Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Anatomie III samenvatting splanchno

Dovnload 356.46 Kb.

Anatomie III samenvatting splanchno



Pagina1/2
Datum22.05.2018
Grootte356.46 Kb.

Dovnload 356.46 Kb.
  1   2

ANATOMIE III SAMENVATTING SPLANCHNO

Maag


Bouw

  • cardia = overgang slokdarm met maag

  • Corpus ventriculi met curvatura minor, curvatura major en hoek van His = incisura cardiaca: hoek curvatura major met slokdarm

  • pars pylorica = antrum

  • pylorus : gladde sfincter tussen maag en duodenum

Topografie

  • klein deel in regio epigastrica

  • vooral in regio hypochondriaca sinistra

  • fundus ligt onder L. diafragma koepel

  • cardia: ventraal van linker middenrifpijler thv T11

  • pylorus: rechts van L1

Begrenzing

  • vooraan: abdominale wand, linker costale boord, diafragma, linker lever lob

  • achteraan:bursa omentalis, mesenterium van colon transversum, linker nierpool en linker bijnier boven milt en a. splenica

  • boven: linker diafragmakoepel

Samenstelling wand

  • tunica mucosa:

    • éénlagig cylindrisch epitheel, slijmerig en vrij dik

    • plooien lopen straalsgewijs van cardia en pylorus naar maag

  • submucosa

    • los bindweefsel

    • ganglioncellen van parasympatische n. vagus  plexus van meissner en Auerbach

  • muscularis: peristaltiek

  • serosa

    • visceraal blad van peritoneum

    • thv curvatura major  omentum majus

    • thv curvatura minor  omentum minus

Bevestiging

  • omentum minus: van maag naar leverpoort

  • omentum majus: hangt over colon transversum en dunne darmlissen

  • lig. gastrophrenicum: aan middenrif

  • lig. gastrolienale: aan milt

  • lig. gastrocolicum: aan mesocolon

Arteriële bloedvoorziening

  • curvatura minor:

    • a. gastrica sinistra uit truncus coeliacus

    • a. gastrica dextra uit a. hepatica communis

  • curvatura major:

    • a. gastroepiploica sinistra uit a. pancreaticoduodenalis sup.

    • a. gastroepiploica dextra uit a. gastroduodenalis

    • aa. gastricae breves uit a. pancreaticoduodenalis sup

Veneuze drainage

  • curvatura minor: v. gastrica dextra en sinistra  vena porta

  • curvatura major :

    • v. gastroepiploica sinistra  v. lienalis  vena porta

    • v. gastroepiploica dextra  v. mesenterica superior

    • vv. gastricae breves  v. lienalis

Lymfatische drainage

  • langs kleine curvatuur naar lymfenodi van aorta

  • naar subpylorische lymfenodi langs a. en v. gastricoepiploica dextra

  • via lymfevaten langs de miltvaten  suprapancreatische lymfenodi

Bezenuwing

  • parasympatisch: n. vagus  secretorische en motorische functie

  • orthosympatisch: n. splanchnicus major uit thoracale ganglia 5-9  ganglion celiacum  remt maagsecretie en peristaltiek

  • pijnvezels: afkomstig van nn. spinales 5-9, lopen samen met n. splanchnicus major

Duodenum


Bouw

  • pars superior

    • volgt op pylorus, omgeven door peritoneum

    • antero-lateraal van L1 en meest mobiel

  • pars descendens

    • rechts van L1 tot L3

    • papilla duodeni major: uitgang galweg en pancreas  ampulla van Vater  sfincter van Oddi

  • pars inferior (horizontalis) : naar links thv L2-3

  • pars ascendens : links thv L2 overgang naar jejunum

Topografie

  • in epigastrische en vooral umbilicale regio

  • C- vormig met convexiteit naar rechts

  • pars descendens, inferior en ascendens liggen retroperitoneaal

  • hoek van treitz: duodeno-jejunale overgang

Begrenzing

  • pars superior:

    • ventraal: deel lever, galblaashals en peritoneum

    • posterieur: galsweg, a. gastroduodenalis, vena porta en v. cava inferior

    • craniaal: foramen epiploicum

    • caudaal: kop van pancreas

  • pars descendens: voor hilus van rechter nier en rechts van vena cava inferior

  • pars inferior: anterieur van vena cava inferior en aorta en onder steel of radix van a. en v. mesenterica superior

  • pars ascendens

Samenstelling wand

  • mucosa met plicae circulares (pars superior nog geen plicae)

  • submucosa

  • muscularis

  • serosa: enkel in eerste gedeelte

Bevestiging

  • lig. hepatoduodenale

  • lig. van Treitz = lig. suspensorium duodeni: ophanging overgang duodenum – jejunum aan rechter crus van diafragma (bevat enkele gladde spiervezels)

