Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Erwin van meekeren

Dovnload 57.59 Kb.

Erwin van meekeren



Datum05.12.2018
Grootte57.59 Kb.

Dovnload 57.59 Kb.


2009 | 4 MGv | 64 | 286 - 297

erwin van meekeren
De multidisciplinaire richtlijn

persoonlijkheidsstoornissen

Een kritische beschouwing
Eindelijk is er een richtlijn voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen.

In vele opzichten een sprong voorwaarts, maar de bruikbaarheid in de praktijk laat te wensen over. Er staan veel open

deuren in er is bijvoorbeeld weinig aandacht voor hoe te handelen in

crisissituaties.


In het najaar van 2008 werd de Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen

(mdr ps) officieel gelanceerd. Dat kan gezien worden als een mijlpaal in de ontwikkeling van het relatief jonge vakgebied

persoonlijkheidsstoornissen (ps). Het betekent immers dat er ‘voldoende bewijs’ voorhanden is (zoals een prerichtlijnwerkgroep in 2003 al

constateerde) om een dergelijke richtlijn tot stand te kunnen brengen. Hoewel een substantieel deel van de gevonden onderzoeken zich richtte op interventies bij de borderline persoonlijkheidsstoornis, is er toch ook voldoende wetenschappelijk bewijs aangetroffen dat betrekking heeft op het brede spectrum van persoonlijkheidsstoornissen.


Begin 1999 installeerde het ministerie van vws de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz1, mede om de

verschillende activiteiten op het gebied van richtlijnontwikkeling op elkaar af te stemmen. Multidisciplinaire richtlijnen (mdr’s) beschrijven de samenhang

en interactie tussen de verschillende beroepsgroepen en tussen opeenvolgende

fasen in het zorgproces. Mensen met persoonlijkheidsstoornissen en

persoonlijkheidsproblemen vormen de grootste doelgroep in de ggz, en de zorg aan deze patiëntengroep kan en moet beter. In deze bijdrage de multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen kijken we eerst eens goed naar de inhoud van de mdr, die bedoeld is voor volwassenen (niet voor ‘onder de achttien’ en overigens ook niet voor mensen in het justitiële circuit). Daarna volgt een kritisch commentaar, vooral met

betrekking tot de toepasbaarheid in de dagelijkse behandelpraktijk.


Totstandkoming
De werkgroep, onderverdeeld in de drie subgroepen diagnostiek, behandeling

en comorbiditeit, werkte gedurende 36 maanden (12 werkgroepvergaderingen)

aan de totstandkoming van deze richtlijn. De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Er werden systematische zoekacties verricht naar tussen 1990 en 2007 gepubliceerde artikelen in de databases Psycinfo, Medline, Cochrane, Embase en Cinahl. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur

gehaald. Alle wetenschappelijke conclusies in de richtlijn zijn geformuleerd op basis van literatuur, tot en met 2006. Elke subgroep schreef een paragraaf of hoofdstuk voor de

conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten de subgroepleden hun eigen teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De patiënten- en familievertegenwoordigers participeerden in alle drie de subgroepen en vormden daarnaast hun eigen subgroep. Dat gold ook voor de vertegenwoordigers van de verpleegkundigen. Aan sommige subgroepen

werden externe auteurs toegevoegd met deskundigheid vanuit een speciaal

vakgebied, in overleg en met instemming van de gehele werkgroep.
Hoge dosering psychotherapie
De behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis bestaat uit het geven van psychotherapie, zo stelt deze mdr onomwonden. Dit geldt voor de ambulante (individueel en groep), dagklinische en klinische setting. De bewijskracht is het sterkst voor de borderline persoonlijkheidsstoornis,

de afhankelijke en de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en de

persoonlijkheidsstoornis nao (niet anderszins omschreven), maar dat wil niet zeggen dat de andere stoornissen niet zouden kunnen profiteren van psychotherapeutische behandeling. Afhankelijk van de behandelfase

