Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Betaalbaarheid van de gezondheidszorg

Dovnload 107.69 Kb.

Betaalbaarheid van de gezondheidszorg



Datum13.11.2017
Grootte107.69 Kb.

Dovnload 107.69 Kb.

Viering 50 jarig bestaan ASGB

Disputatio 23.10.2004.




BETAALBAARHEID VAN DE GEZONDHEIDSZORG


Dr. Robert Rutsaert
Eerst en vooral moet de vraag gesteld worden of een solidair gedragen gezondheidszorg wel gewenst wordt?

Ik wil geen groot ideologisch debat tussen links en rechts beginnen, maar in feite komt de vraag hierop neer:

- kan je -als je zelf niets te kort hebt- gelukkig zijn als je weet dat je buurman zijn huis moet verkopen omdat zijn vrouw of kind ernstig ziek is?

- kan je als arts gelukkig zijn in de uitoefening van je beroep als je weet dat 1/5de van uw patiënten uw raad niet zullen kunnen opvolgen omdat ze er de middelen niet voor hebben?

Ons antwoord daarop is neen, en daarom opteren wij voor een gezondheidszorg die maximaal solidair gefinancierd blijft.

Komt dan de vraag of dit mogelijk is, wetende dat de laatste jaren de uitgaven voor gezondheidszorg sneller stijgen dan het bbp en wetende dat, hoe belangrijk we de gezondheidszorg ook vinden, er ook andere noden bestaan.


Het is een gekende dooddoener dat het Belgisch systeem van gezondheidszorg, één van de betere zo niet het beste ter wereld is, waarbij naast de kwaliteit en de beschikbaarheid van de zorgverstrekkers, steevast ook de nadruk gelegd wordt op de toegankelijkheid.

Ik wil daar toch enkele kanttekeningen bij maken:

- de remgelden in ons land, behoren nu reeds bij de hogere in Europa, net zoals de belastingen en de sociale lasten.

- de grote studies over het nut van cholesterolremmers dateren van 1994 en zij toonden bij risicopatiënten een hoog-significante daling aan van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, ongeacht de uitgangswaarde van de cholesterolemie. Het heeft 10 jaar geduurd, tot 1 augustus 2004 om precies te zijn, vooraleer de terugbetalingscriteria enigszins werden aangepast aan de wetenschappelijke evidentie. Niet omdat iemand de gegevens ooit in twijfel trok, maar louter uit budgettaire overwegingen. Tien jaar lang hebben we patiënten moeten inlichten dat er voor hen een aangewezen behandeling bestond, maar dat zij die volledig zelf zouden moeten betalen. En voor de meesten was dat geen groot probleem, maar geregeld werden we toch geconfronteerd met patiënten die deze kost niet konden dragen en die zich bijna schuldig voelden omdat ze ons advies niet konden opvolgen.

- iets gelijkaardigs bestond voor de behandeling van hepatitis C met interferon. Pas zeer recent werd daarvoor een aanvaardbare oplossing bereikt.

- bij de financiering van endoscopisch en viserosynthesemateriaal zijn nog steeds een aantal problemen in de terugbetaling niet opgelost, tenzij men een aanvullende verzekering heeft.

Sommige ziekenhuizen nemen deze niet-gedekte kost ten laste en rekenen het eventuele deficit dan op het einde van het boekjaar door aan hun artsen.

- de kleine risico’s, waarvoor zelfstandigen niet verplicht verzekerd zijn, zijn als begrip volledig obsoleet geworden omdat alsmaar meer zorg ambulant verleend wordt en omdat alsmaar meer uitgaven naar geneesmiddelen gaan. De discriminatie van zelfstandigen in de sociale zekerheid t.o.v. werknemers kan moeilijk nog op rationele basis verdedigd worden, maar budgettaire beperkingen maken een oplossing vooralsnog moeilijk.

- door de aanslepende onderfinanciering van de ziekenhuizen zijn de supplementen die aan patiënten worden aangerekend de laatste jaren flink toegenomen. Soms wordt daarbij zelfs een loopje met de wettelijke bepalingen genomen.

-de niet-invorderbare facturen in de ziekenhuizen bereiken problematische hoogten, zelfs in die mate dat de leefbaarheid van sommige ziekenhuizen erdoor in het gedrang komt. De beperkte compensatie via het deel B8 van het BFM voldoet daarvoor hoegenaamd niet. De ziekenhuizen nemen deze verloren inkomsten op in de indirecte kosten die eens te meer aan de artsen worden doorgerekend.