Arteriële bloedvoorziening

  • a. pancreatico duodenalis superior uit a. gastroduodenalis

  • a. pancreatico duodenalis inferior uit a. mesenterica superior

Veneuze drainage

  • v. mesenterica superior  vena porta

  • vena porta

Bezenuwing

  • vezels van ortho- en parasympatisch systeem


Jejunum en ileum


Bouw

  • proximaal 2/5: jejunum

    • dikker en meer gevasculariseerd (roder)

    • plicae circulares breder en beter ontwikkeld

  • distaal 3/5: ileum

    • plicae circulares: worden kleiner en meer verspreid en afwezig in distale deel

  • mesenterium: visceraal peritoneum omgeeft dunne darm en aan dorsale zijde dubbel blad, waaiervormig met bloedvaten, zenuwvezels en lymfevaten

Topografie

  • hoek van Treitz: duodeno-jejunale overgang links van L2

  • ileo-colische overgang thv rechter ilio-colische overgang

Begrenzing

  • mesenterium kruist: pars inferior duodenum, aorta, v. cava inferior en rechter urether

  • a. mesenterica superior: tussen pancreas en pars inferior duodenum

Arteriële bloedvoorziening

  • a. mesenterica superior  a. ileocolica  aa. jejunales en aa. ilei  arteriële arcaden  vasa recta

Veneuze drainage

  • vv jejunales en vv ilei  v. ileocolica  v. mesenterica superior  vena porta

Lymfatische drainage

  • lymfevaten uit lamina propria mucosae en submucosa  lymfeknopen tussen 2 bladen van mesenterium  trunci intestinales  ductus thoracicus aan cisternae chyli

Bezenuwing

Plexus mesentericus superior

  • parasympatisch: n. vagus via plexus celiacus  plexussen van meissner en auerbach in darmwand  peristaltiek en kliersecretie

  • orthosympatisch: vezels van nn. splanchnici met synaps in ganglion mesentericum superius, vezels omspinnen a. mesenterica superior

  • pijnvezels: van T10-L1 langs nn. splanchnici  plexus celiacus  plexus mesentericus superius

Colon


Bouw

  • tenia coli: oppervlakkige spiervezels vormen 3 longitudinale banden

  • plicae semilunares en haustrae (cylindervormige uitzakkingen): doordat teniae coli korter zijn dan rest darmwand

  • appendices epiploicae: viseraal peritoneum vertoont aanhangsels met vetweefsel gevuld

  • caecum:

    • valva ileocaecalis: klep tussen terminale ileum en colon

    • 3 tenia coli, geen eigen meso

    • recessus retrocaecalis: soms caecum vastgehecht aan laterale kant van fossa iliaca door peritoneale plooien

  • appendix vermiformis

  • colon ascendens

    • flexura hepatis: overgang naar colon transversum

    • geen vrij mesenterium, ligt retroperitoneaal

    • paracolische goot: aan laterale zijde van colon ascendens groeve gevormd door peritoneum

  • colon transversum

    • flexura coli sinistra : overgang naar colon descendens, hoger dan hepatische hoek

    • gefixeerd aan dorsale buikwand met mesocolon dat vastzit met voorrand pancreas

    • omentum majus met voorzijde vergroeit

  • colon descendens

    • retroperitoneaal

    • geen meso

    • paracolische goot waar peritoneum aan laterale zijde overgaat naar ventrale buikwand

  • colon sigmoideum

    • lang meso  vrij beweeglijk

    • radix mesocoli sigmoidei

    • rectosigmoidaire overgang : eindigen van teniae coli

  • rectum

    • vrij van peritoneale bekleding

    • volgt concaviteit van sacrum

    • eindstuk: ampulla recti: kan sterk uitzetten

    • inwendig 3 plicae transversales recti

  • canalis analis en anus

    • m. sphincter ani internus (glad) en externus (dwarsgestreept)

    • omgeven door m. levator ani

    • boven helft: longitudinale mucosale plooien = columnae anales van Morgagni aan beneden grens verbonden door valvulae anales

    • ondergrens valvulae= linea pectinea of linea dentate  overgang van meerlagig naar eenlagig epitheel

Topografie

  • caecum: in rechter fossa iliaca boven lig. inguinale

  • appendix vermiformis: punt van McBurney  basis appendix meestal op lijn die loopt van navel naar spina iliaca anterior tussen middenste 1/3 en laterale 1/3

  • colon transversum: regio epigastrica, middenstuk tot regio umbilicalis

Bevestiging

  • colon transversum

    • lig. gastrocolicum: ophanging aan maag

    • lig. phrenicocolicum: thv flexura coli sinistra vast aan middenrif

Arteriële bloedvoorziening

  • A. mesenterica superior

    • A. ileocolica

      • 1 tak naar a colica dextra

      • 1 tak naar terminale tak van hoofdstam (dunne darm)

