Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Erkend veterinair oogspecialist: dr. Stades per hond een inschrijfformulier invullen

Dovnload 7.97 Kb.

Erkend veterinair oogspecialist: dr. Stades per hond een inschrijfformulier invullen



Datum12.03.2017
Grootte7.97 Kb.

Dovnload 7.97 Kb.

Nederlandse Vereniging voor Appenzeller, Entlebucher en Grote Zwitserse Sennenhonden


ECVO OOGONDERZOEK OP ZONDAG 30 OKTOBER 2016 TE HARDERWIJK

ERKEND VETERINAIR OOGSPECIALIST: DR. STADES

PER HOND EEN INSCHRIJFFORMULIER INVULLEN



Stamboeknaam van de hond: ………………………………………………………………………………………………………………………....

Stamboek nummer: N.H.S.B.- ………………………………………………………………………………………………………………………...

Microchip nummer: ………………………………………………………………………………………………………………..……………………….

Geboortedatum van de hond: ..…………………………………………………………………………………. GESLACHT: Reu / teef*

RAS: Entlebucher- / Grote Zwitserse Sennenhond *


Eerder ECVO onderzoek: NEE/JA*
INDIEN JA: VRIJ / VOORLOPIG NIET VRIJ / ONBESLIST / NIET VRIJ*
DNA-Test: NEE / JA* INDIEN JA, uitslag PRA gentest:……………
*doorhalen wat niet van toepassing is

Eigenaar: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Straat en huisnummer: ……………………………………………………………………………………………………………………………….....

Postcode en woonplaats: …………………………………………………………………………………………………...……Land:………….

Telefoonnummer: …………………………………………………………………………… HANDTEKENING:

E-mailadres: …………………………………………………………………………………….

IBAN: ………………………………………………………………………………………………..

Aantrekkelijke prijzen daar de NVAEGZ bijdraagt in de kosten.

ECVO oogonderzoek – Entlebucher of Grote Zwitser ….…. X € 20,00 = €………………


ECVO oogonderzoek met Gonioscopie -
alléén voor de Entlebucher ………X € 38,00 = €………………

TOTAAL €………………

Het totale bedrag per omgaande overmaken t.n.v. NVAEGZ te Rhenen, IBAN: NL87 INGB 000 33 75 800
BIC: INGB NL2A o.v.v. het NHSB nummer(s) van de hond(en).

Inschrijfformulier(en) met een goed leesbare kopie(en) van de stambo(o)m(en) sturen aan:


Monica Grobben, Alex Bennostraat 5, 1325 PB Almere of per e-mail, adres: monica.grobben@ziggo.nl


HET IS VERPLICHT EEN GOED LEESBARE KOPIE VAN DE STAMBOOM BIJ TE SLUITEN
Dit geldt niet voor de honden die hebben deelgenomen aan de KCM 2016

SLUITINGSDATUM VRIJDAG 30 SEPTEMBER 2016

  • ERKEND VETERINAIR OOGSPECIALIST: DR. STADES PER HOND EEN INSCHRIJFFORMULIER INVULLEN
  • HANDTEKENING

  • Dovnload 7.97 Kb.