Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


3. Congenitale aandoeningen van maag en duodenum A. Congenitale hypertrofische pyloorstenose

Dovnload 98.56 Kb.

3. Congenitale aandoeningen van maag en duodenum A. Congenitale hypertrofische pyloorstenose



Datum05.04.2017
Grootte98.56 Kb.

Dovnload 98.56 Kb.

H1 : AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM, MAAG EN BULBUS

3.Congenitale aandoeningen van maag en duodenum

A.Congenitale hypertrofische pyloorstenose p28

1.Pathologie en epidemiologie

  • jongen > meisje; 3 – 4 ‰


2.Symptomen

  • 3 – 6 wk

  • gastric outlet obstruction met projectielbraken


3.KOZ

  • hongerig, vermageren, vocht- en electrolytenafw.

  • maagperistalsis + olijf


5.Diagnose

  • US (rx smd)


7.Behandeling

  • extramucosale pyloromyotomie


B.Congenitale duodenum atresie

2.Symptomen

  • hydramnios, prematuur

  • cong. braken: voedsel + gal

  • vermagering, vocht en electrol stoornissen


3.KOZ

  • opgezet epigastrium


4.Diagnose


6.Behandeling

  • duodeno-duodenostomie

Duodenum atresie

volledig of onvolledig
5.DD.

- slokadarmatresie

- GER

- dunne darmatresie



- cong. pyloorstenose

- pancreas annulare

- malrotatie
4.Morbide obesitas

1.Definitie

Obesity a Global Problem


BMI als surrogaat voor body fat
‘de’ indicator voor obesitas
(WHO 1997, NIH 1998)

Body Mass Index = gewicht/lengte2 = kg/m2

BMI < 18,5 underweight

BMI 18,5 – 24,9 normal range

BMI > 25 overweight (increased comordity)

BMI 30 – 34,9 obesity class I (moderate)

BMI 35 – 39,9 obesity class II (severe)

BMI > 40 obesity class III (very severe)

BMI > 50 the ‘super-obese’ (extreme)


Conditions related to the consequences of increased adipose tissue mass
Surg Clin N Am 2002; 81: 1039



3.Morbide Obesitas - etiologie

  • Kcal intake > verbruik

koolhydraten

veel


  • Genetisch

  • Omgeving

  • Psychologisch

  • Endocrino

hypothyroidie

Cushing


hypogonadisme, geretardeerd (Froehlich, Prader-Willi, …)
4.Behandeling

Weight loss

% loss of initial body weight

% loss of excess body weight EBW = BW - (25 x m2)

% pts maintaining x % EBW loss


Medical management of obesity Guidelines

  • Obesity = a chronic disease

 requires management with long term vision

  • Treatment = individualized and flexible

  • Motivation of the patient is critical

  • Two steps:

I. Evaluation

A. Classification

B. Risk assessment

C. Etiology



II. Treatment

A.Initial weight reduction

B. Weight maintenance

II. Treatment

A. Goals

Clinician and patient devise goals

reduce body weight

maintain a lower body weight over the long term

prevent further weight gain

Initial goal for overweight person:

significant decrease of obesity-associated risk factors



10 % reduction in body weight in 6 to 12 months
Lifestyle Modification
Diet, Physical activity, Behavior therapy

  • Diet

  • low calorie diet (LCD): 500-1000 kcal deficit

  • very low calorie diet (VLCD): < 800 kcal

  • Physical activity

  • increase the daily amount of spontaneous physical activity

  • 30 min. of moderate sport activity, 3 times a week

  • Behavior therapy


B. Strategies

Strategy in function of co-morbidities or risk factors





Inherente problemen :

  • logistiek

  • verhoogd risico op

  • thrombo – embolie,

    • cardio-resp.

    • wondproblemen

  • slaap – apnee syndroom

  • laattijdig onderkennen verwikkelingen


heelkunde

Indicaties voor heelkunde:



NIH – criteria (AABS, BABS)

  • exogene obesitas

  • BMI > 40

  • BMI > 35 met geassocieerde co-morbiditeit

  • na falen conservatieve behandeling

  • psychiatrisch compliant




Vertical Banded Gastroplasty (Mason)

volume eter en

BMI <45
excl. GERD

excl. DM
Adjustable Silicone Gastric Banding


(LASGB laparoscopic -)


Bilio-Pancreatic Diversion (Scopinaro)

verlaten wegens



  • hypoproteinemie

  • steatorree

  • ADEK deficits

  • anemie

  • tox. hepatitis

  • …/…

alimentary limb: 250 cm

common limb : 50 cm





Gastric Bypass : de gouden ‘standaard’

sweet eater

BMI 40 - <50

BMI >35 + DM





Torres RYGB

  • behouden EBW loss

  • weinig malnutritie (6%)

AL = 90 cm

BPL = rest

CL = 150 – 180 cm


BMI >50




Sleeve gastrectomie met duodenale switch
(2 tijden)

  • geen dumping

  • geen steatorrhee

BMI >50

high risk chir.