    • a colica dextra naar midden van colon ascendens, splitst: a ileocolica en a colica media

    • a colica media: colon transversum, 2 takken: a colica dextra en sinistra

  • A. mesenterica inferior

    • a. colica sinistra

      • a. colica media  arcade van Riolan (verbinding stroomgebied AMS en AMI

      • aa sigmoideae (ononderbroken rij van arcaden)

    • aa sigmoideae

    • a rectalis superior: dalen lateraal van rectum af tot interne anale sfincter

  • rectum:

    • a. rectalis superior uit AMI

    • a. rectalis media uit a. iliaca interna

    • a. rectalis inferior: uit a pudenda interna  m levator ani, aarssfincter en omliggende huid en slijmvlies

Veneuze drainage

  • Re colon: v. mesenterica superior

  • Li colon, sigmoideum en rectum + deel anaal kanaal: v. mesenterica inferior

    • v. rectalis superior via plexus venosus rectalis = zona hemorhoidales

    • vv. rectalis mediae  v iliaca interna

    • vv rectalis inferiores  v pudenda interna

 plexus venosus rectalis: verbinding tussen poortsysteem (vena porta) en v. cava inferior

Lymfatische drainage

  • colon: lymfenodi van rechter, midden en linker colon  langs aa colicae  lymfenodi rond AMS en AMI  nodi lymphatici celiaci

  • rectum:anastomoseren met lymfeknopen uit sacraal gebied en rond a. iliaca interna

  • aarsstreek: lymfeaten naar lymfeknopen in inguinale streek

Bezenuwing

  • plexus mesentericus superior  rechter colon

    • PS: vagusvezels uit plexus celiacus

    • OS: uit ganglion mesentericum superior, preganglionaire vezels van nn. splanchnicii (thoracaal)

    • pijnvezels: thoracale oorsprong

  • plexus mesentericus inferior  linker colon, sigmoid en deel rectum

    • PS: plexus hypogastricus superior uit S2 tot S4

    • OS: uit sympatische keten lumbaal 1-2

    • pijnvezels uit lumbale spinale zenuwen

  • Algemeen:

    • PS: prikkelt peristaltiek en kliersecretie

    • OS: remt peristaltiek en kliersecretie+ vasoconstrictie



Lever


Bouw

  • omgeven door kapsel van glisson (visceraal peritoneum)

  • facies diafragmatica

  • facies visceralis met porta hepatis

    • a. hepatica links

    • ductus hepaticus rechts

    • vena porta dorsaal

    • lobus quadratus en lobus caudatus (lob van Spigelii)

  • margo inferior

  • lig. falciforme scheidt linker en rechter leverkwab

Functies

  • exocriene klier: cholesterol, galzouten, excretie van bilirubine  galvocht

  • endocriene klier: plasma eiwitten (uitz immunoglobuline), lipoproteïnen, glucose (opgestapeld onder vorm van glycogeen)

  • metabolisme van stoffen aangevoerd vanuit darmkanaal via v. porta

Topografie

  • top facies diafragmatica

    • ventraal thv 5de sternocostale gewricht, rechts iets hoger

    • dorsaal thv T9

  • margo inf. volgt ribbenboog en verlaat hem aan zijrand m. rectus abd., dan craniaal nr links, kruist linea alba thv middenste 1/3 afstand tussen xyphoid en umbilicus en linkerribboord ventrale uiteinde rib 8

Functionele indeling

  • rechter lob: 4 segmenten V, VI, VII, VIII

  • linker lob: 4 segmenten I, II, III, IV

  • segment I = lobus caudatus

  • segment II en II: anatomische linker leverlob

  • segment IV = lobus quadratus

Samenstelling wand



Bevestiging

  • lig teres hepatis naar navel (overblijfsel v. umbilicalis)

  • lig coronarium

  • lig triangulare dextrum en sinistrum

  • lig hepatoduodenale

bloedvoorziening

  • 2/3 door vena porta

  • 1/3 door a hepatica propria na splitsing a hepatica communis

Veneuze drainage

  • 3 vv. hepaticae tussen de segmenten

    • rechts: tussen VI, VII en V, VIII

    • midden: tussen V, VIII en IV

    • linker: tussen IV en II en III

 v. cava inferior

Lymfatische drainage

  • lymfonodi hepatici  lymfonodi celiaci  ductus thoracicus

  • lymfonodi phrenici : diepe lymfevaten volgen v. hepaticae en lopen door opening die v.cava maakt in diafragma in lymfeknopen boven diafragma

Bezenuwing

  • PS uit voorste tak n. vagus

  • OS vezels en pijnvezels uit ganglion celiacum  kapsel van Glisson, leverparenchym zelf is ongevoelig