en de capaciteiten van de patiënt (zoals frustratie- en angsttolerantie, impulscontrole en het vermogen tot realiteitstoetsing en psychologisch denken), moet meer nadruk gelegd worden op supportieve elementen (in de eerste fase en/of bij beperkte capaciteiten) dan wel inzichtgevende elementen (in latere fasen en/of bij geen beperkingen). Behandelingen kennen een relatief hoge dosering met als leidraad: hoe meer zittingen of hoe langer de behandelduur, hoe hoger het herstelpercentage. In ernstige gevallen gaat het vaak om trajecten die jaren kunnen duren. Naast een relatief hoge dosering worden effectieve psychotherapeutische behandelingen gekenmerkt door een

hoge mate van structuur en voldoende aandacht voor universeel werkzame

factoren zoals motivatie, therapietrouw, de therapeutische alliantie en een actieve houding van de therapeut. Er is geen evidentie voorhanden dat het ene therapiemodel superieur is aan het andere. Het is voor de werkzaamheid van de behandeling belangrijk dat de behandelaar kiest voor een begrijpelijk,

coherent en eenduidig therapiemodel en dit consistent toepast.
Voor borderline pathologie wordt specifiek gesteld dat de effectiviteit van dialectische gedragstherapie (in het bijzonder ten behoeve van de eerste fase van behandeling, waarin het bestrijden van levensbedreigende en

anderszins zelfbeschadigende symptomen voorop staat) en schemagerichte therapie het meest duidelijk zijn aangetoond. Maar andere therapievormen hoeven zeker niet te worden afgeraden of uitgesloten.

Waar een behandeling toe dient, wordt helder omschreven:

• reductie van symptomen, zoals het verminderen van angstsymptomen,

depressieve klachten, verslavingsproblemen of een combinatie van

deze;


• reductie van persoonlijkheidspathologie, zoals het verminderen

van maladaptieve gedragspatronen (bijv. suïcidaliteit,

zelfbeschadigend gedrag en criminele gedragingen) of maladaptieve

persoonlijkheidstrekken (bijv. impulsiviteit en emotionele stabiliteit);

• verbetering van het beroepsmatig, sociaal en relationeel functioneren.

Met betrekking tot het laatste punt is de mdr ook duidelijk: een behandeling

wordt – met het oog op arbeidsreïntegratie en sociale rehabilitatie – idealiter

niet eerder definitief afgesloten dan wanneer de patiënt een bevredigende

dagstructuur (in termen van werk en relaties) heeft gevonden. Dit betekent in

de meeste gevallen waarin dit van toepassing is een behandelfasering volgens

het step-down-principe en/of een (intensieve) nabehandeling gericht op deze

doelen. Het step-downprincipe (minder intensieve vorm, zoals van klinisch naar deeltijd, van deeltijd naar ambulant) is het meest van toepassing op (dag)klinische behandelvormen.


Zoektocht naar juiste dosering

Dagklinische psychotherapie en klinische psychotherapie zijn bewezen effectieve behandelingen voor verschillende persoonlijkheidsstoornissen, die meerwaarde kunnen hebben boven ambulante behandeling, maar er moeten goede argumenten zijn voor de toepassing ervan. Een valide argument kan zijn dat met (verschillende) ambulante behandeling(en) onvoldoende resultaat is geboekt. In (dag)klinische psychotherapie kan sneller effect worden bereikt, in het bijzonder bij patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen.

Een andere indicatie voor klinische psychotherapie kan zijn de noodzaak van tijdelijke afstand van een pathogeen systeem. Klinische psychotherapie moet pas worden geïndiceerd wanneer ambulante en/of dagklinische psychotherapie onvoldoende effectief is gebleken, en de duur moet beperkt

worden tot maximaal zes à negen maanden, gevolgd door een dagklinische of ambulante vervolgbehandeling.