 AL = 150cm

 BPL = rest

 CL = 100cm
Impact of bariatric surgery
JAMA 2004; 292: 1724-37


  • DM verbetert voor daling LG

  • DM verbetert meer na (gemengde) malabs. ingreep




  • 5% absolute sterftedaling na 5 jr follow-up

Gevaren


  • Bariatrische Heelkunde als ‘plastische heelkunde’

  • Onvoldoende omkadering van het probleem

  • Laattijdige metabole problemen


5 TUMOREN VAN MAAG EN DUODENUM

A.Goedaardige maagtumoren

1.Soorten

  • EPITHELIAAL

  • adenoma = precancereus,

  • hamartoma (cfr. Peutz-Jeghers)

  • hyperplastische poliepen

  • NIET-EPITHELIAAL

leiomyoma, neurofibroma, lipoma, …
2.S/

  • geen

  • bloeding

  • substenose


3.Diagnose

  • EGDscopie,

  • rx smd,

  • CT


4.Behandeling

  • (wig)excisie (endoscopisch) heelkundig


B.Maagadenocarcinoma

1.Epidemiologie

  • man > vrouw, vooral > 50 jr.


2.Etiologie

  • Hp

  • voeding: zout, gerookt, nitroso, roken

  • genetisch: HNPCC

  • preca. letsels

  • adenoma

  • atrofische gastritis

  • Ménétrier

  • maagstomp


3.Pathologie

ELK MAAGULCUS IS VERDACHT



  • 8 biopsies !!!

Variabel uitzicht

  • bourgeonerend

  • ulcus

  • infiltrerend

Lokalisatie



  • beperkt

  • diffuus

  • multifocaal

metastasering



  • lymfogeen

  • hematogeen = portaal

  • cavitair = peritoneaal


4.Maagadca - Symptomen

  • geen of vage ‘maag’klachten:

  • epigastralgie,

  • dyspepsie,

  • volheid,

  • anorexie,

  • foetor,

  • horror carnis

  • S/ van stenose, bloeding, (perforatie)

  • algemene S/:

  • LG daling,

  • anemie

  • S/ van metas

  • (ppa!, Virchow),

  • uitbreiding


6.Maagadca – Diagnose / cStaging

  • EGDscopie + BIOPSIES (8)

  • (rx smd)




  • c Staging

  • endoUS

  • spiraal CT thorax + abdomen

  • CEA

  • laparoscopie

  • NB. micrometas (BM in ¼ !) …




8.Behandeling

a.curatieve, partiële of totale maagresectie

Totale gastrectomie : Roux in Y

alle N1 moeten gereseceerd worden

minimum 15 N te onderzoeken - liefst 25 N



Maagadenocarcinoma : staging

  • cTNM (EUS + CT + perop) – pTNM

  • G 1 – 2 – 3 – 4

  • Ti – 1 – 2 – 3 – 4

  • N 0 – 1 (<7) – 2 (7-15) – 3 (>15) early GC =  pT1N0/1M0

  • M 0 - 1

  • R 0 – 1 – 2



Maagadca - Behandeling

  • neoadj chemo voor cStage III (downstaging)

Macdonald et al. N Engl J Med 2001, 345: 725 (54%

  • CURATIEF = >/= D1 (>/=alle N1) R0 RESECTIE

R0 gastrectomie (totaal, partiëel) + klierevid.

(h)ipec, endosc resectie
+ 45 Gy radiochemo (?)