De galblaas


Bouw

  • ductus choledocus

    • ductus hepaticus communis uit lever

    • ductus cysticus uit galblaas

  • vesicae fellea

    • fundus

    • corpus: met bindweefsel vast aan viscerale zijde lever

    • collum

Topografie

  • fundus op kruising ribboord met laterale rand m. rectus abdominis

Samenstelling wand

  • tunica mucosa: onttrekt water aan gal in galblaas

relatie tot lever, pancreas en duodenum:

  • ductus hepaticus + ductus cysticus  ductus choledocus

  • ductus choledocus + ductus pacreatis v. Wirsung  ampulla van Vater  sfincter van Oddi  papilla duodeni major

Arteriële bloedvoorziening

  • a. cystica : meestal tak van rechter a. hepatica (achter rechter ductus hepaticus langs)

Lymfatische drainage

  • lnn hepatici  lnn celiaci

Bezenuwing

  • autonoom zenuwstelsel

    • PS: vagus

    • OS: ggl celiacum

  • pijnvezels: Th 5-9 via rechter en linker n. splanchnicus major  plexus celiacus  rond a. cystica


Cases
Bovenste ledematen
1. BRACHIALE PLEXUS

Een jongeman wordt het ziekenhuis binnengebracht met een gapende steekwonde aan zijn linkerschouder, onder de clavicula. Zijn wonde bloedt zeer fel. Welke arterie of vene zou geraakt kunnen zijn? Door het grote bloedverlies is hij ook niet helemaal bewust, maar toch kan hij nog kwijt dat hij een ‘raar gevoel heeft’ in zijn arm.





Indeling plexus brachialis t.o.v. de clavicula:

a) pars supraclavicularis: perifere zenuwen rechtstreeks uit de trunci

- n. dorsalis scapulae (C5)  mm. rhomboidei m. levator scapulae: C5 maar ook C3 en C4 (plexus cervicalis) – adductie en elevatie scapula

  - n. suprascapularis (C5-C6): mm. supra- en infraspinatus – stabilisatie, exorotatie, abductie

  - n. thoracicus longus (C5-C7) : m. serratus anterior – abductie scapula

- n. subclavius (C5-C6)

 

b) pars infraclavicularis: splitsing trunci in ventrale en dorsale takken        

  - Dorsale takken: fasciculus posterior

   - Ventrale takken: fasciculus lateralis

              fasciculus medialis
FASCICULUS LATERALIS: ventrale takken van C5-C7 

Grote perifere zenuwen uit de fasciculus lateralis



n. pectoralis lateralis  mm. pectorales major en minor

n. musculocutaneus  m coracobrachialis, m. biceps brachii, m brachialis – flexie onderarm

n. medianus (C6 – T1) (lateraal gedeelte) m pronator teres, flexor carpi radialis, flexor digitorum superficialis en profundus, pronator teres en quadratus, palmaris longus

 

 Stel dat de fasciculus lateralis van de plexus brachialis doorgesneden is, waaraan zou je dit dan allemaal kunnen merken?



Dit heeft het verlies of verminderen van volgende functies tot gevolg:

- zwakte contractie laterale pectoralis major en minor (N. Pectoralis lateralis)

  • geen flexie van de elleboog, supinatie onderarm= M.coracobrachialis, brachialis en biceps (N. Musculocutaneus)

  • geen flexie duim en digiti, geen carpale uitwijking = m. flexor carpi radialis, flexor digiti profundus en superficialis, flexor pollicis longus,... (N. Medianus)



Deze lichaamshouding is gekarakteriseerd door:

  • Extensie van de elleboog door verlies biceps e.a.

  • Geproneerde voorarm door biceps

  • Verzwakte flexie vingers lateraal en duim in extensie

Verlies sensatie aan huid onderste gedeelte Deltoideus en laterale distale zijde van zijn arm, van zijn schouder tot de helft van zijn wijsvinger.
FASCICULUS MEDIALIS: ventrale takken C8-Th1

n. cutaneus brachii en antebrachii medialis

n. pectoralis medialis (C7 – Th1) m. pectoralis major en minor

n. ulnaris flexor carpi ulnaris, interossei, lumbricales

n. medianus (C6 - T1) (mediaal gedeelte)

Dit heeft het verlies of verminderen van volgende functies tot gevolg:

- zwakte contractie mediale pectoralis major en minor (N. Pectoralis medialis)

  • verlies huidgevoeligheid mediale zijde arm en bovenste zijde arm (Nn. cutanei)

  • verzwakte flexie vingers en hand (n. ulnaris, n. medianus)

NB: n medianus uitval: predikershand: dorsaalflexie pols, extensie duim en wijsvinger, abductie duim

n ulnaris uitval: klauwhand: extensie MP en flexie IP door uitval mm interossei en mm lumbricales
FASCICULUS POSTERIOR:  alle dorsale takken van de drie trunci (C5-Th1)