Bij het bepalen van de behandelsetting zijn ook de volgende principes richtinggevend: stepped care en matched care. Stepped care betekent zo ‘licht’ als mogelijk en zo intensief als nodig, op basis van het patiëntenperspectief (de patiënt zo veel mogelijk behoeden voor behandelingen die onnodig ingrijpende gevolgen kunnen meebrengen voor zijn leefsituatie en

mogelijk zelfs iatrogene schade kunnen aanrichten) en vanuit het gezondheidseconomisch perspectief (een hoge dosering moet goed kunnen worden onderbouwd). Bij matched care wordt de dosering vastgesteld op basis van bepaalde relevante patiëntkenmerken. Helaas zijn geen van de matchinghypothesen empirisch getoetst. De optimale behandelvorm zou

afhangen van de ernst van de problematiek (zoals symptoomernst en aard van de persoonlijkheidspathologie), sociale rollen (zoals verplichtingen op het gebied van werk en zorg voor kinderen) en psychologische functies (zoals egosterkte, relationele capaciteiten, kwaliteit van de afweer). Lichtere ernst, de aanwezigheid van sociale rollen en intacte psychologische functies zouden eerder korte behandeling rechtvaardigen, terwijl bij zwaardere ernst en

aangetaste psychologische functies een indicatie voor een langere behandeling

meer voor de hand ligt.
In de mdr worden beslisbomen geïntroduceerd die onderscheid maken tussen lichte, matige en ernstige persoonlijkheidspathologie. Deze indeling loopt slechts ten dele synchroon met de dsm-iv-clusterindeling en hangt meer af van de mate waarin de psychologische functies (zoals

zelfregulatievaardigheden en interpersoonlijke vaardigheden) en het sociaalmaatschappelijk

functioneren intact zijn.
Overige behandelingen
In de mdr worden andere behandelingen als volgt omschreven: psychosociale interventies (verpleegkundige zorg, vaktherapieën, maatschappelijk werk en crisisinterventie), farmacotherapie en comorbiditeit (hst 6, p.115). Bij de psychosociale interventies geldt in het algemeen dat er niet of nauwelijks

wetenschappelijk onderzoek (evidence) voorhanden is en dat deze in een multidisciplinaire context moeten worden toegepast. Een uitzondering (hoogste niveau van evidentie) vormt de Diagnostic Drawing Series. Afgenomen door een daarin getrainde beeldend therapeut, kan dit een aanwijzing

geven van een diagnose bij de borderline persoonlijkheidsstoornis, en

behandelindicaties voor beeldende therapie.


Het maatschappelijk werk heeft vooral een brugfunctie naar de dagelijkse leefsituatie. Het is direct aanspreekpunt voor het netwerk, de

partner of het gezin (voor ondersteuning, voorlichting, communicatie en afstemming). Het gaat ook over materiële randvoorwaarden als huisvesting, financiën (zo nodig bewindvoering) en immateriële randvoorwaarden als communicatie met buurtgenoten in geval van (verwachte) conflicten en overleg met werk.


Farmacotherapie is een aan psychotherapie ondergeschikte symptoomgerichte interventie, waarvoor maar een beperkt aantal placebogecontroleerde rct’s beschikbaar is en die zich dient te richten

op duidelijke comorbiditeit. Indien er geen comorbide psychiatrische stoornis bestaat die het voorschrijven van meerdere psychofarmaca rechtvaardigt, wordt polyfarmacie bij patiënten met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis ontraden. De interventies richten zich op de clusters cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragingen en affectieve

disregulatie.

Voor alle (genoemde) psychofarmaca geldt dat zij voor het indicatiegebied van de persoonlijkheidsstoornissen niet als zodanig in

Nederland zijn geregistreerd. Bij het off-labelgebruik van geneesmiddelen dient de patiënt te worden geïnformeerd over het feit dat het voor te schrijven geneesmiddel niet voor de desbetreffende indicatie is goedgekeurd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.

De organisatie van de zorg Specialistische diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen zijn het domein van de tweede en derde lijn. De huisarts (eerste lijn) dient te beschikken over de kennis om persoonlijkheidsstoornissen te herkennen

en de vaardigheden om de problematiek te bespreken met als doel de patiënt te informeren en te motiveren voor effectieve behandeling. Voor eerstelijnspsychologen geldt hetzelfde; zij kunnen zich bij behandeling het beste richten op bijkomende As-i-stoornissen of As-iv-problematiek.
In de tweede lijn dient beschikbaar te zijn: casemanagement, psychotherapie (met name ambulante individuele psychotherapie,

groepspsychotherapie en eenvoudige dagklinische psychotherapie), farmacotherapie, sociaalpsychiatrische behandeling of begeleiding door maatschappelijk werk en crisismanagement.