-bejaarde patiënten kunnen voor hun vrije tijdsbesteding beroep doen op gratis openbaar vervoer, maar dringend geneeskundig vervoer wordt helemaal niet terugbetaald.
Met deze voorbeelden wil ik aangeven dat, hoe goed ons systeem ook moge wezen: er zitten reeds gaten in. Er zijn sluipende tekorten die progressief worden afgewenteld van de algemene solidariteit op individuele patiënten, op ziekenhuizen en op individuele artsen, zonder dat het debat over een eventuele privatisering eerst gevoerd werd. De maximumfactuur probeert hierop wel een partieel antwoord te bieden maar voor de meest kansarme patiënten is ook dit geen bevredigende oplossing.
Eén van de sterkst stijgende uitgavenposten zijn de geneesmiddelen. De farmaceutische industrie ligt daarvoor dan ook geregeld onder vuur. Nieuwe innovatieve geneesmiddelen die de laatste jaren op de markt gekomen zijn vertegenwoordigen per stuk soms enorme bedragen. Enkele voorbeelden:

- liposomaal amfotericine B: 629 tot 1.049€ per dag

- voriconazole : 407€ per dag IV toediening

- capsofungine: 507€ per dag

- geactiveerd proteïne C : ongeveer 8.000€ voor een infuus van 96 uur

- recombinant Factor VII : 3.500€ voor één dosis waarvan er soms meerdere nodig zijn.

- de cytostatica heb ik niet in extenso opgesomd, maar ze behoren wel bij de sterkst stijgende deelgroepen.

Men kan zich afvragen of die hoge kostprijs wel echt steeds verantwoord is.

Toch is de individuele kost van een geneesmiddel slechts een deel van het verhaal. Wat wij artsen nog veel meer in onze dagelijkse praktijk moeten integreren is de cost-effectiveness van een behandeling. Dit wil zeggen het verschil in kostprijs van een nieuwe behandeling t.o.v. een andere, gedeeld door de netto-winst aan gezondheid, m.a.w. de ‘value for money’. Dit kan men bijvoorbeeld uitdrukken in het aantal geredde levensjaren of ‘life years gained’ (LYG).

Het geactiveerde proteïne C is een product dat we op intensieve zorg gebruiken in de behandeling van sepsis met orgaanfalen, een syndroom met hoge mortaliteit. De kostprijs voor een vier dagen durend infuus is zoals vermeld, enorm: 8.000€. Maar omgerekend betaalt men ongeveer 10.000€ per LYG, tenminste als men het product strikt reserveert voor de groep voor wie het geïndiceerd is. Als we dit vergelijken met de prijs per LYG voor een aantal andere behandelingen dan lijkt de uiteindelijke kost nog mee te vallen. Bv. 50.000€ voor chronische hemodialyse; 80.000€ voor longtranspantatie; 20.000€ voor borstkankerscreening; 20.000€ voor een statine behandeling bij laag risico patiënten vs. 500€ voor hypertensiebehandeling bij diabetes type 2. De industrie heeft ook wel een punt wanneer ze zegt dat de kost van sommige geneesmiddelen niet alleen een uitgave betekent, maar naast reële gezondheidswinst ook een besparing kan betekenen op andere terreinen.

De vraag blijft natuurlijk welk bedrag we als maatschappij bereid zijn om aan een LYG te besteden. Dat is een vraag die echter niet door de artsen of door de industrie moet beantwoord worden. Ter vergelijking: in Nederland lijkt een kost van 20.000€ per LYG algemeen aanvaard.
Vooraleer we eventueel de weg van privatisering zouden overwegen lijkt er mij o.a. in het geneesmiddelengebruik nog wel één en ander te rationaliseren.

Enkele voorbeelden:

-bij de marketing van nieuwe geneesmiddelen wordt al te vaak de nadruk gelegd op de RRR (relatieve risico reductie). Bv. product A heeft 20 % minder kans op probleem X dan product B. Maar als deze kans om te beginnen slechts 1 op 10.000 is, dan is de absolute risicoreductie (ARR) slechts 2 op 100.000 . Men kan zich dan terecht afvragen of de meerkost van A wel gewettigd is.

-veel studies over nieuwe producten worden geïnitieerd op vraag van de industrie. Vaak worden de nieuwe producten dan vergeleken met placebo of met minder performante therapieën. Om een prijs als innovatief product te kunnen verkrijgen zou een vergelijking moeten gebeuren met de op dat ogenblik beste therapie (bv. sartanen versus ACE-inhibitoren)

-een recent voorbeeld betreft de antihypertensiva. Product A is even effectief is als het duurdere product B, nl. ze verlagen beide de systolische bloeddruk met 10mmHg. Als product A 15 % nevenwerkingen heeft en product B slechts 2 % dan zal iedereen het erover eens zijn dat B beter is dan A. Maar dat betekent nog niet dat B daarom altijd eerst moet voorgeschreven worden. 85 % der patiënten kan nl. zonder enig neveneffect en aan een fractie van de kostprijs behandeld worden met product A. En wie het product A niet goed verdraagt kan nog zonder enig probleem overschakelen op product B. Een poging om de artsen hiervan wat meer bewust te maken werd door de representatieve artsensyndicaten ingeschreven in het akkoord 2004-2005. De enige bedoeling was om het onnodig gebruik van dure en foutief voorgeschreven antibiotica en het onnodig gebruik van dure antihypertensiva zoals de sartanen enigszins in te perken. En zoals kon verwacht worden heeft meer dan 80 % van de artsen dat akkoord aanvaard. Maar uit bepaalde hoeken kwam toch heel wat kritiek op deze zogenaamd ‘onethische inmenging in de vrije keuze van behandeling’.

