Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Formulier c-form-i-07 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van een

Dovnload 170.68 Kb.

Formulier c-form-i-07 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van een



Pagina1/2
Datum02.04.2019
Grootte170.68 Kb.

Dovnload 170.68 Kb.
  1   2

C-Form-I-07

Versie 3



FORMULIER C-Form-I-07
Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van een middenoor implantaat met niet te implanteren spraakprocessor (verstrekking 172336-172340)1 bij een rechthebbende met bilateraal gehoorverlies, en waarvoor een akkoord van het College van geneesheren-directeurs vereist is.

(Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters)


  • Te versturen naar :

    • het College van geneesheren-directeurs (RIZIV, ter attentie van de voorzitter van het College van geneesheren-directeurs, Team individuele dossiers, Lokaal T554, Tervurenlaan 211, 1150 BRUSSEL).


Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist

Naam van de verplegingsinrichting : …………………………………………………………………

Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _

Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : ……………………………………………….

RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : ……………………………………………………………

Email-adres : ……………………………………………………………………………………………

Telefoon (secretariaat dienst) : ……………………………………………………………………….

Identificatie van de rechthebbende

Naam : ………………………………………………………………………………………………….

Voornaam : …………………………………………………………………………………………….

Identificatienummer van het Rijksregister : …………………………………………………………

Geboortedatum : ………………………………………………………………………………………

Geslacht : ………………………………………………………………………………………………

Verzekeringsinstelling: ………………………………………………………………………………..


Datum van de ingreep : ……./……./……….

Aanvraag voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor een middenoorimplantaat met een externe spraakprocessor:

Type van het gevraagde toestel : ……………………………………………………………………

Identificatiecode : ……………………………………………………………………………………..
Voor ☐ het Linker oor

het Rechter oor


Het gaat hier om een eerste aanvraag in het kader van de verplichte verzekering:
☐ ja
☐ neen (indien het antwoord ‘neen’ is, de datum van de vorige aanvraag vermelden): ………./………../………

Deze aanvraag bevat ondermeer een audiologisch rapport en alle elementen die zijn voorzien in het opschrift “2.2 Indicaties” van de vergoedingsvoorwaarde C-§09 van de lijst.





BELANGRIJK:

Wanneer u een optie “Andere” aanvinkt of er staat “verder te motiveren”, dan dient u dat steeds uitgebreid te verantwoorden.
Dit moet zodanig zijn dat het College Geneesheren-Directeurs een duidelijk beeld kan vormen van de medische situatie van de patiënt en kan begrijpen dat een middenoorimplantaat een verantwoordbare verstrekking is voor deze patiënt.
Deze verantwoording kan u –afhankelijk van de situatie- onderbouwen in een apart omstandig medisch of audiologisch verslag of toevoegen in dit document, met de historiek van de rechthebbende, een gedetailleerde beschrijving van de pathologie, de historiek van relevante testen, het toevoegen van bekomen resultaten en/of vaststellingen, de leefomstandigheden die het implantaat nodig maken, ….
Verzeker u ervan dat deze beschrijving objectief is, en vermijd bijvoorbeeld een subjectieve oordeel zoals “onvoldoende vooruitgang” of “lange tijd”, maar geef een resultaat van de gemeten vooruitgang en de tijdsperiode.


DE RECHTHEBBENDE KOMT NIET IN AANMERKING VOOR EEN KLASSIEK HOORAPPARAAT

Proefperiode van een klassiek hoorapparaat:


☐ Van …/…/20… tot …/…/20…  vul “Details van de proefperiode” in (deze pagina)

☐ Er was geen proefperiode nodig  vul “Motivatie zonder proefperiode” in (p 4)



Details van de proefperiode
Model of modellen van hoorapparaat uitgetest tijdens de proefperiode:







Reden waarom de rechthebbende na de proefperiode niet in staat blijkt om regelmatig een klassiek hoortoestel te dragen of er voordeel van te ondervinden:


☐ Problemen omwille van chronische eczeem

☐ Problemen omwille van chronische psoriasis

☐ Problemen omwille van chronische otitis media

☐ Problemen omwille van chronische otitis externa

☐ Problemen omwille van dermatose

☐ Overmatige productie van oorsmeer

☐ Mastoïdale radicaalholte

☐ Andere: …










Motivatie zonder proefperiode
Medische of anatomische oorzaak die het gebruik van een conventioneel hoortoestel verhinderen, waardoor er geen proefperiode nodig is:
☐ Agenesie of microtia van het externe oor

☐ Aplasie, congenitale atresie, otospongiose of ongewone morfologie van het middenoor

☐ Stenose van de gehoorgang

☐ Meerdere ossiculoplasties op het middenoor, zonder audiologisch resultaat

☐ Andere absolute medische of anatomische oorzaak:







Conclusie:
De rechthebbende is niet in staat een klassiek hoorapparaat te gebruiken

Omdat de rechthebbende niet in staat blijkt om regelmatig een klassiek hoortoestel te dragen of er geen voordeel van ondervond tijdens een proefperiode.

Omdat er een degelijk gemotiveerde medische of anatomische oorzaak is, waardoor er geen proefperiode nodig is

HET TYPE VAN GEHOORVERLIES

☐ De rechthebbende heeft een perceptief gehoorverlies


 ga verder met het onderdeel op pagina 6

☐ De rechthebbende heeft een gemengd of conductief gehoorverlies


 ga verder met het onderdeel op pagina 7


IN GEVAL VAN PERCEPTIEF GEHOORVERLIES
Tonale lucht- en beengeleidingsdrempels, zonder hoortoestellen 2:
RECHTS LINKS

☐ TE IMPLANTEREN OOR ☐ TE IMPLANTEREN OOR



 Rechts lucht

 Rechts been



Links lucht

 Links been




NB: indien een waarde onder de grenswaarde van het meettoestel is, gelieve dit dan aan te duiden met een pijltje naar beneden.
☐ Er is een minimaal en bilateraal gehoorverlies in elk oor op basis van een tonale audiometrie dat minstens 40 dB bedraagt als gemiddelde waarde op drie van de vijf volgende frequentiezones: 250 / 500 / 1000 / 2000 / 4000 Hz

☐ Het verschil tussen de lucht- en beengeleidingsdrempels (de “air-bone gap”) is niet groter dan 10 dB voor elk van de frequenties 500, 1000, 2000 en 4000 Hz, voor het te implanteren oor

☐ Tonale luchtgeleidingsdrempels voor het te implanteren oor van maximaal 65, 75, 80, 80, 85 en 85 dB HL bij respectievelijk 500, 1000, 1500, 2000, 3000 en 4000 Hz

☐ intact trommelvlies en verlucht middenoor in het te implanteren oor


Conclusie bij perceptief gehoorverlies:
De rechthebbende voldoet aan alle hierboven vermelde criteria.
  1   2

  • Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist
  • Identificatie van de rechthebbende
  • Datum van de ingreep
  • BELANGRIJK : Wanneer u een optie “ Andere ” aanvinkt of er staat “ verder te motiveren”
  • Verzeker u ervan dat deze beschrijving objectief is, en vermijd bijvoorbeeld een subjectieve oordeel zoals “ onvoldoende vooruitgang ” of “ lange tijd
  • Details van de proefperiode
  • Motivatie zonder proefperiode
  • Conclusie: De rechthebbende is niet in staat een klassiek hoorapparaat te gebruiken
  • Omdat er een
  • IN GEVAL VAN PERCEPTIEF GEHOORVERLIES Tonale lucht- en been geleidingsdrempels, zonder hoortoestellen 2 : RECHTS
  • NB: indien een waarde onder de grenswaarde van het meettoestel is, gelieve dit dan aan te duiden met een pijltje naar beneden.
  • Conclusie bij perceptief gehoorverlies: ☐ De rechthebbende voldoet aan alle hierboven vermelde criteria.

  • Dovnload 170.68 Kb.