Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Het gezondheidsformulier graag digitaal invullen en vervolgens ondertekend inleveren bij de speltakleiding

Dovnload 127.86 Kb.

Het gezondheidsformulier graag digitaal invullen en vervolgens ondertekend inleveren bij de speltakleiding



Datum24.06.2018
Grootte127.86 Kb.

Dovnload 127.86 Kb.


Gezondheidsformulier

PV/VK/RSA




Het gezondheidsformulier graag digitaal invullen en vervolgens ondertekend inleveren bij de speltakleiding.


  1. Personalia


Achternaam Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Roepnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Jongen☐/Meisje☐



Geboortedatum (dag/maand/jaar) //

Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Postcode/Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Telefoonnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Mobielnummer jeugdlid Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Naam vader + mobielnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Naam moeder + mobielnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Email lid Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Email ouders Klik hier als u tekst wilt invoeren.

School Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beroep moeder/vader Klik hier als u tekst wilt invoeren.


  1. Indien ouders afwezig bij ongeval waarschuwen


Naam Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Telefoon Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Relatie tot lid Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Naam Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Telefoon Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Relatie tot lid Klik hier als u tekst wilt invoeren.


  1. Huisarts


Naam Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Telefoon Klik hier als u tekst wilt invoeren.


  1. Verzekeringen


Zorgverzekering Klik hier als u tekst wilt invoeren. Polisnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren.

WA Ja ☐ Nee ☐

Ongevallen Ja ☐ Nee ☐

Reisverzekering Klik hier als u tekst wilt invoeren. Polisnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren.


  1. Bijzonderheden

Vraagt de (fysieke/psychische) gezondheid van uw kind extra aandacht? Zo ja, welke: Klik hier als u tekst wilt invoeren.


Ziekten/Allergieën (bijv. hooikoorts, eczeem, astma, epilepsie, suikerziekte) Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Allergische reacties Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Medicijnen Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Medicijnen die niet gebruikt mogen worden Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Dieet Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Inentingen (volgens rijksvaccinatieprogramma) Ja ☐ Nee ☐

  1. Diversen


Zwemdiploma’s A ☐ B ☐ C ☐ Anders: Klik hier als u tekst wilt invoeren.

ID kaart nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren.



  1. Overige bijzonderheden

Klik hier als u tekst wilt invoeren.



Door het ondertekenen van dit formulier:


  • Verklaar ik dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben;

  • Geef ik toestemming om in geval van nood, zulks ter beoordeling van een arts, mijn kind te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder voorkennis indien het niet mogelijk bleek tijdig contact op te nemen;

  • Verklaar ik de kosten voortvloeiend uit ziekte of ongeval voor mijn rekening te nemen;

  • Verklaar ik verantwoordelijk en aansprakelijk te blijven voor het doen en laten van mijn kind;

  • Geef ik toestemming om voornaam, verjaardatum (zonder jaartal) en eventuele foto's van mijn kind op het internet te plaatsen. Zo niet dan neem ik hierover contact op met de teamleid(st)er;


Naam:


Naam:


Naam:


Naam:


Handtekening

Handtekening

Handtekening

Handtekening













Plaats:

Plaats:

Plaats:

Plaats:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:



Scouting Bennekom ● Selterskampweg 68 ● 6721 AV Bennekom
postadres Postbus 123 ● 6720 AC Bennekom
e-mail info@scoutingbennekom.nl web www.scoutingbennekom.nl
kvk 09182574 bank NL41RABO0171006631




  • Door het ondertekenen van dit formulier
  • Naam: Naam: Naam

  • Dovnload 127.86 Kb.