De derde lijn is bedoeld voor de meest complexe behandelingen en voor de meest complexe gevallen, zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen, comorbiditeit met As-i en As-iii, en gevallen waarin sprake is van andere complicerende factoren zoals een taalbarrière en onvoldoende intellectuele vermogens.

Eerste indruk: enthousiasme
Onmiskenbaar is een officiële richtlijn een aanwinst. De wetenschappelijke stand van zaken is gebundeld (waarvoor een geweldige inspanning is geleverd), het kaf wordt van het koren gescheiden en eventuele onzinnige,

potentieel schadelijke (onder)behandelingen kunnen worden uitgebannen.

Het voordeel van een multidisciplinaire richtlijn is ook evident bij mensen met ps: uiteenlopende disciplines en interventies worden samengebracht. En we kunnen nog meer voordelen opnoemen. Deze mdr wil optimisme uitstralen; dat is een prima gedachte omdat dit inderdaad ‘in scherpe

tegenstelling staat tot het pessimisme dat we in de klinische praktijk nog

zo vaak tegenkomen [...], het vaak hardnekkige geloof in de vermeende

onveranderbaarheid en onbehandelbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen’ (p. 225). Een aansluitend statement dat mijn enthousiasme opwekt is ‘dat hulpverleners terughoudend dienen om te gaan met het gebruik van ‘contra-indicaties’ voor de (psychotherapeutische) behandeling van

persoonlijkheidsstoornissen’ (p. 64). Contra-indicaties vinden we namelijk in ruime mate terug in al die genoemde wetenschappelijke onderzoeken: tot 50% (van de aanmeldingen) oplopend wordt niet geïncludeerd! Hier zien we de bekende kloof tussen wetenschap en praktijk. In de praktijk zien we meestal

patiënten die meerdere stoornissen, die niet allemaal zo goed af te bakenen zijn, tegelijk hebben.

Deze richtlijn is de eerste die patiënt- en familieperspectief zo prominent heeft geïncorporeerd. Dat blijkt uit verschillende voorbeelden. Na de inleidende hoofdstukken is er direct een hoofdstuk waarin aan alle

facetten (diagnostiek, behandeling, begeleiding) aandacht wordt besteed en het standpunt vanuit die hoek ongecensureerd wordt verwoord. In de andere hoofdstukken zien we heel vaak uitspraken als: ‘De hulpverlener dient bij indicatiestelling en zorgtoewijzing patiëntvoorkeuren mee te wegen’ (p. 68); ‘een richtlijn kan wetenschappelijk nog zo goed onderbouwd zijn, maar als de aanbevelingen niet aansluiten bij de wensen en behoeften van patiënten, dan wordt de richtlijn in de praktijk onbruikbaar. Patiënten zullen hun voorkeuren dan niet in de richtlijn herkennen en de aanbevelingen hoogstwaarschijnlijk naast zich neerleggen’ (p. 11). Hierbij wordt verwezen

naar een uitspraak van de Gezondheidsraad die stelde dat richtlijnen ‘... behalve wetenschappelijk solide, ook een weerspiegeling moeten zijn van preferenties van patiënten’ (p. 11).
Sympathiek is ook de aanzet die gegeven is om, in verband met het ontbreken van ‘voldoende wetenschappelijke literatuur’ een onderzoek in te stellen. Onder 641 patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (afkomstig uit 35 afdelingen of vestigingen van 25 ggz-instellingen) zijn vragenlijsten afgenomen. De uitkomsten werden beschreven in een

rapport, getiteld: Onderzoek naar het patiëntenoordeel over de diagnostiek en

behandeling van persoonlijkheidsstoornissen ten behoeve van de Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Trijsburg e.a., 2006) en zijn verwerkt in de richtlijntekst.
Ten slotte verdient de nadrukkelijke aandacht voor comorbiditeit een compliment: ‘De Richtlijn is tot op heden de enige multidisciplinaire richtlijn die aandacht besteedt aan de comorbiditeit van As-i- en As-ii-stoornissen’ (p. 181). Helaas schieten we met de aanbevelingen in de praktijk niet zo veel op.
Nadere beschouwing: tekortkomingen
‘Een richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering’ (p. 10). Hier ligt een van mijn belangrijkste kritiekpunten. Iedere clinicus weet dat het afstemmen en indiceren van zorg bij deze groep mensen die gekenmerkt wordt door een vaak complexe hulpvraag met zeer hoge comorbiditeit (zowel psychiatrisch als

