Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Aanvraagformulier Crisisoverleg Wat is het Crisisoverleg?

Dovnload 30.16 Kb.

Aanvraagformulier Crisisoverleg Wat is het Crisisoverleg?



Datum24.05.2017
Grootte30.16 Kb.

Dovnload 30.16 Kb.

Regionaal Crisisnetwerk Zuid-West-Vlaanderen

Beheerstraat 46

Gsm 0495/26.54.41

liesbet.benoit@cawzuidwestvlaanderen.be


Aanvraagformulier Crisisoverleg
Wat is het Crisisoverleg?

Overleg van ongeveer 1,5 uur tussen medewerkers uit verschillende diensten die elk in iets anders gespecialiseerd zijn, maar die zich allemaal willen inzetten om mogelijkheden te vinden voor jouw situatie en jouw hulpvraag. Door met verschillende diensten samen te zitten, weten we vaak beter wat er zoal mogelijk is en kunnen we dus een beter aanbod doen voor jou.


Wie neemt deel aan het Crisisoverleg?

Voor ieder Crisisoverleg nodigen we dezelfde mensen uit. Zij werken voor de volgende organisaties:

 Regionaal Crisisnetwerk Sociale dienst van OCMW Kortrijk Straathoek- en buurtwerk van OCMW Kortrijk

groep ubuntu vzw Kompas (drughulpverlening) CAW Zuid-West-Vlaanderen beschut wonen De bolster Den Achtkanter

AZ GroeningePsychiatrisch ziekenhuis H Familie
Maar we vinden het belangrijk dat jij ons vertelt bij welke dienst en bij welke medewerker jij eventueel nog in begeleiding bent. Als dat zo is, dan zouden wij deze medewerker(s) ook graag uitnodigen.
Wanneer gaat het Crisisoverleg door?

Je hebt net één of meerdere nachten in een bed kunnen slapen dankzij het Regionaal Crisisnetwerk Kortrijk. Overdag ben je dan op gesprek geweest bij een hulpverlener van een dienst zoals het OCMW of het CAW. Samen met die hulpverlener ben je echter niet tot een oplossing kunnen komen. Die hulpverlener stelt je nu voor om het Crisisoverleg te laten samen komen. Als je hier akkoord mee gaat, proberen wij binnen de 2 à 3 dagen samen te komen. We kijken samen met jou waar je ondertussen kunt overnachten.


Wat wordt er besproken op het Crisisoverleg?

Wij bespreken eerst en vooral je situatie en de gegevens zoals dit in onderstaand formulier wordt ingevuld. Daarom vragen we je of je hiermee akkoord bent. Vervolgens bespreken we wat er zoal mogelijk is en proberen we een antwoord te geven op jouw hulpvraag. Daarnaast kijken we of we je ook nog informatie of advies kunnen meegeven rond zaken waar je misschien niet meteen een vraag rond hebt of waar je misschien niet zelf aan gedacht hebt.

De leden van het crisisoverleg kunnen ook informatie over jouw situatie aanbrengen, indien je vroeger beroep op hen deed.
Wat gebeurt er wanneer het Crisisoverleg afgelopen is?

Als we tot een besluit gekomen zijn, is het de bedoeling dat iemand je dit meedeelt. We bekijken tijdens het overleg wie dit het best doet. Samen met die persoon wordt het besluit overlopen, en mag je zeggen wat je ervan vindt en of je er wil op ingaan of niet. Jij beslist hier uiteindelijk zelf over.



Noteer hier de datum waarop de hulpvrager het Crisisoverleg aanvraagt:
DEEL 1: Wie is de hulpvrager & wat geeft hij/zij aan?


  1. Gegevens hulpvrager:



  • Naam:




  • Geboortedatum:




  • Nationaliteit:




  • Geslacht: M / V




  • Vergezellende kinderen (naam + leeftijd):




  • Inkomstenbron:




  • Rijksregisternummer:





  1. Gegevens omtrent leefsituatie hulpvrager:




  • Adres volgens identiteitskaart (domicilie):

 Ambtshalve geschrapt?




