerlei maatregelen en adviezen. Differentieeldiagnostisch is vooral van belang dat er bij een eetstoornis altijd een bewuste wens bestaat om af te vallen of om niet aan te komen. Bij andere vormen van ondergewicht, zowel bij die ten gevolge van somatische oorzaken als bij die ten gevolge van psychische oorzaken, ontbreekt dit expliciete verlangen om extreem mager te zijn.

Medicamenteuze behandeling van somatische klachten heeft bij eetstoornissen slechts een beperkte plaats. Bij een lichte anemie kan expectatief gehandeld worden omdat dit meestal spontaan herstelt bij gewichtstoename en normalisatie van het eetpatroon. Verstoringen van de leverfuncties en de nierfunctie verdwijnen meestal spontaan bij herstel van de eetstoornis en vergen geen aparte interventies. Dehydratieverschijnselen zijn slechts zelden het gevolg van te weinig vochtinname. Bij een laag T3-gehalte is thyroxinesubstitutie gecontraïndiceerd, omdat dit een adaptatiefenomeen betreft. Het verlaagde basaalmetabolisme bespaart energie. Bij objectiveerbare obstipatie verdient het aanbeveling een eventueel gebruik van laxantia te beperken tot de volumevergrotende laxantia zoals zemelen of Metamucil gedurende enkele dagen of een week. Dit is vrijwel altijd afdoende. Meestal herstelt het ontlastingspatroon zich spontaan. Bij een K van minder dan 3,5 mmol/l wordt suppletie met 2 g per dag aanbevolen. Overigens is het heel moeilijk om de waarden te normaliseren zolang de patiënt nog braakt of laxeert. Middelen die het honger- of het verzadigingsgevoel beïnvloeden hebben geen noemenswaardig effect op een eetstoornis. Patiënten met anorexia nervosa proberen soms Prozac voorgeschreven te krijgen omdat dit het hongergevoel vermindert, zodat ze het vasten nog beter kunnen volhouden[4].

Psychofarmaca hebben nauwelijks een plaats bij de behandeling van eetstoornissen. Alleen van antidepressiva is aangetoond dat ze, althans tijdelijk, de frequentie van vreetbuien kunnen verminderen, en wel gemiddeld tot 50%. Dit geldt voor alle antidepressiva. De dosering is als die voor depressie. Een uitzondering is Prozac, waarbij in plaats van 20 mg per dag een dosering van 60 mg per dag geldt. Gedragstherapeutische behandeling lijkt, zeker op de lange termijn, effectiever. Ook voor de depressieve klachten, die veelvuldig worden gevonden bij eetstoornissen, zijn antidepressiva slechts zelden geïndiceerd. Deze hangen meestal samen met de eetstoornis en zijn hieraan secundair. Anxiolytica, antipsychotica, lithium en Tegretol spelen vrijwel geen rol bij de behandeling van eetstoornissen. Slaapmedicatie is niet zinvol, omdat de vaak voorkomende slaapstoornissen een onderdeel van de eetstoornis vormen en het herstel hiervan daarmee samenhangt. Middelen die het hongergevoel of het verzadigingsgevoel beïnvloeden hebben geen noemenswaardig effect op een eetstoornis[5].

2. Zijn er bepaalde vormen van psychotherapie die de voorkeur verdienen?

Ondanks de grote nadruk die vaak gelegd wordt op specifieke behandelmodellen, technieken en protocollen berust het effect van psychotherapie waarschijnlijk voor een groot deel op aspecifieke factoren, die alle vormen van werkzame therapie gemeenschappelijk hebben. Ook moet een therapie aansluiten op de mogelijkheden, ideeën en verwachtingen van de patiënt en acceptabel zijn[6]. Bij eetstoornissen lijkt een van de belangrijkste variabelen te zijn welke specifieke kennis en ervaring de behandelaar heeft van eetstoornissen; dit is waarschijnlijk belangrijker dan de specifieke psychotherapeutische school die hij aanhangt. Toch lijken bij boulimia nervosa cognitieve gedragstherapie en itp (interpersonal therapy) het meest effectief. Deze methoden zijn ook het uitvoerigst onderzocht. Voor anorexia nervosa is minder duidelijk wat de meest effectieve behandeling is. Voor jongere patiënten staat echter wel vast dat het gezin er altijd bij betrokken moet worden[7].