-de heer Neels heeft de laatste weken nogal wat kritiek gekregen n.a.v. een filmpje over een teennagelinfectie. De kritiek was dat de mensen onnodig bang gemaakt werden voor een banale, vrijwel louter cosmetische aandoening. Maar als het inderdaad een banale cosmetische aandoening betreft waarom wordt de behandeling die bijna 200 euro kost, dan voor 75 % terugbetaald?

-de SAFE studie heeft duidelijk aangetoond dat het gebruik van het zeer dure albumine (63€ per flacon van 100ml , 20%) in de intensieve zorg geen enkele meerwaarde heeft t.o.v. andere vullingsproducten die we aan 4€ per flacon kunnen verkrijgen. Toch wordt dit in sommige ziekenhuizen nog met de liters toegediend.

-een recente studie van het Federale Kenniscentrum toont aan dat bij de behandeling van een homogene groep patiënten met acute pyelonefritis 2/3de van de ziekenhuizen de guidelines in de meerderheid van de gevallen volgde, enkele ziekenhuizen in 100 % van de gevallen en enkele ziekenhuizen in 0 % van de gevallen. Het lijkt weinig waarschijnlijk dat deze laatste ziekenhuizen bij de goedkoopste zouden horen. Het is algemeen aanvaard dat na een initiële intraveneuze behandeling en gunstige evolutie, na 2 tot 3 dagen kan overgeschakeld worden op een perorale behandeling, meestal aan 1/10de van de kostprijs. Toch gebeurt dit wellicht even vaak niet als wel.

-als generieken of andere goedkope versies van geneesmiddelen kunnen worden voorgeschreven in 10 of 20 % van de daarvoor in aanmerking komende producten, waarom dan niet in 80 of 90 of 100 % ? De besparing voor de patiënt en voor de gemeenschap zou aanzienlijk zijn.

-reeds aan de vorige minister van Sociale Zaken en ook aan de huidige minister heb ik voorgesteld om voor sommige klassen van producten te werken met aanbestedingen.

De Gemeenschappen hebben daar voor wat betreft de aankoop van vaccins al ervaring mee. Zonder twijfel zou dit de concurrentie aanmoedigen en de prijzen verder drukken. Dergelijk voorstel werd recent nog in de belangstelling gebracht in het boek van Dr. Van Duppen.

-zeer vervelend vinden we dat oudere en dus meestal goedkopere maar nog zeer goed bruikbare producten van het ene op het andere ogenblik van de markt worden genomen wegens niet meer rendabel. Ze worden meestal vervangen door nieuwere en uiteraard duurdere producten. Bedrijven die een correcte prijs voor hun nieuwe producten verkrijgen zouden een akkoord moeten ondertekenen dat ze hun oudere maar nog goed bruikbare producten niet terugtrekken.

-in het geneesmiddelengebruik in de ziekenhuizen ontbreekt elke responsabilisering en wat ons betreft kan een gedeeltelijke en verstandig uitgewerkte forfaitarisering veel opbrengen zonder enig kwaliteitsverlies.
Medicine is the science of probability, and the art of uncertainty’. Sir William Osler

Naast geneesmiddelen is ook nieuwe technologie een belangrijke kostendrijver in de moderne geneeskunde. Technologie heeft een slechte naam, ze is koud en kil, staat bijna synoniem voor misbruik, enz….


Persoonlijk vind ik dit nonsens. De moderne technologie is onmisbaar, ze laat fantastische dingen toe, ieder van ons zou er maar al te graag gebruik van maken indien we met een ernstig medisch probleem zouden geconfronteerd worden, de technologie laat minder invasieve procedures en ingrepen toe, kortere hospitalisaties of ambulante behandelingen, enz….

Problemen met de technologie zijn de kostprijs, voornamelijk indien het producerende bedrijf een monopoliepositie heeft, en het soms ondoelmatig gebruik ervan. Op de website van het RIZIV vindt u enkele studies die de ontzettende variabiliteit in het gebruik van technische onderzoeken in de verschillende ziekenhuizen tegen het licht houden (appendicectomie, TURP). Dat is deels het gevolg van onvoldoende kennis van a priori en a posteriori probabiliteiten en deels een uitwas van de betaling per prestatie.