somatisch) en crisisgevoeligheid/letaliteit, uitermate moeilijk is. De vraag wie wat doet en hoe er samengewerkt moet worden binnen het multidisciplinaire team en met andere programma’s, is een van de meest urgente kwesties. Het wekt dan ook mijn verbazing dat het hoofdstuk Organisatie van zorg er zo bekaaid van afkomt: helemaal aan het eind en slechts 13 pagina’s (psychotherapie: 40 pagina’s).

Mijn stelling is dat goede zorg begint op macroniveau: Hoe ziet de integrale hulpverlening aan een specifieke doelgroep er in een bepaalde regio uit? Hoe zorgen we ervoor dat de moeilijkste gevallen worden geholpen, dat er niemand tussen wal en schip valt, dat er geen afschuiven en naar elkaar

verwijzen ontstaat, en dat er een gemeenschappelijke en breed gedragen visie

(bijvoorbeeld: wanneer wel of niet opnemen) is? De huidige ontwikkelingen in de zorg met marktwerking (concurrentie) en dbc’s helpen daarbij niet, maar daar zou een richtlijn zich bovenuit kunnen tillen.

In dit kader geef ik een paar voorbeelden. Bij psychotherapie wordt gesteld dat geen therapiemodel superieur is aan het andere en dat het voor de werkzaamheid van de behandeling belangrijk is dat de behandelaar kiest voor ‘een begrijpelijk, coherent en eenduidig therapiemodel en dit consistent

toepast’ (p. 98). Hierbij wordt aangetekend dat op het hoogste niveau van evidentie (niveau 1) ‘voor de reductie van crisisopnames en symptomen (met name suïcidaliteit, zelfbeschadigend en ander risicovol gedrag) en het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met een borderline

persoonlijkheidsstoornis’ (p. 81), de dialectische gedragstherapie staat. Als we weten dat patiëntvoorkeuren meewegen, dat in de praktijk nooit kan worden volstaan met één methodiek of therapieschool, en dat behandelaars nu eenmaal verschillende methodieken geleerd hebben (c.q. daar het beste in zijn), dan moeten we toch toe naar een visie en programma die overkoepelend

zijn, die op een begrijpelijk wijze patiënten, hun naast betrokkenen en alle professionals in staat stellen dezelfde taal te laten spreken, als het gaat om essentiële zaken in het behandelproces. Overigens heb ik sterk de indruk dat op maar heel weinig plekken – behoudens daar waar onderzoek loopt – de

monotherapieën conform de oorspronkelijke manuals wordt toegepast.


Een ander voorbeeld is het ontbreken van een visie op de integratie – in de dagelijkse praktijk voortdurend aan de orde – van farmacotherapie en psychotherapie. Het wordt duidelijk aangekondigd, dat wel: ‘Ook

blijven in dit hoofdstuk buiten beschouwing [...] de specifieke aan persoonlijkheidsstoornissen gebonden aspecten met betrekking tot multidisciplinaire samenwerking indien meerdere behandelaren bij de behandeling betrokken zijn en de consequenties met betrekking tot een goede

organisatie van zorg’ (p. 147). Bij de beslisbomen psychotherapie (p. 102-110) is de aandacht erg naar binnen gericht. Huisarts, familie, crisisdienst en andere zorgprogramma’s (comorbiditeit) komen er niet in voor.
Open deuren

Als laatste voorbeeld noem ik het hoofdstuk comorbiditeit. Daarin wordt regelmatig verwezen naar de richtlijnen van de betreffende As i-stoornissen, gepleit voor een geïntegreerde behandeling en een goede samenwerking tussen de betrokken behandelaren en in de organisatie van de zorg. Maar hoe doe je dat in deze tijden van doelgroepenbeleid en marktwerking? Dat is echt niet terug te vinden.