Grote perifere zenuwen uit de fasciculus posterior

n. subscapularis (C5-C6) m. subscapularis; m. teres major

n. thoracodorsalis (C6-C8) m. latissimus dorsi

n. axillaris (C5-C6) m. deltoideus; m. teres minor, n. cutaneus brachii lateralis superior

n. radialis (C5-C8) m. triceps brachii (extensie), anconeus, brachioradialis, supinator, extensor carpi ulnaris en radialis, extensor digitorum

Moeilijke adductie en rotatie schouder (n. subscapularis en thoracodorsalis)

Verlies functie van deltoideus, waardoor moeilijke stabilisering arm en zwakke flexie en extensie schouder (n. axillaris)

Moeilijke extensie elleboog, extensie pols (wrist-drop) en vingers (metacarpofalangiale gewrichten). De interfalangeale gewrichten kunnen wel in extensie door de lumbricalen. (N. radialis)
Erb’s Palsy : Een dergelijke plexusletsel kan onder andere ontstaan bij een moeizame bevalling van een te zwaar kind door een schouderbeklemming (aan de symphysis pubis van de moeder).

Omdat men aan het hoofd van het kindje trekt, wordt het hoofd-schouderinterval groter en worden de zenuwwortels aan de cervicale wervelkolom uitgerekt. Dit kan voor rekkingen en scheuringen zorgen van zenuwen van de brachiale plexus.

Baby’s hebben humerus in endorotatie, ellebooggewricht in extensie en polsgewricht in palmairflexie. Dit door respectievelijk een onderbreking in de n. suprascapularis, n. musculocutaneus en n. radialis. Kortom een onderbreking in het punt van Erb, met aantasting van takken komende van C5, C6 en C7.
Klumpke’s palsy: Dit is, in tegenstelling tot de Erbse parese, een letsel aan de onderste brachiale plexus. (C7, C8, T1). Deze komt veel minder vaak voor. Hierdoor ontstaat een parese van de spieren van de voorarm, intrinsieke handspieren, en verlies van bezenuwing door de N. Ulnaris van de vingerflexoren.
Bloedvaten:

- A Axillaris: doorsnijden van deze arterie kan leiden tot ernstige ischemie van de distale structuren, hoewel anastomosen kunnen optreden tussen de a thoracacromialis en a circumflexa humeri posterior.

- V axillaris: doorsnijden kan leiden tot ernstig bloedverlies. Een aangetaste vene kan als gevaarlijker beschouwd worden als een aangetaste arterie, omdat deze moeilijk af te sluiten is (dieper).

- A en V subclavia

- Kleine takjes zoals thoracica superior, thoracoacromialis, , thoracica lateralis, suprascapularis, subscapularis, ...
2. TRAUMA WERVELKOLOM

Zenuwletsels kunnen zich ook thv de wervelkolom voordoen, waarbij er een ander klinisch beeld optreedt: een zenuwwortel die uit je wervelkolom ontspringt vertakt echter in verschillende zenuwen


  • Kracht en motoriek sensibiliteit



  • Reflexen

Biceps: eigen vinger in elleboogplooi op bicepspees en sla erop C5-6

Triceps: 90° flexie elleboog, juist boven olecranon op tricepspees slaan C6-7

Supinator : kloppen op distaal gedeelte van de radius, proximaal van de pols

--> elleboogflexie door contractie brachioradialis C5-6


3. ROTATOR CUFF

Een 35-jarige baseball pitcher (gooier) vertelt aan zijn coach dat hij steeds meer pijn voelt aan zijn schouder. Toch speelt hij verder, maar moet op een bepaald moment stoppen omdat hij te veel zeer heeft bij abductie en laterale rotatie van de arm. Er blijkt via MRI dat een scheur is gebeurd in zijn rotator cuff.

De rotator cuff bestaat uit de pezen van de m infraspinatus, m supraspinatus, m teres minor en de m subscapularis. Deze cuff versterkt het glenohumerale gewricht. Vaak is er bij letsels van de rotatorcuffspieren een gerefereerde pijn naar de gehele bovenarm en soms zelfs naar de hand. Het mechanisme van een rotatorcuffletsel zijn repetitieve microtraumata van het schoudergewricht.


Bij een scheur van de m supraspinatus, zal er een beperking zijn van de exorotatie van de bovenarm. Bij een totale ruptuur (groter dan 5 cm) is de actieve abductie van de arm quasi onmogelijk.

Een ruptuur kan min of meer aangetoond worden door een elevatie tegen weerstand. Deze test noemt men een Jobe-test. De m. deltoideus compenseert de gebrekkige abductie van de m supraspinatus, maar zal de abductie niet kunnen initiëren (werkt pas vanaf 30° abductie humerus).


Een scheur van de m subscapularis zorgt voor een pijnlijke en moeizame endorotatie, en bij een totale ruptuur is endorotatie onmogelijk (portefeuille moeilijk uit broek halen, hand moeilijk op rug plaatsen). Adductie en anteflexie kunnen eindstandig pijnlijk zijn. Er treedt een compensatie op door de m. latissimus dorsi en m. pectoralis major.