Tijdens onze recente werkzaamheden in de werkgroep spoed-urgentiegeneeskunde hebben we vastgesteld dat sommige ziekenhuizen er in slagen om bij 90 % van hun thoraxradiografieën een supplement voor avond- en weekendprestaties aan te rekenen. Merkwaardig genoeg meer op dag 2 en op dag 3 dan op de dag van opneming.
Dit zijn maar enkele van de vele voorbeelden die er op wijzen dat de middelen die momenteel voor de gezondheidszorg beschikbaar gesteld worden, toch wel efficiënter zouden kunnen gebruikt worden. Wanneer we de zaken op deze manier stellen zoals ze zijn, krijgen we soms het verwijt van nestbevuiling. We hebben echter geen enkel probleem met de stelling dat de actoren in de gezondheidszorg – alle actoren – meer moeten geresponsabiliseerd worden, integendeel. We vinden dit zelfs een elementaire vorm van beroepsverdediging voor de overgrote meerderheid van artsen die wél zorgvuldig, correct en met zeer veel inzet werkt, maar die keer op keer, op het ogenblik dat er moet bespaard worden, mee in de klappen delen omdat de overheid nooit een ander antwoord kan vinden dan lineaire besparingen.

We zeggen ook niet dat met het wegwerken van deze inefficiënties of misbruiken heel het budgettair probleem opgelost is. Het is volgens ons wel een noodzakelijke (misschien geen voldoende) voorwaarde om op een geloofwaardige manier bijkomende middelen voor nieuwe initiatieven te vragen.

Hoe zit het dan met de therapeutische vrijheid? Die verdedigen wij uiteraard ook, maar op een manier zoals we voor vrij verkeer zijn. In het wegverkeer zijn rechts rijden en verkeerslichten beperkingen van willekeurig rijgedrag. Zij zijn echter een voorwaarde om vrij verkeer te waarborgen. Bij volledige willekeur, bij volledige chaos, is er stilstaand verkeer en is deze vrijheid onbestaande. De nagestreefde vrijheid is dus niet het vrije rijgedrag maar het vrije verkeer.

In de gezondheidszorg is het niet anders. Als in een gesloten budget middelen inefficiënt gebruikt worden in één domein dan kunnen ze niet meer gebruikt worden voor andere, wellicht meer noodzakelijke doeleinden. En dan wordt de therapeutische vrijheid natuurlijk ook beperkt. We verdedigen de vrijheid van behandeling, niet de vrijheid van mishandeling.

In het kader van het huidige debat kan men aan het aspect beroepsverdediging nog toevoegen dat het ook een ethische plicht is om de middelen correct te besteden indien er bij een tekort zou moeten worden overgestapt naar een geprivatiseerd systeem waarin een aantal mensen uit de boot dreigt te vallen.
Naast de collectieve, meestal lineaire correctiemaatregelen die nu bestaan, kunnen we er volgens ons niet onderuit dat er uiteindelijk ook individuele maatregelen zullen nodig zijn.

Eerder dan omslachtige en dure controle- en sanctieprocedures uit te werken lijkt het ons efficiënter om in een aantal domeinen de techniek van de financiering aan te passen. Deels forfaitair en deels per prestatie naargelang de discipline. De techniek van de financiering is geen ideologie maar een middel om de kwaliteit te ondersteunen, om op eventuele misbruiken te anticiperen, en om het principe van loon naar werk te behouden.


Tenslotte moeten we ons zelf nog responsabiliseren voor wat betreft de samenwerking tussen de verschillende echelons. Onze voorstellen daarover zijn gekend: geen rigiede poortwachtersystemen, maar afspraken voor een gemeenschappelijk beleid rond de patiënt. Zowel de patiënt als de huisarts als de specialist als de sociale zekerheid zullen daar beter van worden. Elke euro die daarin geïnvesteerd wordt zal meer renderen dan gelijk welk technisch onderzoek. Het implementeren van dergelijk samenwerkingsprogramma bij chronische nierinsufficiëntie resulteert bijvoorbeeld in gemiddeld 3 jaar uitstel van dialyse (gemiddelde kostprijs van een chronische hemodialysepatiënt: 50.000€ per jaar).
Het ziekteverzuim neemt in belangrijke mate toe, naar verluidt voornamelijk door stress. In 2004 is er een stijging met 32 % t.o.v. 2001. Dit zou Vlaanderen 2 miljard euro per jaar kosten. Waar dit om reële ziekte gaat moet de oorzaak daarvan verder onderzocht worden en moeten eventueel preventieve maatregelen genomen worden. Maar wanneer het om repetitieve afwezigheden van 1 of 2 dagen gaat dan kan men vermoeden dat men goed op weg is om het vroegere Nederlandse systeem van baaldagen te institutionaliseren. Sommigen lijken het ziekteverlof als een trekkingsrecht op bijkomende vakantiedagen te beschouwen. Er gaan stemmen op om het doktersbriefje voor dit kort verlet af te schaffen. Dit lijkt ons geen erg efficiënte maatregel. Als iedereen moet geresponsabiliseerd worden is het dan niet logischer om de carenzdag ten laste van de patiënt te leggen? Niemand die werkt zal arm worden omdat hij één dag loonverlies lijdt maar het ontradend effect zal toch niet gering zijn.