Er staan in de mdr diverse open deuren: ‘In die gevallen waarbij sprake is van een ernstige persoonlijkheidsstoornis, is de werkgroep van

mening dat de focus van behandeling tevens op de persoonlijkheidsstoornis dient te worden gericht’ (p. 196); ‘de behandeling van de eetstoornis kan op geleide van de verbetering van het toestandsbeeld geleidelijk overgaan in behandeling van de persoonlijkheidspathologie’ p. 206); ‘wanneer

monotherapie onvoldoende effect heeft binnen de behandeling van de comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornis en depressie, verdient het aanbeveling om over te gaan op een gecombineerde vorm van behandeling,

namelijk zowel een evidence based vorm van psychotherapie in combinatie met een evidence based vorm van farmacotherapie’ (p. 189). Maar welke richtlijn hanteren we dan? Want ‘indien bij een depressieve stoornis en

een comorbide persoonlijkheidsstoornis zich een indicatie voordoet voor psychotherapeutische behandeling, kan een keuze worden gemaakt uit een drietal bewezen effectieve methoden: cognitieve therapie, interpersoonlijke therapie (ipt) en psychodynamische psychotherapie’ (p. 188). Maar ipt wordt bijvoorbeeld helemaal niet genoemd in de mdr ps. En wat te denken van dit citaat: ‘Het is af te raden om tricyclische

antidepressiva voor te schrijven aan patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis’ (p. 184). Daarbij worden de stemmingsstoornissen in de mdr ps heel anders onderverdeeld. Het wordt affectieve disregulatie genoemd met een geraffineerde subtypering. Hierbij zien we uiteenlopende,

soms verrassende interventies, met antipsychotica of stemmingsstabilisatoren

op de eerste plek!

Met betrekking tot organisatie van zorg, ten slotte, wekte de constatering over de derdelijnszorg mijn verbazing (‘bedoeld voor de meest complexe behandelingen en voor de meest complexe gevallen, comorbiditeit

met As-i en As-iii, en gevallen waarin sprake is van andere complicerende factoren zoals een taalbarrière en onvoldoende intellectuele vermogens’ (p. 238). Waar zijn dan die derdelijnsvoorzieningen die bereid zijn een matig begaafde, niet mentaliserende Turkse man met antisociaal gedrag, somatisatie

en verslavingsproblematiek een serieuze behandeling te geven? Anders gezegd zou ik alle programma’s voor mensen met ps willen oproepen actief na te denken over de zorg voor mensen die niet zo mooi in hun programma passen.
Psychotherapie en beslisbomen

Ik richt mijn pijlen nu op de psychotherapie. Het lijdt voor mij overigens geen twijfel dat een behoorlijke psychotherapeutische kennis en vaardigheid een absolute noodzaak is, zeker bij de ernstigere vormen van psychopathologie. Maar hoe rijmen de aanbevelingen van de mdr met de dagelijkse praktijk? Daarin kunnen we ons, gegeven de huidige bezuinigingen en financiering (nog los van de huidige economische recessie), gewoon niet veroorloven om met voornamelijk hoog opgeleide psychotherapeuten – die volgens de meeste manuals in ruime mate aan intervisie moeten doen – te werken. In de praktijk wordt het werk – onder supervisie – ook vaak gedaan door basis- en gz-psychologen en sociaal psychiatrische verpleegkundigen (spv’en), die in elk geval geen psychotherapie mogen declareren (en daarmee in feite ook maar

een half uur per patiënt kunnen uittrekken).

Op de beslisbomen had ik hierboven al kritiek. Ik voeg er aan toe dat ik geen wijs word uit de indeling (‘van een lichte persoonlijkheidsstoornis kan alleen sprake zijn indien de patiënt een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis heeft of een persoonlijkheidsstoornis nao’). Let wel: er zijn ook matige en ernstige varianten van dezelfde diagnoses’ (p. 103). ‘Van ernstige persoonlijkheidspathologie kan in principe sprake zijn bij het totale spectrum 295 van cluster A-, cluster B-, cluster C- of nao persoonlijkheidsstoornissen, alhoewel de kans het grootste is bij met name cluster A- en cluster B-persoonlijkheidsstoornissen. Let wel: er zijn ook lichte en matige varianten van (een deel van) deze diagnoses’ (p. 106). Hoewel de mdr ons al waarschuwt (‘de indeling loopt maar ten dele synchroon met de dsm-iv- clusterindeling’ p. 103), laat de dsm-indeling ons ook echt in de steek, want die heeft niks

