Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


BEËindiging lidmaatschap

Dovnload 13.51 Kb.

BEËindiging lidmaatschap



Datum05.05.2019
Grootte13.51 Kb.

Dovnload 13.51 Kb.





BEËINDIGING LIDMAATSCHAP





Achternaam




Voorletters




Adres




Postcode / Woonplaats




Geboortedatum







Verklaart het lidmaatschap, met een inachtneming van de overeengekomen opzegtermijn, te beëindigen per (datum invullen): __ / __ / ____

Beëindiging van dit lidmaatschap houdt, indien van toepassing, tevens in einde van het lidmaatschap Dutch Runners evenals het per genoemde datum intrekken van de aan LSWA verleende machtiging.







Indien een machtiging wordt ingetrokken: Bankrekeningnummer / t.n.v.




Datum en handtekening





Reden van opzegging









(In te vullen door LSWA)




Datum ontvangst




Administratief verwerkt d.d.







  • BEËINDIGING LIDMAATSCHAP
  • (In te vullen door LSWA)

  • Dovnload 13.51 Kb.