Voor een aantal gestandaardiseerde ingrepen kan ook een min of meer gestandaardiseerd ziekteverlof worden afgesproken, uiteraard rekening houdend met comorbiditeit en de aard van de arbeid. Nu zien we dat voor sommige endoscopische ingrepen de zelfstandige na vier dagen terug aan het werk is, anderen pas na ettelijke weken.

Overigens geloven wij niet erg in het nut van het alsmaar verder lineair verhogen van de remgelden. De supplementen zijn nooit hoger geweest en toch stijgen de uitgaven verder. Nergens zijn de eigen bijdragen zo hoog als in de Verenigde Staten en nergens zijn de uitgaven hoger.

We kennen natuurlijk allemaal een aantal eisende patiënten die voor een banale luchtweginfectie een voorschrift voor een antibioticum wensen (maar dan nog heb ik er nooit één ontmoet die een quinolone eiste i.pv. gewone penicilline) of patiënten die onnodig naar de spoedopname lopen. De remgelden remmen in eerste instantie de toegang tot de gezondheidszorg met als risico dat terechte zorg wordt uitgesteld. Maar eens de patiënt in het systeem is ingestapt, zijn het toch vooral de artsen en niet de patiënten die de uitgaven drijven. Wanneer een patiënt een onderzoek laat doen of een behandeling laat voorschrijven dan is het omdat hij zijn arts vertrouwt dat dat het beste is, en voor wie de middelen heeft meestal ongeacht de kostprijs

Overgebruik van de geneeskunde is geen probleem van de patiënten maar van de dokters’ (T. Marmor)
Bij de ziekenfondsen is het vaak storend dat ze zorgverstrekker zijn én verzekeraar. Soms lezen we in hun reclamefolders dat ‘essentiële zorg’ wordt terugbetaald via de aanvullende verzekering. Maar is het niet de taak van een mutualiteit om eerst en vooral te zorgen dat essentiële zorgen in de verplichte verzekering komen of blijven? Hoe geloofwaardig kunnen de ziekenfondsen het geneesmiddelengebruik inperken als ze zelf apotheken en groothandels bezitten en exploiteren? Hoe geloofwaardig kunnen ze het onoordeelkundig gebruik van technische onderzoeken inperken in ziekenhuizen die ze zelf beheren?
De zorgondersteunende en logistieke activiteiten van een ziekenhuis kunnen oplopen tot 30 % van de omzet. Daar onderzoek doen naar meer efficiëntie heeft zin. De enige vorm van benchmarking voor de beheerders die via het deel B1 van de verpleegdagprijs nog bestond, werd recent tot onze verbijstering afgeschaft. Zij zijn de enigen in de gezonheidszorg die nog met een open budget werken. Op het einde van het jaar worden de tekorten toch zonder meer doorgeschoven naar hun artsen.
De vakbonden van het verzorgend personeel moeten begrijpen dat wanneer ze hun leden de straat opsturen voor meer loon en minder werk dat daaraan een prijskaartje vastzit en dat ze dan in de Algemene Raad niet moeten protesteren als de ziekenhuisuitgaven stijgen.
De politici tenslotte moeten beseffen dat hun sympathieke maatregelen vaak zelf de oorzaak van grote uitgaven zijn zonder veel netto gezondheidsbaat.

Wij zijn akkoord met het (juist geïnterpreteerde) principe van evidence based medicine maar dan vragen wij van hen ook evidence based policy. Met name in het gezondheidsbeleid is er nog wel enige ruimte voor kwaliteitsverbetering aan het wetgevend werk.

Om maar één voorbeeld te noemen: de wetgeving op fusies, associaties, groeperingen van ziekenhuizen noemen wij ‘koterij’. Terwijl het nog steeds niet duidelijk is waar de overheid hiermee naartoe wil. Indien men uiteindelijk fusies naar één campus wenst, dan heeft het geen zin om de ziekenhuizen in de loop van de volgende jaren eerst nog investeringen te laten doen op de verschillende campussen. De nieuwbouw van een ziekenhuis komt overeen met de exploitatiekost van één jaar, en voor de grootste ziekenhuizen met de exploitatiekost van zes maanden. Een verbetering van de efficiëntie van de exploitatie met 10 % zou op minder dan 10 jaar de nieuwbouw terug verdienen.

De techniek van de ziekenhuisfinanciering mist elke transparantie en is continu een bron van conflicten en verdachtmakingen. Het is zeer de vraag of de beschikbare middelen wel eerlijk verdeeld worden.

De administratieve overlast neemt groteske proporties aan. Dezelfde, weinig secure, vragen i.v.m. kwaliteitsopvolging worden meermaals door verschillende instanties gesteld. Een minister van Welzijn verklaart dan openlijk dat al deze dossiers in een container belanden bij gebrek aan personeel om ze te analyseren.

Door zinloze programmatiemaatregelen wordt de concurrentie tussen ziekenhuizen vervalst en inmiddels is men oplossingen aan het zoeken voor de peperdure transfers tussen ziekenhuizen.