te maken met ernst. Er staat dus dat er van alle categorieën zowel lichte, matige als ernstige varianten zijn. Daarmee wordt de indeling wel erg vaag. Er zijn betere indelingen op basis van ernst gemaakt (Berghuis, 2007). Het is overigens verbazingwekkend hoe prominent er in de mdr nog wordt gevaren

op de categorale indeling van de dsm; onder professionals wordt al jaren veel meer aandacht geschonken aan dimensionale indelingen (Verheul & Widiger, 2007).

Het lijkt ook niet zoveel zin meer te hebben al die monotherapieën apart te bespreken. Ze werken immers allemaal wel, en we weten uit ervaring dat ervaren psychotherapeuten in de loop der tijd erg op elkaar gaan lijken omdat ze meer eclectisch of integratief (gaan) werken. De grote vraag is meer: wat werkt voor wie? (Clarkin, 2007).
De spv’en

Hoe moet het nu verder met de sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen in dit

vakgebied? Indien de patiënt niet in aanmerking komt voor psychotherapie, is sociaalpsychiatrische begeleiding de belangrijkste optie, zo valt er te lezen. Maar de spv komt pas in zicht bij organisatie van zorg, met slechts dertien regels (p. 237) aan het eind van de mdr, als een soort duveltje uit een doosje. Deze discipline wordt niet genoemd bij psychosociale interventies, wat

natuurlijk een logische plek zou zijn geweest. Nu moet er volgens de mdr terughoudend worden omgegaan met het gebruik van ‘contra-indicaties’ voor de (psychotherapeutische) behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Voor wie is de spv nu nog nuttig? Voor die enkele patiënt bij wie psychotherapie geen enkele zin (!) heeft? voor de beantwoording van die vraag is gelukkig een begin gemaakt in een recente bijdrage in dit blad door De Bie e.a. ( 2009).

Als laatste kritiekpunt wil ik de aandacht noemen die besteed wordt aan crisisinterventie. Daar worden (p. 141-143) wel heel weinig woorden aan vuil gemaakt. Terwijl crisissituaties toch zeer frequent voorkomen, risicovol zijn (hoog suïcidecijfer), zeer uiteenlopende reacties oproepen en

uitermate lastig zijn om te hanteren. Als argument voor deze bescheidenheid in tekst lijkt het ontbreken van ‘beschikbare literatuur’ gebruikt te worden. Maar dezelfde mdr besteedt twaalf pagina’s aan vaktherapieën

die op een uitzondering na (Diagnostic Drawing Series, p. 131) allemaal een zeer lage evidentie hebben (‘Meer onderzoek is nodig om de effecten van vaktherapieën systematisch te onderbouwen’). Toch komt de mdr met termen als ‘zinvolle bijdrage’ en ‘aanbeveling vaktherapie in te zetten, om verbale en vaktherapeutische behandelingen samen aan te bieden’ (p. 130). Als is er dan weinig evidentie in de zin van rct’s, dan zijn best practice of practice based toch algemeen aanvaarde middelen. Er is in Nederland al jarenlang een traditie opgebouwd rond crisismanagement, met bed-op-receptconstructies en crisispreventieplannen, en er is over gepubliceerd (Van Luyn, 2001; Van Meekeren, 2006).

De magere aandacht voor crisisinterventie is gezien het belang van het onderwerp een onbegrijpelijk omissie. En een gemiste kans na de kritiek die in dit blad geleverd is over dit onderwerp in de apa-Guideline (Van Meekeren e.a., 2003). Helaas helpt het verder zo schitterende Handboek persoonlijkheidspathologie (Eurelings-Bontekoe e.a., 2007) ons ook al niet veel verder. De belangstellende lezer kan beter terecht bij Linehan (1993), Livesley (2003) en Van Luyn e.a. (2007).


