Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Digitaal schade aangifteformulier vng vrijwilligersPolis Verzekeringnemer

Dovnload 17.11 Kb.

Digitaal schade aangifteformulier vng vrijwilligersPolis Verzekeringnemer



Datum01.08.2017
Grootte17.11 Kb.

Dovnload 17.11 Kb.


Digitaal schade aangifteformulier VNG VrijwilligersPolis
Verzekeringnemer invullen door gemeente






Contractnummer





























Naam gemeente

Contactpersoon

Adres

Postcode en plaats



E-mail

Telefoonnummer

Bankrekeningnummer

Benadeelde



Let op: U kunt de schade bij ons melden indien deze niet gedekt is op een andere schadeverzekering
1 Contactgegevens vrijwilliger invullen door benadeelde


























Naam vrijwilliger

Adres


Postcode/woonplaats

E-mail


Telefoonnummer

Bankrekeningnummer

Geboortedatum


Contactgegevens organisatie
























Naam organisatie

Adres


Postcode/plaats

E-mail


Telefoonnummer

Bankrekeningnummer





2 Verzekeringsvorm

Indien bekend graag aankruisen welke verzekering van toepassing is























Ongevallenverzekering voor Vrijwilligers

Persoonlijke Eigendommenverzekering

Aansprakelijkheidsverzekering voor Vrijwilligers

Aansprakelijkheidsverzekering voor Rechtspersonen

Verkeersaansprakelijkheidsverzekering voor Rechtspersonen

Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering voor Rechtspersonen



Rechtsbijstandsverzekering voor Vrijwilligers


3 Schadegegevens
Schadedatum:





Schadebedrag (indien bekend):





Omschrijving gebeurtenis/schade of eventueel opgelopen letsel:





4 Bijlage(n)
Sluit -indien mogelijk- bewijsstukken bij zoals foto’s of aansprakelijkstellingen.

  • 1 Contactgegevens vrijwilliger
  • Contactgegevens organisatie
  • 2 Verzekeringsvorm
  • 3 Schadegegevens
  • 4 Bijlage(n)

  • Dovnload 17.11 Kb.