Men onderschat welk inflatoir effect de opeenvolgende lineaire maatregelen op termijn hebben. Bij de laatste lineaire correctiemaatregelen in 2001 heb ik meer dan één gerespecteerde collega waarvan ik overtuigd ben dat hij zorgvuldig werkte, horen zeggen ‘de volgende keer zullen ze mij niet meer hebben’.
Er blijven bevoegdheids- en opportuniteitsconflicten bestaan tussen de Gemeenschappen en de federale overheid bv. op gebied van infrastructuur of op gebied van preventie, met name het vaccinatiebeleid. Het werkt ook niet erg stimulerend wanneer de inspanningen van de Gemeenschappen (bv. vaccinatie) resulteren in besparingen voor het federale RIZIV.

We hebben er niets op tegen dat de overheid het verpleegkundig personeel wil opwaarderen, maar als men dat in de onderhandelingen met de vakbonden belooft dan moet men dit ook uitvoeren en niet jarenlang stoemelings onderfinancieren.


De vergrijzing wordt meestal aangehaald als de grote budgettaire catastrofe die ons te wachten staat. Volgens een rapport van de Verenigde Naties zou tussen 2000 en 2050 de populatie +65-jarigen verdubbelen. In 2050 zou in Europa 29 % van de bevolking meer dan 65 jaar zijn. Oudere patiënten kosten meer dan jongere en bij extrapolatie zou men dus een forse verhoging van de uitgaven mogen verwachten. Nochtans moet dit tenminste qua gezondheidszorg gerelativeerd worden. Eerst en vooral staat niet vast dat de gemiddelde levensduur in de toekomst aan het huidige ritme -een seizoen per jaar- zal blijven toenemen. De gemiddelde stijging is gedeeltelijk te wijten aan een grote geboortecohorte die nu de bejaarde leeftijd bereikt heeft. En er is zgn. compressie van morbiditeit (J Fries, AnnIntMed, 2003). D.w.z. dat de totale (‘lifetime’) morbiditeitsbelasting afneemt indien het tijdstip waarop chronische morbiditeit optreedt sneller opschuift dan de snelheid waarmee de levensduur verlengt. Van 1982 tot 1999 daalde de chronische morbiditeit bij 65-plussers in de VS met 2 % per jaar t.o.v. een daling van de mortaliteit met 1 % per jaar. De laatste 5 jaar van de observatieperiode lijkt dit fenomeen zelfs te versnellen. Met een morbiditeitsdaling van 1,5 % per jaar zou de solvabiliteit van Medicare gedurende de volgende 70 jaar verzekerd zijn. Dit fenomeen van compressie van morbiditeit is intussen bevestigd in meer dan een dozijn studies, de meeste in de Verenigde Staten, een in Oostenrijk.

De oorzaken voor dit resultaat zijn multifactorieel maar het belang van sommige risicofactoren kan niet ontkend worden. Mensen die roken én overgewicht hebben én een gebrek aan lichaamsbeweging vertonen een viervoudig verhoogde gecumuleerde ‘lifetime disability’. In de Fitness Club studie slagen de mensen die voldoende lichaamsbeweging hebben erin om het tijdstip van zelfs milde chronische morbiditeit met 12,8 jaar uit te stellen t.o.v. hun meer sedentaire leeftijdsgenoten! Er zijn weinig kostelijke behandelingen die dergelijk resultaat kunnen voorleggen. Er blijkt een sterke correlatie met het niveau van opleiding terwijl de toegankelijkheid voor de zorg er in de bestudeerde periode niet bijzonder op verbeterd is.

Er is dus nog wel enige plaats voor gezondheidsvoorlichting en de minister van Onderwijs kan voor zijn vroeger departement misschien nog meer doen dan hij zelf vermoedt.


“Current data on trends in morbidity and mortality suggest that we must be doing something right”, J Fries.

De verrassing is dat dit resultaat bereikt is zonder dat we zelfs systematisch geïmplementeerd hebben wat met primaire en secundaire preventie actueel mogelijk is. De huidige generatie +60-ers heeft nog niet ten volle kunnen genieten van de preventieve maatregelen die we nu hanteren zoals de agressievere behandeling van diabetes, van hypertensie, van hypercholesterolomie, het veralgemeend gebruik van aspirine, tabakpreventie, colonkankerpreventie, griepvaccinatie, enz. (terwijl integendeel de prevalentie van obesitas progressief toenam).

Toch betekent dit natuurlijk niet dat we nu rustig achterover kunnen gaan zitten. Er blijven een aantal onbekenden waardoor enige voorzichtigheid geboden blijft. In de hypothese dat bij het verder verouderen de incidentie van Alzheimer exponentieel zou stijgen, of dat onze gewrichten één na één met gewrichtsprothesen zouden moeten vervangen worden, kan gans de berekening snel aan diggelen liggen. Maar dat zijn hypothesen en de compressie van morbiditeit lijkt tot hiertoe een bevestigd gegeven. En uiteraard wordt het vergrijzingsei van Mr. De Cock in het nest van Mr. Perl gelegd als we blijven verouderen en toch vroeger op pensioen blijven gaan.
Als nu ondanks de rationalisaties, de responsabilisering en de eventuele meevallers bij de vergrijzing, de budgettaire problemen blijven aanhouden, is een geprivatiseerd systeem dan een antwoord?