Om de functie van de subscapularis te testen wordt de arm in de endorotatie positie geplaatst met de hand op de lage rug. Dan wordt gevraagd de hand op te heffen van de rug weg (lift off test van Gerber). Als dit niet mogelijk is, is de test positief. De patiënt kan toch in staat zijn de hand te heffen door sterke retroflexie met extensie van de bovenarm en elleboog, maar dit is geen correcte endorotatie.


Een scheur van de m infraspinatus zorgt voor een aanzienlijke beperking van exorotatie door contractie van het voorste kapsel. De weerstandstest voor exorotatie, test van Patte genoemd, is dan verzwakt. De weerstandstest vertoont echter geen pijnlijk gevoel.

Een combinatie van scheuren zorgt in het algemeen voor een beperking van rotatie en abductie van de bovenarm.

Omdat delen van de rotatorcuff slecht of weinig bevloeid zijn ,(vooral m supraspinatus) zal na een letsel het genezingsproces zeer traag verlopen

4. HUMERUSFRACTUUR

Een jongeman werd bij een hockeywedstrijd hard tegen de midhumerale regio van zijn linkerarm geslagen met een hockeystick. Hij toont tekens van pijn, zwelling, vormverandering en abnormale bewegingen in de bovenste ledemaat.

Bij het lichamelijk onderzoek merk je dat de patient zijn pols niet in extensie kan brengen, net als zijn vingers, en dat hij gevoelloos is op een klein plekje op de handrug proximaal de eerste twee digiti. Extensie van de interfalangeale gewrichten is zwak.

Uit radiologisch onderzoek blijkt dat zijn humerus gebroken is distaal van het middenpunt.

De nervus radialis is geraakt: de fractuur was in het midden van de humerus, en waarschijnlijk werd de radiale zenuw beschadigd waar deze de humerus diagonaal kruist via de sulcus nervi radialis. Hier heeft deze zenuw een nauw contact met de humerus.

Sectie van de n. radialis induceert paralyse van de extensoren van de voorarm en de hand. Extensie van de pols is dus niet mogelijk, wat resulteert in wrist-drop. De mm. lumbricales en de mm. interossei zijn intact, waardoor de patiënt wel zijn metacarpofalangeale gewrichten kan buigen. Extensie van de vingers gebeurt echter moeilijker. Dit komt omdat onder andere de m. extensor digitorum door de ramus profundus van de n. radialis wordt bezenuwd.

Flexie van de elleboog verloopt ook zwak en met veel pijn, de n. radialis bezenuwt echter de n. brachioradialis, een belangrijke flexor van de elleboog. Het gebied van gevoelloosheid is klein omdat het gebied waar de n. radialis exclusief het gevoel bezenuwt is klein.

Dat gebied kan kleiner of groter zijn van pt tot pt, dit komt door het verschil in graad van overlapping door andere zenuwen.

Hoewel de a. profunda brachii de n. radialis vergezelt door de sulcus nervi radialis, en dat deze dus geraakt kan worden door botfragmenten, zullen de spieren (m. triceps brachii en m. anconeus) en de humerus die door deze arterie worden doorbloed geen ischemie vertonendoor de anastomose met de a. recurrens radialis.


5. TENNISELLEBOOG

Een 32-jarige vrouw die tennislessen volgt sinds 2 weken, klaagt bij haar leraar van pijn aan de laterale zijde van haar elleboog, welke naar haar voorarm uitstraalt. Ze heeft vooral zeer aan haar epicondylus lateralis, en de tennisleraar, die dit soort aandoeningen reeds veel heeft gezien bij beginnende tennissers, zegt dat zij een tenniselleboog heeft gekregen, ofwel epicondylitis lateralis.

Welke spieren hechten allemaal aan de epicondylus lateralis?

M extensor carpi radialis brevis, M extensor digitorum communis, M extensor carpi radialis longus, en M extensor carpi ulnaris

Meestal is de oorzaak van deze ontsteking een langdurige continue overbelasting (repetitive strain injury), waarbij de pols en de hand in extensie en supinatie overgaat. Deze ontsteking van de peesaanhechting van de spieren kan veroorzaakt worden door tennis te spelen met slechte backhand, maar de meeste gevallen van epicondylitis lateralis worden veroorzaakt door beroepen die een overbelasting van de spieren geven.
6. CARPAAL TUNNEL SYNDROOM

Een 52-jarige man gaat naar de dokter, klagend over pijn in zijn rechterhand, vooral de palmaire zijde van zijn duim en laterale 2 en een halve vingers. Hij heeft moeilijkheden om zijn hemd dicht te knopen. De dokter vertelde hem dat hij het carpale tunnelsyndroom heeft ontwikkeld.