Tot slot

De mdr is voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, hun

naastbetrokkenen en hun behandelaars een enorme aanwinst en sprong voorwaarts. Er zitten een aantal zeer sterke elementen in. Daarnaast heb ik een aantal tekortkomingen geconstateerd. Integratie van elementen staat

daarbij centraal. Dit is mijns inziens juist van belang in een tijd waarin doelgroepenprogramma’s (schotten), marktwerking en concurrentie, bezuinigingen en snellere (lees goedkopere) zorg hoogtij vieren. Vooral mensen met persoonlijkheidsstoornissen zijn gebaat bij samenwerking, ontschotting en intensieve, inventieve en deskundige (keten)zorg. Maar dat geldt waarschijnlijk ook voor mensen met andere diagnosen (die ook maar zo zelden ‘zuiver’ voorkomen), zeker waar sprake is van een zogenaamde comorbide persoonlijkheidsstoornis.


Noot

In deze stuurgroep zitten vertegenwoordigers

van het Nederlands Huisartsen Genootschap,

de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, het Nederlands Instituut van Psychologen en de Federatie Verpleegkunde in de ggz. De Landelijke Stuurgroep wordt geleid door een onafhankelijke voorzitter. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo en het Trimbos-instituut verlenen ondersteuning.


Literatuur

Berghuis, H. (2007). Classificatie van persoonlijkheidsstoornissen: naar een algemene ernstdimensie.

In E.H.M. Eurelings e.a. (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie.

Houten: Bohn Stafleu van

Loghum.
Bie, A. de, Kaasenbrood, A., Fiselier, J., &



Soons, M. (2009). Randvoorwaarden voor de sociaal-psychiatrische begeleiding van patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 64, 1/2, 39-53.

Clarkin, J.F. (2007). The treatment of choice: what method fits whom?

In B. van Luyn, S. Akhtar & W.J. Livesley (red.). Severe personality disorders; everyday issues in clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press.



Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Verheul, R., & Snellen, W.M. (red.) (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie.

Houten: Bohn, Stafleu van Loghum.

Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press.

Livesley, W.J. (2003). Practical management of personality disorder. New York: The Guilford Press.

Luyn, B. van (2001). Crisisinterventie bij borderlinepatiënten. Directieve therapie, 21, 3, 286-308.

Luyn, B. van, Akhtar, S., & Livesley, W.J. (red.) (2007).

Severe personality disorders; everyday issues

in clinical practice. Cambridge: Cambridge

University Press.

Meekeren, E. van (2006). Crisismanagement bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis.

In R.A. Achilles e.a., Handboek Spoedeisende Psychiatrie. Amsterdam: Benecke.

Meekeren, E. van, Ingenhoven, T., & Luyn, B. van (2003). De apa Guideline voor Borderlinepatiënten: een kritische beschouwing. Maandblad Geestelijke

volksgezondheid, 58, 3, 236-250.

Trijsburg, W., Kruis, E., Wijne, I., Nass, E., & Rochol, D. (2006). Onderzoek naar het patiëntenoordeel over de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

ten behoeve van de Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen.Http://www.ggzrichtlijnen.nl, onder

Persoonlijkheidsstoornissen.


Samenvatting

E. van Meekeren

‘De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen.

Een kritische beschouwing’

b In het najaar van 2008 werd de Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen officieel gelanceerd. Dat kan als een mijlpaal worden gezien in de ontwikkeling van het relatief jonge vakgebied persoonlijkheidsstoornissen.

Het betekent immers dat er ‘voldoende bewijs’ voorhanden is om een dergelijke

richtlijn tot stand te kunnen brengen. In dit artikel worden de belangrijkste elementen uit de richtlijn besproken. Daarna volgt een beoordeling van de toepasbaarheid in de dagelijkse behandelpraktijk. Daar worden enkele kritische kanttekeningen bij gezet.
Personalia

Erwin van Meekeren, psychiater, is hoofd behandelzaken bij Scelta, expertisecentrum voor persoonlijkheidsproblematiek,

Den Haag/Apeldoorn/Nijmegen.

e.vanmeekeren@ggnet.nl, www.scelta.net



De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing


Dovnload 57.59 Kb.