Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Deelnameformulier gil cao wia verzekering Naam bedrijf

Dovnload 24.96 Kb.

Deelnameformulier gil cao wia verzekering Naam bedrijf



Datum05.12.2018
Grootte24.96 Kb.

Dovnload 24.96 Kb.

WIA0812004

Deelnameformulier GIL CAO WIA verzekering
Naam bedrijf ……………………………………………

Naam (zoals vermeld in register KvK) ……………………………………………

Rechtsvorm ……………………………………………

Adres ……………………………………………

Postcode en woonplaats ……………………………………………

Contactpersoon ……………………………………………

Vestigingsadres (indien afwijkend van correspondentieadres) ……………………………………………

Nummer Kamer van Koophandel ……………………………………………

Loonheffingen Belastingdienst ……………………………………………

E-mailadres ……………………………………………

Telefoonnummer ……………………………………………

Faxnummer ……………………………………………

(Post)bankrekeningnummer ……………………………………………

Totale geschatte bruto loonsom 2010 ……………………………………………

Ingangsdatum verzekering ……………………………………………

Premiebetaling Automatische incasso, per jaar

Onderstaande vragen hebben betrekking op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Onze uitgebreide toelichting kunt u desgewenst opvragen bij Achmea Sociale Zekerheid: 055 - 579 8450.
Heeft een verzekeraar in de afgelopen 8 jaar u

voor een soortgelijke verzekering geweigerd of

de verzekering opgezegd, dan wel bijzondere □ Nee

voorwaarden gesteld? □ Ja, toelichting:…………………………


Bent u of uw bedrijf de afgelopen 8 jaar □ Nee

strafrechtelijk veroordeeld? □ Ja, toelichting:…………………………


Hebt u nog iets mede te delen dat voor deze

Verzekering van belang kan zijn? (zie met name □ Nee

Punt 4 van de toelichting) □ Ja, nl …………………………………

Door ondertekening verklaart tekenbevoegde de vragen op dit formulier naar waarheid te hebben beantwoord. Geen omstandigheden die voor de verzekeraar bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst van belang kunnen zijn, zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld.


Door ondertekening verklaart tekenbevoegde akkoord te gaan met de algemene verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden ontvangt u tegelijk met uw polisdocumenten. U kunt ze uiteraard ook nu al bij ons aanvragen op telefoonnummer 055 – 579 8450. De voorwaarden staan ook vermeld op onze internetsite www.centraalbeheer.nl/wia. In de algemene verzekeringsvoorwaarden zijn onder meer een klachtenprocedure en een procedure geschillencommissie vermeld. Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. Wij communiceren, zowel mondeling als schriftelijk, in het Nederlands.

Volgens de Wet identificatie bij Dienstverlening (WID) zijn alle Nederlandse financiële instellingen verplicht om de identiteit van hun klanten vast te stellen en vast te leggen. Binnenlandse en buitenlandse rechtspersonen die in Nederland gevestigd zijn, moeten geïdentificeerd worden met behulp van een uittreksel van de Kamer van Koophandel of met een notariële akte. De vertegenwoordiger van de rechtspersoon moet zich met een geldig identiteitsbewijs identificeren. Van buitenlandse rechtspersonen wordt de identiteit vastgesteld met behulp van een uittreksel uit het handelsregister van het betreffende land.


Naam tekenbevoegde ……………………………………………………………
Functie tekenbevoegde ……………………………………………………………
Datum en plaats ……………………………………………………………
Handtekening ……………………………………………………………

Dit opdrachtformulier kunt u terugsturen naar:


Centraal Beheer Achmea

Afd. Inkomensverzekeringen

Antwoordnummer 297

7300 VB APELDOORN


Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst worden persoonsgegevens opgevraagd. Deze worden door Achmea verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Achmea uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

  1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld.




    1. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het strafrechtelijke verleden, opgezegde verzekeringen en de slotvraag, ook voor:

  • de leden van de maatschap;

  • de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);

  • de statutaire directeur(en)/ bestuurder(s) van de rechtspersoon;

  • de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3%.




    1. Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

      • wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;

      • wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;

      • overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam (u kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden).


  1. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:

  • een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;

  • de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.




    1. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

  • Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

  • Dovnload 24.96 Kb.