Dit is een nauw kanaal gevormd door de handwortelbeentjes (eminentia medialis= os pisiforme & os hamatum, eminentia lateralis= os trapezius & os scaphoideum) en een stevig peesblad tussen pink- en duimmuis aan het begin van de handpalm, het Retinaculum Flexorum.

In deze tunnel lopen de buigpezen van de vingers (Mm Flexores Digitorum, M. Flexor Pollicis Longus, M Flexor Carpi Radialis))en de n. medianus die de zachtste structuur is en daardoor het meest gevoelig is voor druk.


Het carpale-tunnelsyndroom is een klachtenpatroon veroorzaakt door een beknelling van de nervus medianus (de middelste armzenuw) in het verloop van de carpale tunnel. De beknelling van de zenuw in de nauwe carpale tunnel wordt doorgaans veroorzaakt door zwelling van de bekleding van de pezen. Bij de zwelling van het bindweefsel kunnen hormonen een rol spelen, ook kunnen de peesscheden zwellen door irritatie of een benige afwijking.

ER kan een verdoofd gevoel van de vingertoppen ontstaan en een verminderde kracht waardoor gemakkelijk dingen uit de hand kunnen vallen.

De n. medianus bezenuwt distaal de drie duimspieren: m. flexor pollicis brevis, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis. Patiënten zijn bijgevolg niet in staat om hun duim in oppositie te brengen en precieze bewegingen met hun duim uit te voeren, zoals het dichtmaken van een knoop.

Symptomen van een compressie van de n. medianus kunnen nagebootst worden door compressie met je vinger aan je pols gedurende ongeveer 30 seconden.


Onderste ledematen
1. ISCHIAS

Een 62-jarige vrouw klaagt bij haar huisarts over pijn in haar linkerachterwerk, welke uitstraalt naar het posterieure aspect van haar linkerheup. De pt kan haar been niet strekken van de pijn, zij kan zich moeilijk buigen, dorsiflexie van de voet is ook zeer pijnlijk. Radiologie wijst op een herniatie van L5/S1 intervertebrale discus en compressie S1.
De nervus ischiadicus is de langste zenuw van ons lichaam. Deze ontspringt in het ruggenmerg ter hoogte van L4, L5, S1-3 en wordt gevormd door de nervus fibularis communis en de nervus tibialis. De nervus ischiadicus loopt samen met de A., Vv. en N. gluteus inferior uit het foramen infrapiriforme en loopt dan langs de achterkant van het been.
Ischias = pijn veroorzaakt door compressie van een of meerdere wortels van de n. ischiadicus:

wortel L4, L5 of S1

Bij ischias moeten we dus steeds onderzoeken of er functieverlies is van de zenuwvezels. Dit kunnen we doen adhv deze testen

1) Op de hielen stappen: hiervoor zijn de dorsiflexoren (voetheffers) en teenextensoren nodig: m tibialis anterior, m extensor digitorum longus, m peroneus tertius, m extensor hallucis longus (innervatie door de n peroneus profundus)

Als dit niet meer lukt, of minder goed: compressie van de vezels van L5. Hierbij gaat de ischias zich uitstrekken over achterkant van de bilstreek naar de ruimte tussen de dikke teen en de tweede teen.

  2) Op de tenen stappen: hiervoor zijn de plantairflexoren van de voet  nodig (de triceps surae): m gastrocnemius, m soleus, m plantaris (innervatie door n tibialis)

      Als dit niet meer lukt: compressie van S1. Hierbij is het ook steeds nuttig de omtrek van het onderbeen te vergelijken met de omtrek van het contralaterale onderbeen. Hierbij strekt de pijn zich uit over de achterkant van het bovenbeen naar de kleine teen.Deze tekens wijzen op erge compressie en zijn een indicatie voor heelkundige therapie

3) compressie van L4: kniepeesreflex en kracht quadriceps verzwakt (been strekken tegen weerstand) en meten van de omtrek van de bovenbenen.


Patiënt kan been niet strekken omdat de n. ischiadicus dan ook gestrekt wordt, en dat deze moeilijk meekan omdat deze wordt tegengehouden door de hernia.

Welke andere oorzaken zou je kunnen bedenken voor perifere zenuwaantasting?



  • Triggerpoints in de musculus piriformis. Een triggerpoint bestaat als te sterk gestimuleerde sarcomeren niet langer in staat zijn om hun samengetrokken toestand te verlaten. Een triggerpoint in de musculus piriformis houdt de spier keihard en veroorzaakt beknelling van de nervus ischiadicus, evenals van de Aa. En Vv. glutea superior en inferior. Dit kan resulteren in een opgezet gevoel in billen, been, kuit en voet. De musculus piriformis kan ook de nervus pudendalis beknellen, wat bij mannen impotentie en pijn in de geslachtsdelen kan veroorzaken. Doordat de musculus piriformis zenuwen en bloedvaten beklemt, kan er ook atrofiëring van de externe spieren optreden.