3. Op welke wijze kunnen huisarts en psychotherapeut hun behandelingen goed op elkaar afstemmen?

Het is van groot belang dat de huisarts en de ambulante behandelaar regelmatig contact met elkaar hebben en nauwkeurig afspreken wie wat doet. Patiënten met eetstoornissen hebben sterk de neiging behandelaars tegen elkaar uit te spelen. De huisarts kan een rol spelen bij het bewaken van de somatische toestand, het gewicht en van de afspraken die hierover gemaakt worden. Een belangrijke rol kan worden weggelegd voor de huisarts bij het regelmatig geven van voorlichting over de somatische consequenties en bij het beantwoorden van vragen op dit gebied. De meeste patiënten zullen, als deze voorlichting van de dokter komt, het minder opvatten als een dreigement of als manipulatie in de therapie. Het is dus van belang deze informatie neutraal en zakelijk te brengen. De impact van de informatie moet, op zich, voldoende zijn. Overigens is voorlichting meestal slechts een onderdeel van de motiverende technieken die nodig zijn om de patiënt te bewegen zijn eetstoornis op te geven. Vooral bij een langdurig bestaande eetstoornis is de invloed van bekendheid met de gevolgen ervan nauwelijks nog van invloed op het gedrag. Het gedrag is te vergelijken met dat van zware rokers, die ook wel weten dat roken slecht is voor de gezondheid.



4. Zijn er duidelijke indicaties te formuleren voor een klinische behandeling en dus voor een verwijzing naar een internist?

De volgende situaties vormen de belangrijkste indicaties voor klinische opname en behandeling door een internist.





Een extreem ondergewicht. Ondergewicht waarbij levensgevaar dreigt is een betrekkelijk rekbaar begrip. Er zijn patiënten bekend die jarenlang min of meer functioneren met een gewicht van rond de 30 kilo. Bij een gewicht van 28 kilo of minder bestaat er echter altijd acuut levensgevaar. Als criterium voor levensgevaar wordt ook wel gebruikt een gewicht dat 50% of minder is dan het ideale gewicht dat geldt voor de leeftijd en de lengte van de patiënt. Levensgevaar kan ook bestaan als het gewichtsverlies in zeer korte tijd plaatsvindt, bijvoorbeeld als men in enkele maanden is afgevallen van een normaal gewicht tot een gewicht dat 15-30% daaronder ligt, of als men in één week meer dan 5 kilo is afgevallen.



Ernstige infectieziekten bij duidelijk te laag lichaamsgewicht.



Verlammingsverschijnselen, tetanie, verwardheid, convulsies en bewustzijnsdalingen. Dit kan wijzen op ernstige vormen van hypoglykemie, hypovolemie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en zuur-basestoornissen. In het algemeen is bij een K van minder dan 2,5 mmol/l opname geïndiceerd, zeker als er ook sprake is van ecg-afwijkingen of hartritmestoornissen. Overigens blijkt een aantal patiënten chronisch een zeer laag K gehalte te hebben zonder dat dit fysieke symptomen geeft. Uit de literatuur zijn langdurig bestaande waarden van tussen 1,6 mmol/l en 2 mmol/l bekend. Kennelijk is er sprake van een zekere mate van adaptatie bij chronische hypokaliëmie.



Symptomen van acute buik of hevige pijn in de borst of rug. Dit kan het gevolg zijn van acute maagdilatatie, necrose van de maagwand, perforatie van maag, darm of slokdarm of een acute pancreatitis.



Ileus.



Veel rectaal of oraal bloedverlies. Dit kan veroorzaakt worden door het syndroom van Mallory-Weiss, een maagbloeding, een darmbloeding of varices.



Symptomen die wijzen op decompensatio cordis.

  1   2

  • 3. Anorexia en boulimia nervosa
  • Inleiding van de redactie
  • § 1. De psychotherapeutische invalshoek
  • 3. Op welke wijze kunnen huisarts en psychotherapeut hun behandelingen goed op elkaar afstemmen
  • 4. Zijn er duidelijke indicaties te formuleren voor een klinische behandeling en dus voor een verwijzing naar een internist
  • 5. Wat zijn specifieke indicaties om een patiënt met eetstoornis sen naar een gespecialiseerd centrum te verwijzen En welke centra zijn dit
  • § 2. De psychiatrische invalshoek
  • Klachten die op een eetstoornis kunnen wijzen
  • Somatische interventies en verder onderzoek
  • 2. Zijn er bepaalde vormen van psychotherapie die de voorkeur verdienen

  • Dovnload 115.76 Kb.