  • Huidige woon- & leefsituatie (graag ruimere beschrijving dan enkel laatste verblijfplaats):




  • Wie zijn voor de hulpvrager belangrijke personen doorheen zijn/haar leven?
    (Familie, vrienden, huidig netwerk, steunfiguren, …)




  1. Gegevens omtrent de crisissituatie:




  • Beschrijf de crisissituatie en geef aan wat de aanleiding was:




  • Wat is de hulpvraag van de cliënt?

 Beschrijving:

 Stip categorie(ën) aan indien mogelijk/duidelijk:


    • Rustpunt (bed-bad-brood)

    • Info & advies – omtrent:

    • Ambulante begeleiding – welke soort:

    • Residentiële opvang – welke soort:

    • Huisvesting




  • Heeft de cliënt concrete vooruitzichten in de richting van een oplossing voor de gestelde hulpvraag? Zo ja, welke? (Bv.: opvang binnen eigen netwerk, geplande intakegesprekken, …)




  • Heeft de cliënt andere wensen of verwachtingen op lange termijn? Zo ja, welke? (Bv.: op vlak van werk, huisvesting, relaties met partner of familie, vrijetijdsbesteding, ambities, …)

DEEL 2: Wie is de hulpverlener & wat heeft hij/zij aan te vullen?


  1. Gegevens hulpverlener:






  • Naam dienst:




  • Naam hulpverlener:




  • Telefoon:




  • E-mail:









  1. Gegevens omtrent de toegepaste hulpverlening:




  • Welke stappen werden reeds ondernomen? (Graag ook vermelding van contactpersonen & -gegevens.)
    En hoe komt het dat er niet tot oplossing werd gekomen? (Bv.: opnamecriteria, volzet, …)



  1. Wat zijn de opmerkingen van de hulpverlener betreffende…:



  • De crisissituatie, de hulpvraag en de knelpunten:



OPTIONEEL: Bijkomende/vervangende gesprekspartners voor het Crisisoverleg:

(Indien relevante hulpverleners, vertrouwenspersonen, … Bv.: woonbegeleider, advocaat, voogd, …)








AKKOORD van de hulpvrager:
Via ondertekening druk ik mijn wens uit om het Crisisoverleg te laten doorgaan, ga ik akkoord met de ingevulde gegevens op dit aanvraagformulier, en geef ik toestemming aan de coördinatie van het Regionaal Crisisnetwerk Kortrijk om bovenstaande informatie uit te wisselen met de verschillende gesprekspartners die aan het Crisisoverleg deelnemen. Alle gesprekspartners houden zich aan de wet op de privacy en zullen bovenstaande gegevens niet zonder toestemming van hulpvrager doorgeven aan andere organisaties of derden.

Naam hulpvrager:

Handtekening hulpvrager:

Eventuele opmerkingen van de hulpvrager omtrent de ingevulde info:



  • Wie neemt deel aan het Crisisoverleg
  • Wanneer gaat het Crisisoverleg door
  • Wat wordt er besproken op het Crisisoverleg
  • Wat gebeurt er wanneer het Crisisoverleg afgelopen is
  • Noteer hier de
  • Gegevens omtrent leefsituatie hulpvrager
  • Gegevens omtrent de crisissituatie
  • DEEL 2: Wie is de hulpverlener wat heeft hij/zij aan te vullen
  • Gegevens omtrent de toegepaste hulpverlening
  • Wat zijn de opmerkingen van de hulpverlener betreffende…
  • OPTIONEEL: Bijkomende/vervangende gesprekspartners voor het Crisisoverleg
  • Naam hulpvrager: Handtekening hulpvrager: Eventuele opmerkingen van de hulpvrager omtrent de ingevulde info

  • Dovnload 30.16 Kb.