  • neuritis

Test van Lasègue

De test wordt als volgt uitgevoerd: de patiënt ligt op de rug met gestrekte benen. De onderzoeker tilt eerst het ene, dan het andere been langzaam in gestrekte toestand op. Hierdoor wordt er enigszins aan de nervus ischiadicus en de bijbehorende zenuwwortels getrokken. Vanaf een bepaalde hoek van optillen van het gestrekte been kan de patiënt uitstralende pijn in dit been gewaar worden. Dit maakt verder heffen zeer onaangenaam. De proef van Lasègue is in dit geval positief.

De proef van Lasègue is negatief wanneer men het gestrekt been tot 90 graden kan heffen zonder dat de patiënt pijn voelt. De proef wordt sneller positief indien ook een dorsiflexie van de voet wordt uitgevoerd. Dit door een nog sterkere rekking van de n. ischiadicus.

Bij niet lenige mensen (maar ook bvb. bij heel wat voetballers) is een vals positieve proef van Lasègue mogelijk. De pijn die ze hierbij voelen (in de knieholte) zit in de rekking van de pezen en spieren van de achterkant van het bovenbeen (de hamstrings). Hier spreekt men van "tight hamstrings".


2. FRACTUUR FEMURKOP

Het is woensdagnamiddag, en net als elke woensdagnamiddag ga je op bezoek bij je grootmoeder. Wanneer je binnenkomt, vind je haar echter in haar kamer, liggend op haar rug met hevige pijn. Haar rechterbeen is naar lateraal geroteerd en korter als haar linkerbeen. Ze kan niet rechtstaan en heeft er veel pijn wanneer ze op haar been probeert te steunen. Je belt een ambulance.

We vermoeden een fractuur van het collum femoris: intertrochanterfarcturen en pertrochanterfracturen zijn de meest voorkomende fracturen van het femur, vooral bij mensen ouder dan 60 jaar, vooral bij vrouwen met osteoporose (oestrogenen!). De schacht van het femur is sterker als de nek, en breekt eerder bij hoog-energetische ongevallen.

Door de breuk is er een verandering in richting tussen kop en schacht van het femur, vaak gaat het om een exorotatie. Dit vooral wanneer de breuk zich tussen de 2 trochanters bevindt (intertrohanterisch), en de trochanter minor van het femur afbreekt. Hierdoor worden de exorotatoren ( zoals de gluteus maximus, sartorius, gracilis en zonnestraalspieren) niet meer tegengewerkt door de m. illiacus en psoas major en minor (die aangrijpen op de trochanter minor). Ook de anteversie van de femurkop tov de schacht verklaart de exorotatie bij een breuk.

De verkorting is te wijten aan spasme van de bovenste spieren: tractus illiotibialis en hamstrings.

Bij fractuur van de femurschacht kan de m. adductor magnus zorgen voor het mediaal en proximaal trekken van het distale fragment. Vermits de oorsprong van de adductor magnus zich op het os pubis bevindt, zal er ook een exorotatie gezien worden.
Bloedvaten naar proximaal gedeelte femur: a. circumflexa femoris medialis en lateralis, a obturatoria. Bij fractuur kan de anastomose tussen de circumflexa rteriën en de obturatoria verdwijnen. Obturatoria is maar een dunne arterie. Hierdoor moeilijkere heling en risico op avasculaire necrose.
3. HEUPLUXATIE

Verschillende vormen luxaties:

- in 95% gevallen een posterieure luxatie:

Directe kracht op heup in flexie, adductie en mediale rotatie--> frontale botsing met knie tegen dashbord

Fractuur acetabulum:



Makkelijker uit de kom bij adductie (uit acetabulum), doch vaak fractuur van acetabulum.

Klinische tekens:



Luxatio posterior: heup in flexie, adductie en endorotatie; door positie van het femur lateraal van het os coxae. Vaak zijn spieren niet beschadigd.

Fibreuze capsule houdt dislocatie normaal gezien tegen:

- ligamentum transversum acetabuli: onderaan

- lig capitis femoris: mechanisch niet belangrijk

- lig illiofemorale

- lig pubofemorale

- lig ischiofemorale

Repositie:

adductie, flexie en tractie

- in 5% gevallen een anterieure luxatie:

Heup ook in flexie, maar deze keer in abductie en exorotatie.Bijvoorbeeld bij bedienen gaspedaal

Klinische tekens:

Zware verwonding die heup in extensie, abductie en laterale rotatie brengt --> labrum en margo acetabuli gaan mee stuk.

Repositie:

tractie, extensie en endorotatie
Let op geassocieerd n. ischiadicuslaesie en knieletsel.

  1   2

  • Duodenum
  • Jejunum en ileum
  • De galblaas

  • Dovnload 356.46 Kb.