+ adjuvante chemo (beperkte benefit)
Maagadca Stages (TNM 2002, AJCC)


Stage 0

Tis

N0

M0

na R0 resex

Stage I A

T1

N0

M0

80 % 5 yr OS

 

T1

N1

M0

Stage I B

T2 a/b

N0

M0

 

T1

N2

M0

Stage II

T2 a/b

N1

M0

60 % 5 yr OS

 

T3

N1

M0

 

T2 a/b

N2

M0

Stage III A

T3

N1

M0

40 % 5 yr OS

 

T4

N0

M0

Stage III B

T3

N2

M0

 

T4

N1-3

M0

Stage IV

T1-3

N3

M0

 

 

any T

any N

M1

 


Response to neoadjuvant combined chemotherapy best predicts survival after curative resection of gastric cancer
Ann Surg 1999, 229: 303-8

83 patients

cM0, T2-4, Nx

EFP, EAP or FIP


restaging after 4-6 wks
curative resection 61 (73%)

responders 24 (30%)

nonrespon. 37 (43%)

non cur. resection 22 (27%)

no surgery 12

explor. surg 8

R1 (S+) surg 2

median survival

non responders 20 mo

responders ?>26 mo



b.PALLIATIEF

voor R1, R2 of geen resectie

voor recidief na ‘curatieve’ resectie


  • Chemo (Epirubicin + Cisplatinum + 5FU)

  • lasering, intubatie

  • resectie, gastroentero


Gastrojejunostomie


9.Prognose

 

mean survival

5 jr. survival

exploratie

3 md

 

palliatieve resex

12 md

 


Continuous Hyperthermic Intraoperative Peritoneal perfusion in T3 gastric cancer
World J Surg 1995, 19: 450

8 L saline + 30 mg Mitomycin C + 300 mg Cisplatinum

30 L/min

41.5°C (intra-abd.), 60 minutes



 

5-yr SURV.

PO. COMPL.

CHIP

50 %

2 (leak, BM suppr)

CONTROL

30 % (p<0.02)

2 (leak)


C.GIST van de maag

1.Pathologie

  • Cajal cellen

  • C-kit kleuring

  • Risk: low – moderate – high

grootte

mitosen
2.Behandeling




Partiële gastrectomie (Billroth)



Addendum: Postgastrectomie syndromen p40
H5 : AANDOENINGEN VAN DE DUNNE DARM EN VAN HET COLON

2 CONGENITALE AANDOENINGEN VAN DE DUNNE DARM

A. Congenitale dunne darm atresie p54

3.Symptomen

  • hydramnios, prematuur

  • cong. dunne darmobstructie


4.Diagnose

  • KOZ

  • rx AE

  • rx cl


5.Behandeling

  • heelkunde in 1 of 2 tijden

Bishop-Koop +/- tapering
B.Necrotiserende enterocolitis van de pasgeborene
C.Meconium ileus

1.Pathologie

  • huid, longen, pancreas, darm


2.Symptomen

  • lage dunne darm (sub)obstruc.


3.Diagnose

  • rx AE, rx CL gastrografine

  • zweettest, …


5.Behandeling

  • N-acetylcysteïne, …

  • heelkunde (Bishop-Koop)

  • pediatrische R/ en FU

  • DD. meconiumplug (premat.)

Hirschsprung
D.Malrotatie

2.Verwikkelingen

  • hoge GI (sub)obstructie

  • midgut volvulus ± strangulatie


4.Diagnose

  • rx AE, rx smd, rx cl


5.Behandeling

  • detorsie, Laddse banden,

non-rotatie (appendix links!)
E.Divertikel van Meckel

1.Pathologie

  • d. vitellinus, 1 – 3%


2.Symptomen

  • geen S/ of ‘aspecifiek’ (rx transit)

  • S/ t.g.v. ectopische maagmucosa


4.Diagnose

D/ Tc* scan



  • ulcus

  • lage GI bloeding

  • perforatie (gedekt, vrij) = diverticulitis


3.Differentiële diagnose

  • S/ t.g.v. streng, invaginatie: lage obstr

  • S/ open d. omphalo-entericus

  • cyste (US)


5.Behandeling

  • resectie als S/: wigvormige resectie


3 PATHOLOGIE VAN DE APPENDIX p59

A.Acute appendicitis

2.pathogenese

  • obstructie lumen (itis, faecolith, pit, parasiet, ca)

  • ± druknecrose

  • bacteriële groei

  • transmurale ontsteking + trombose

NB. abortieve appendicitis, chron. app


‘verwikkelingen’

 gangreneuze appendicitis

 peri-appendicitis

 gedekte perforatie: plastron

 vrije perforatie: peritonitis

 septische embolen, bacteriëmie, …


3.Acute appendicitis: symptomen

a.het klassieke geval

  • ABDOMINAAL

  • PIJN epi  meso  rfi

(vervoer, hoest)

  • eetlust daling, nausea, braken

  • geloc. PERITONITIS rfi

+ Rovsing

KOZ afhankelijk van localisatie: ppa, psoitis



  • ALGEMEEN:

  • ziek,

  • KOORTS


b.de moeilijke gevallen

  • CAVE

  • zwangere, (6mnd = navel)

  • bejaarde


4.Acute appendicitis: diagnose

  • anamnese

  • KOZ

  • leucocytose, form.




