Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Attestation a joindre au formulaire de demande de licence racb sport/asaf/vas attest toe te voegen bij het aanvraagformulier van een vergunning racb sport/asaf/vas

Dovnload 151.31 Kb.

Attestation a joindre au formulaire de demande de licence racb sport/asaf/vas attest toe te voegen bij het aanvraagformulier van een vergunning racb sport/asaf/vas



Pagina1/2
Datum13.04.2019
Grootte151.31 Kb.

Dovnload 151.31 Kb.
  1   2


ATTESTATION A JOINDRE AU FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE RACB SPORT/ASAF/VAS

ATTEST TOE TE VOEGEN BIJ HET AANVRAAGFORMULIER VAN EEN VERGUNNING RACB SPORT/ASAF/VAS



ATTESTATION D’APTITUDE MEDICALE 2012

MEDISCH GETUIGSCHRIFT 2012





ECG d’effort/EKG met inspanningstest 0 oui/ja- 0 non/neen

Date du dernier examen 



Datum van het laatste onderzoek :..........................................
Vue corrigée/Gezichtscorrectie : 0 oui/ja – 0 non /neen

Lunettes/Bril : 0 oui/ja – 0 non/neen

Lentilles/Lenzen : 0 oui/ja – 0 non/neen
Groupe Sanguin/Bloedgroep : ………Rh………

Date vaccin antitétanique 


Datum antitetanusvaccin: ………/…………/…….…



En attente :  avis cardio / EKG toelating

In afwachting van  avis ophtalmo /Oftalmo toelating

 vaccin tétanos/ tetanus vaccin

 Autre/ andere
Surveillance médicale/Medisch toezicht :0 oui/ja – 0 non/neen

Lic. Handicapé/Gehandicaptenverg. : 0 oui/ja – 0 non/neen


Je soussigné, Dr……………………………………………………



Ik, ondergetekende, Dr

déclare que le pilote ………………………………………. …….



Verklaar dat de piloot

a bien subi l’examen médical réglementaire en date du …………



zich aan het nodige medisch onderzoek onderworpen heeft op

apte – pas apte à pratiquer le sport automobile.

geschikt – niet geschikt bevonden is om autosport te beoefenen
Signature et cachet du médecin

Handtekening en stempel van de arts



DOSSIER : RACB Sport ASAF VAS

LICENCE CO-PILOTE UNIQUEMENT

UITSLUITEND LICENTIE CO-PILOOT

  1   2

  • ATTESTATION D’APTITUDE MEDICALE 2012 MEDISCH GETUIGSCHRIFT 2012
  • Datum antitetanusvaccin
  • Handtekening en stempel van de arts

  • Dovnload 151.31 Kb.