In de Verenigde Staten zouden 45 miljoen mensen, oftewel 15 % van de bevolking, geen ziekteverzekering hebben in de loop van een willekeurige steekproefmaand. Nog een veel groter deel van de bevolking heeft een onvolledige dekking. Het gaat daarbij niet alleen om daklozen of werklozen, maar ook om voltijds werkende mensen. De grootste noden worden weliswaar gecompenseerd door de overheid, bv. in de spoedopnames. De niet volledig verzekerden krijgen weinig preventieve zorg, ze worden later gediagnosticeerd, ze krijgen ook minder curatieve zorg en hun outcome is significant slechter. Er zijn openbare ziekenhuizen maar om die operationeel te houden zijn er speciale belastingen van de staten en van de counties noodzakelijk, zodat men op de één of andere manier toch terug bij solidariteitsmechanismen uitkomt. In een geprivatiseerd systeem zal zonder twijfel een significante groep patiënten zich niet meer (kunnen) verzekeren en zullen ze bij een ernstige aandoening onder de armoedegrens verzeilen.

Risicoselectie is onvermijdelijk, individuele patiënten of groepen patiënten zullen uit polissen worden uitgesloten omdat hun risico te hoog is. Precies die mensen met de grootste nood aan een dekking. Ofwel zullen hun premies dermate hoog oplopen dat ze de facto niet meer verzekerbaar zijn zoals bv. de jonge chauffeurs.

Ook in de gezondheidszorg kennen we dit fenomeen al. In Brussel zijn de premies voor privéverzekeringen aanzienlijk hoger dan elders in het land en dit i.v.m. de torenhoge supplementen die er schering en inslag zijn.

De overheid wil terecht het ondernemerschap stimuleren, maar een onderneming starten betekent een risico nemen. In een klimaat van sociale onzekerheid lijkt een sterke stijging van een het aantal nieuwe ondernemingen niet voor de hand te liggen.

De vrijheid van diagnose en behandeling wordt in een strak managed care systeem fors ingeperkt, veel meer dan we nu in ons systeem voor mogelijk houden. Ook in een geprivatiseerd systeem zullen de inkomsten de uitgaven moeten blijven volgen en het is een illusie dat in dergelijk systeem alles mogelijk zou zijn. De vraag is dan of we de keuzes in de zorg, die in gelijk welk systeem moeten gemaakt worden, op een wetenschappelijke en collectieve basis dan wel op een commerciële en individuele basis willen maken.

De opvolging van de polissen vergt veel controle en inspectie. De beheerskost is zeer hoog en de weddes van sommige CEO’s in de HMO’s bereiken ‘Picanolse’ hoogten. En uiteraard moet ook nog een return aan de aandeelhouders worden voorzien, die kan tot 30 % oplopen. Al bij al gaan dus veel van de geïnvesteerde middelen niet meer naar de zorg, maar naar de omkadering ervan.

health care is a social service not a commodity’

In een zeer recente, nog lopende enquête in de Verenigde Staten via het internet, vraagt men naar oplossingen om een antwoord te bieden aan de snel stijgende uitgaven in de gezondheidszorg. Merkwaardig genoeg antwoordt 33 % daarop dat ze meer door de overheid gesubsidieerde middelen noodzakelijk vinden.

In ons solidair gedragen systeem vragen we ons af of we de problemen moeten oplossen door meer privatisering; in het geprivatiseerd systeem van de Verenigde Staten waar men met vrijwel dezelfde problemen geconfronteerd wordt, vraagt men zich af of meer solidariteit en inbreng door de overheid de oplossing is!


Kan een gedeeltelijke privatisering baat brengen? Soms gaan stemmen op om bv. de eerstelijnszorg, of de tandzorg, of de kinesitherapie uit de verplichte verzekering te lichten. Dit lijken eerder contraproductieve maatregelen die mogelijks later nog hogere facturen zullen induceren.

Of moeten we personen die zelf verantwoordelijk zijn voor hun verhoogd risico, van dekking uitsluiten, bv. rokers, drinkers, enz. Waar men hier intuïtief iets zou kunnen voor voelen lijkt het toch een uitzichtloze piste om dit in wetgeving om te zetten. Het riscio is meestal multifactorieel. Hoeveel mag men gerookt of gedronken hebben? Bij matige alcoholconsumptie zou het risico zelfs afnemen. Moet een passieve roker die blijft samenwonen met een roker ook gesanctioneerd worden? Hoe gaat men dit allemaal controleren? En, zullen de rokers zeggen, we betalen via de taksen op tabak al meer dan genoeg extra voor onze zorg.

