Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


5212 ba 's-Hertogenbosch Tel.: 073-6210911

Dovnload 9.31 Kb.

5212 ba 's-Hertogenbosch Tel.: 073-6210911



Datum01.08.2017
Grootte9.31 Kb.

Dovnload 9.31 Kb.

Psychologenpraktijk haga & dijkstra c.s. Frederik Hendriklaan 21logohaga

5212 BA 's-Hertogenbosch

Tel.: 073-6210911

Fax: 073-6241094

Email: secretariaat@praktijkhaga-dijkstra.nl

URL: www.praktijkhaga-dijkstra.nl




Verwijsformulier Volwassenen (18+)

Svp dit formulier ingevuld faxen of gescand mailen aan Psychologenpraktijk Haga & Dijkstra voordat cliënt zich aanmeldt.




Naam huisartsenpraktijk en verwijzer:


AGB-code verwijzer: Datum van verwijzing:
Naam cliënt:

Adres:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Verzekering:

BSN:

Screeningsgegevens (optioneel):
Geachte collega,
Bovengenoemde cliënt(e) wordt op mijn advies naar u doorverwezen voor:
(svp hieronder aanvinken wat van toepassing is)
0 Basis GGZ (BGGZ)

0 Gespecialiseerde GGZ (SGGZ) (meer complexe problematiek en diagnostiek)
I.v.m. vermoeden van (meerdere items mogelijk),
0 Angststoornis

0 Depressieve klachten/Stemmingsstoornis

0 Somatoforme stoornis

0 Seksuele stoornis

0 Eetstoornis

0 Persoonlijkheidsstoornis

0 Impulsregulatiestoornis

0 AD(H)D

0 Autismespectrum-stoornis

0 Verslavingsstoornis

0 aanpassingsstoornis *

0 relatieproblematiek *

0 werkgerelateerde problematiek *

0 slaapstoornis*

0 rouwreactie*

0 levensfase-/identiteitsproblematiek*

* wanneer dit primaire problematiek is wordt dit niet vergoed door de zorgverzekeraar,
tenzij het onder de aanvullende verzekering valt.

Met vriendelijke groet,

(Handtekening)

  • Verwijsformulier Volwassenen (18+)
  • Geboortedatum: Verzekering: BSN: Screeningsgegevens (optioneel)
  • 0 Basis GGZ (BGGZ) 0 Gespecialiseerde GGZ (SGGZ) (meer complexe problematiek en diagnostiek) I.v.m. vermoeden van (meerdere items mogelijk), 0
  • * wanneer dit primaire problematiek is wordt dit niet vergoed door de zorgverzekeraar, tenzij het onder de aanvullende verzekering valt.

  • Dovnload 9.31 Kb.