  • US: dik, drukpijn

  • CT …

  • (laparoscopie)


Alvarado score

  • anorexia 1

  • nausea 1

  • koorts ( 37.3°C) 1

  • pijnmigratie 1

  • gevoelige RFI 2

  • rebound tenderness 1

  • leucocytose 2

  • neutrofielen > 75% 1




  • TOTAAL 10

>/= 9 = appendicitis


7-8 overleg
< 7 = (nog) atypisch

bijkomende TOZ

labo

US

CT (na overleg)


5.Acute appendicitis: differentiële diagnose

  • KIND

  • mesenteriële adenitis

  • gastroenteritis

  • pneumonie

  • VROUW

  • adnexitis

  • Mittelschmerz

  • cystitis, pyelonefritis

  • BEJAARDE

  • carcinoma

  • diverticulitis


6.Acute appendicitis: behandeling

  • < 5 d : APPENDECTOMIE (na exploratie)

laparoscopisch - conversie - open


  • > 5 d en plastron : AFKOELEN zo mogelijk

iv. AB, …

appendectomie na 6 à 8 wk




  • ABCES : DRAINAGE (evtl. stercorale fistel)

appendectomie na 6 à 8 wk
Periappendiculair abces
APO na appendectomie !

  • negatief in < 15 %

  • parasieten

  • carcinoied

  • peri-appendicitis zonder appendicitis = …?


Hevige abdominale pijn (680210M177)

  • 32 jr M

  • epilepsie na schedeltrauma (val van paard)

  • -1d : hevige pijn afzakkend van epigastr.naarrfi

  • vervoerspijn

  • geen nausea of braken, nl. flatus en stoelgang

  • 36.2°, geloc. peritonitis rfi (drukpijn, spierverzet, rebound)

  • WBC 15100

  • US: geen appendix gezien

  • laparoscopie: acute appendicitis geperforeerd

  • tijdelijk iv. Luminal

  • APO: acute append. en peri-appendicitis, geen maligniteit


Acuut RFI syndroom (791212V061)

  • 20 jr V

  • ovariumcyste, asthenie observatie

  • 1d acuut rf syndroom, braken, vervoerspijn

  • mictie, stoelgang nl; LM 14 d

  • 37.3°, geloc. peritonitis rfi (McBurney)

  • WBC 16100, CRP < 3 mg/L

  • US: appendix niet gezien, licht verdikt ileum, geen vocht

  • laparoscopie: flegmoneuze app.

  • APO: ac. necrotiserende app. met peri-appendicitis

  • postop. ‘subfebrillitas’ (37.3°) R/ Augmentin


7.Appendectomie : postoperatieve verwikkelingen

  • (bloeding, ileus, …)

  • infectie: wonde, diep, sepsis

  • eventratie

  • adhesies

dunne darm obstructie

tubaire infertiliteit ??



  • dood < 0.1%


Heelkunde voor dunne darm obstructie na open appendicectomie bij 245400 pt.
Br J Surg 2001, 88: 1387-91

adjusted hazard ratio vs. ac. appendicitis

PID, IBD, GEitis 5.2

geperfor. app. 3.5

aspec. pijn 2.6

mes. adenitis 2.4



 

Controle

cum. risk



Append.

cum. risk



na 1 jr.

0.003%

0.63%

na 30 jr.

0.21%

1.30%



Multivariate analyse van risico-factoren voor tubaire infertiliteit
Am J Epidemiol 2001, 153: 566-571

 

OR crude

OR adjusted

(geperf. append.)

3.4

(1.4)

25 - 44 jr.

3.7 – 29.7

5.1 – 33

hoger inkomen

3.1 – 3.5

1.5 – 2.4

roken

2.4

2

PID

7.5

6

endometriose

7.8

6

(IUD)

1.9

(1.2)

( ) is NS. cfr. ook BMJ 1999, 318: 963-7

B.Chronische, recidiverende appendicitis

Chronische klachten t.h.v. rfi (601120M198)

  • 40 jr M

  • sedert 6 md chron. last thv rfi.