Wat met IVF? Hier kan eventueel wel een maat gezet worden op het aantal pogingen dat terugbetaald wordt. De ombouw van transsexuelen lijkt voor de betrokkenen een essentiële ingreep, het is anders moeilijk te begrijpen waarom men dit laat doen, en het gaat ook maar over een kleine groep.

Maar wat met obesitaschirurgie? Sportgeneeskunde? Esthetische heelkunde? Hier zouden selectieve maatregelen met enige privatisering eventueel wel kunnen maar aan de totale uitgaven zal dit niet zoveel veranderen.

Op dit ogenblik de zorg privatiseren lijkt me eerder een gemakkelijkheidsoplossing. Ik geloof

nogal in de theorie van het hellend vlak. Als men niet in een totaal geprivatiseerd systeem wil uitkomen is het misschien best om niet te starten met gedeeltelijke privatisering.


Uit de meeste enquêtes blijkt dat de eigen gezondheid en de gezondheid van de familieleden voor 9 van de10 Belgen dé grootste prioriteit is. Indien uiteindelijk de betaalbaarheid van de zorg met de huidige financieringsmogelijkheden toch in het gedrang zou komen dan moeten diezelfde Belgen via hun verkozenen ook beslissen of ze de daad bij het woord voegen en de draagkracht voor de sociale zekerheid willen verhogen met name door langer te werken.

Ik val misschien in herhaling met wat anderen al gezegd hebben, maar men kan niet én schoolplicht tot 18 jaar hebben, én na een eerste vaak nog een tweede universitair diploma willen, én minder uren per week werken, én de beste solidair betaalde gezondheidszorg hebben, én vroeger op pensioen gaan, én daarna nog 30-35 jaar onbekommerd willen verder leven. Iedere huisvader weet dat dergelijke rekening niet kàn kloppen.

Het probleem is dat onze Belgische bevolking nogal verwend is zonder dat ze het zelf goed beseft. Men is het gewoon om vrijwel onmiddellijk te kunnen bediend worden (met enkele uitzonderingen zoals in de kinderpsychiatrie), men vindt de enorme beschikbaarheid van artsen vanzelfsprekend, men vindt goede terugbetaling van zorg niet meer dan normaal, men vraagt dat voor elk probleem onmiddellijk een oplossing geboden wordt.

Er is dus grote nood aan politici (meer politici) die de moed hebben om op korte termijn aan de bevolking duidelijk te maken dat keuzes zullen moeten gemaakt worden en dat het uitstellen van die keuzes op zichzelf al een keuze inhoudt.

En indien de gezondheidszorg na optimale efficiëntieverbetering toch onbetaalbaar zou blijken met de huidige inbreng, dan nog is het niet zozeer de vraag of men die kosten kan betalen, dan wel of men ze wil betalen. Wil men een transfer tussen verschillende departementen, bv. van Ontwikkelingssamenwerking of Binnelandse Zaken naar Sociale Zaken? Betaalt men liever voor een nieuwe heup en het nieuwste cytostaticum of voor sportvelgen en airco in de wagen?
Er was aan de sprekers gevraagd om een aantal maatregelen voor te stellen wanneer ze zelf minister van Sociale Zaken zouden zijn.

we must not allow a search for the perfect solution to prevent action’


Enkele ASGB beleidsopties:

-behoud van het participatief beleid met responsabilisering van alle actoren

-subsidiariteit in de zorg

-aanpassen van de techniek van financiering; gebruik van targets, incentives

-verstandige (gedeeltelijke) forfaitarisering (bv. geneesmiddelen in de ziekenhuizen, sommige technische onderzoeken)

-huisarts: betaling per prestatie + per patiënt=capitatie + per arts=allocatie



-investeren in samenwerking, informatieoverdracht (complexe pathologie) tussen de verschillende echelons

-optimaliseren samenwerking geriater–huisarts zodat meer bejaarden in de thuiszorg kunnen blijven

-maximaliseren van het voorschrijven van goedkope geneesmiddelen

-herijking van honoraria

-de 4,5% groei is geen trekkingsrecht per discipline

-volumebeheersing van sommige prestaties

-specialist werkt bij voorkeur in het ziekenhuis maar dat vergt zeker omkaderende maatregelen

-betere sociale bescherming van de artsen kan de druk op de prestaties doen afnemen

-promoten van evidence based medicine

-aandacht voor prijszetting, monopolies

-minder en grotere ziekenhuizen zonder te evolueren naar meer mastodonten

-schrappen van de meeste programmatiemaatregelen en stimuleren van de concurrentie tussen de ziekenhuizen o.b.v. resultaten, service en verbruik van middelen

-universitaire ziekenhuizen: onderwijs en onderzoek apart financieren via de Gemeenschappen i.p.v. via de ziekteverzekering

-contingentering behouden



-stoppen met lineaire maatregelen

-genereren van betrouwbare en niet-bediscuteerbare gegevensbanken


Dovnload 107.69 Kb.