  • CT: rand nl appendix, mogelijks chronisch met appendicolith

  • lap. append.: exploratie nl. Verdikte, blekere top. Meso. wordt gereseceerd. Verwijdering in

endocatch. Vriescoupe.

  • APO: fibrotisch afgekapselde slijmmassa aan de serosale zijde (perforatie met doorsijpeling gehad?). Geen maligniteit. Geen actuele ontsteking.


C.Tumoren van de appendix

1.MUCOCOELE

ruptuur  pseudomyxoma peritonei


2.ADENOCARCINOMA

aanvullende rechter hemicolectomie


3.CARCINOID

> 2 cm of S+ of N+ : rechter hemicolectomie


Cystadenocarcinoma van de appendix
D.Dunne darm tumoren

Recidiverende darmobstructies (441018M046)

  • - 6 jr: APRA pTNM?

  • - 2 jr: parastomiehernia en navelbreuk correctie

  • - 2 jr: recid. flebitis li. OL

melaena (2 d)

co, leverset, CEA nl

FDG-PET: rfi? re. gluteaal?

coloscopie: nl

  • - 1 jr: diarrhee + 39° (D. gastroenteritis)

  • sedertdien 4 hosp/10 md: D. recid. dunne darmobstructies (briden?). Heelkunde?

  • rx smdt: nl smd

jejuno-ileaal (lfi) kort segment, abnl mucosa

voorstel: enteroclysma

  • rx enteroclysma: dunne darmtumor




  • zeldzaam


4.Pathologie

  • GOEDAARDIG

  • hamartoma (+ maag + colon = Peutz-Jeghers)

  • GIST,

  • leiomyoma,

  • hemangioma, …

  • KWAADAARDIG

  • adenocarcinoma

  • carcinoid

  • sarcoma: lymfo-, …


1.Symptomen

  • (sub)obstructie(s) t.g.v.

massa +/- invaginatie

  • anemie

  • perforatie


2.Diagnose

  • rx transit,

  • enteroclysma,

  • CT


8 Invaginatie p97

1.Pathologie

  • meestal ileo-colisch

  • meestal kind


2.Symptomen en klinische tekens

  • krampen +/- braken in aanvallen

  • intermittent (constant) massa

  • +/- obstructie

  • +/- strangulatie (ppa, KOZ, bioch)


3.Diagnose

  • US, rx cl (gastrografine): cocardebeeld


5.Behandeling


7 POLYPOSIS EN COLONCARCINOOM p89

A.Colorectale poliepen

1.Colorectaal adenoma

a.pathologie

  • gesteeld – sessiel

  • tubulair – villeus - tubulovilleus

  • adenoma  dysplasie  adca in situ x adca

RESECTIE MOET

  • synchroon – metachroon  SURVEILLANCE MOET


b.symptomen


  • geen à invaginatie à slijm, tenesme, bloed


c.diagnose

  • totale COLOSCOPIE

+ resectie-biopsie(s)
d.behandeling

  • resectie:

endoscopisch (APO!)

heelkundig

Coloscopie en polypectomie

Cave: bloeding, perforatie


pTis en pT1

CR poliepen met adca: impact van APO




2.FAP familiale adenomateuze polyposis

a.Pathologie

  • autosomaal dominant, APC gen

  • colon, duodenum, (maag) …

  • + desmoied + osteomas: Gardner


b.symptomen

  • vanaf 20 jr.: geen S/ of slijm, anemie, …

  • vanaf 40 jr.: carcinoma en 


c.Diagnose

  • DNA bloed




  • totale coloscopie/jr vanaf 12 jr


e.behandeling = heelkunde

  • RPC + IPAA op 18 jr (+ surveillance!)

  • EGDscopie follow-up

  • cyclo-oxygenase inhibitoren (NSAID)


IPAA vs IRA



Surgery for FAP
Br J Surg 2000, 87: 590-6
Gut 2001, 49: 231-5

  • PC + ileostomy : handicap, acceptable QL, for high risk pt

  • TC + IRA : follow-up examinations of the rectum, 12.5% (CI 7 – 18) risk of dying from rectal cancer by age 65 despite negative rectoscopy within 12 mo.

  • RPC + IPAA : highest morbidity, QL = TC + IRA, 1.8 yr increase life expectancy compared to IRA


3.Juveniele poliepen

Peutz Jeghers syndroom








Dovnload 98.56 Kb.