Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Het patiëntenperspectief op de toegankelijkheid tot de meer kostbare oog-injecties bij netvliesafwijkingen Het patiëntenperspectief op de toegankelijkheid tot de meer kostbare oog-injecties bij

Dovnload 1.24 Mb.

Het patiëntenperspectief op de toegankelijkheid tot de meer kostbare oog-injecties bij netvliesafwijkingen Het patiëntenperspectief op de toegankelijkheid tot de meer kostbare oog-injecties bij



Pagina3/10
Datum05.12.2018
Grootte1.24 Mb.

Dovnload 1.24 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Alarmerende signalen



Dit rapport werd opgesteld omdat oogpatiëntenorganisaties zich grote zorgen maken over de beperkte toegang tot de meer kostbare oog-injecties, terwijl deze oog-injecties gewoon onderdeel zijn van het verzekerde basispakket en patiënten er gewoon recht op hebben.


Per jaar worden in Nederland ongeveer 235.000 behandelingen met oog-injecties verricht bij ruim

50.000 personen met netvliesafwijkingen. Het behandelbeleid van de Nederlandse oogartsen is in vergelijking tot de omringende landen een kwalitatief goed en zeer efficiënt beleid. Sinds 2006 is een verantwoord gebruik van de minder kostbare oog-injectie met bevacizumab bij de behandeling van diverse netvliesafwijkingen ‘Best Practice’ daar waar aangewezen als eerste keus behandeling. Echter bij vaststellen van onvoldoende effectiviteit van bevacizumab of bij nieuwe klinische gegevens die de keuze van behandeling verschuiven naar een eerste keus met de meer kostbare oog-injecties, ranibizumab en aflibercept, dient toegang te zijn uit oogpunt van goed medisch handelen. De wetenschappelijke onderbouwing hiervan is vastgelegd in de richtlijnen voor netvliesafwijkingen. Oogartsen hebben laten zien dat met dit verantwoorde beleid de afgelopen jaren meer dan 100 miljoen euro per jaar is bespaard.

Daarom is het onterecht en contraproductief als er onvoldoende budget beschikbaar wordt gesteld door zorgverzekeraars of ziekenhuizen. De beperkingen die worden opgelegd worden des te nijpender omdat ook het aantal patiënten dat deze middelen nodig heeft fors toeneemt als gevolg van de groei van het aantal ouderen alsmede het aantal mensen met diabetes.
Dit rapport werd voorafgegaan door een brandbrief van 27 juni 2017 waarin het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) en de samenwerkende oogpatiëntenorganisaties, Zorgverzekeraars Nederland (de koepel van zorgverzekeraars) opriepen om niet langer beperkingen van het gebruik van de meer kostbare oog-injecties af te dwingen.4 In oktober 2016 trok een groep van oogartsen, gespecialiseerd in netvliesafwijkingen, in een rapport hierover ook al aan de bel.5
In de wetenschap dat de meer kostbare oog-injecties gewoon onderdeel zijn van het verzekerde basispakket, moge het duidelijk zijn dat de oogpatiëntenorganisaties zich grote zorgen maken over de beperkte toegang tot het volledig arsenaal aan oog-injecties.


    1. Consequenties van de problematiek


Onderbehandeling heeft grote persoonlijke en maatschappelijke gevolgen: slechtziendheid, maatschappelijke blindheid, verlies van zelfstandigheid, verlies van werk en hoge kosten voor begeleiding, hulpmiddelen, revalidatie en verpleeghuiszorg. In Nederland gaat het om ruim 50.000 patiënten met netvliesafwijkingen.


    1. Twijfel en onzekerheid


De alarmerende signalen leiden tot grote onzekerheid of patiënten nog wel goed worden behandeld en tot grote twijfel over gelijkheid in de zorg. Deze ontwikkeling brengt ernstige schade toe aan de vertrouwensbasis die er tussen arts en patiënt behoort te zijn. “Zijn er verschillen tussen de ziekenhuizen per regio en krijgen minder mondige patiënten en kwetsbare ouderen wel de juiste behandeling? Als patiënt wil je je niet bezig moeten houden met de financieringsproblematiek in de zorg”, aldus patiënten.

Om onrust te voorkomen, menen zij dat er binnen afzienbare tijd een gedegen oplossing moet komen voor de toegankelijkheid tot de meer kostbare oog-injecties waarvoor de medische noodzaak aantoonbaar is.




    1. Opbouw van dit rapport

Dit rapport laat zien hoe de betrokken oogpatiëntenorganisaties hun beschikbare deskundigheid aanwenden om het patiëntenperspectief te geven op de bovengeschetste problematiek. Hoofdstuk 2 zet in detail de problematiek uiteen en bespreekt de consequenties voor patiënt en maatschappij.



We onderbouwen daarbij waarom patiënten recht hebben op behandeling en waarom een optimale en toegankelijke behandeling niet alleen medisch van groot belang is maar ook een groot maatschappelijk belang kent. Vervolgens worden op gestructureerde wijze in hoofdstuk 3 vanuit een breed patiëntenperspectief zes relevante aspecten van de oogzorg van netvliesafwijkingen belicht.
Dit rapport wordt beschikbaar gesteld aan belangstellenden en belanghebbenden en aan het publiek.

  1. De problematiek van het tekort aan keuzes in oog-injecties







    1. Tekort aan keuzes in oog-injecties: de problematiek

    2. Consequenties voor patiënt en maatschappij

      1. Onderbehandeling en hoge maatschappelijke kosten

      2. Ongelijkheid en postcodegeneeskunde

    3. De impasse in de oogzorg: oogartsen - inspectie - ziekenhuizen - verzekeraars




    1. Tekort aan keuzes in oog-injecties: de problematiek




Schets van de problematiek.


Oogartsen en oogpatiëntenorganisaties luidden in oktober 2016 en 2017 al de noodklok over de financiële tekorten voor de behandeling van netvliesafwijkingen met de meer kostbare oog-injecties (anti-VEGF geneesmiddelen).
In een brandbrief van 27 juni 2017 riepen het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) en de samenwerkende oogpatiëntenorganisaties, Zorgverzekeraars Nederland (de koepel van

zorgverzekeraars) op om niet langer beperkingen van het gebruik van de meer kostbare oog-injecties af te dwingen.4 Zij stelden dat behandelaren in staat gesteld moeten worden om volgens de richtlijnen te kunnen behandelen, conform geldende wet- en regelgeving, omdat anders het risico op

onderbehandeling en daarmee een afname van het gezichtsvermogen dreigt, met alle gevolgen van dien op zowel persoonlijk als maatschappelijk vlak.

Eind 2016 (31 oktober) verscheen al een rapport van een groep van oogartsen gespecialiseerd in netvliesafwijkingen met het signaal dat het door ziekenhuizen en verzekeraars opgelegde

budgetplafond voor noodzakelijk oogheelkundige behandeling met de meer kostbare oog-injecties voor macula afwijkingen was bereikt.5
Door deze tekorten dreigen oogartsen hun patiënten met netvliesafwijkingen niet langer volgens de richtlijnen (stand der wetenschap) te kunnen behandelen. Patiënten dreigen hierdoor onnodig slechtziend dan wel maatschappelijk blind te worden. Patiëntenorganisaties maken zich terecht grote zorgen over de ontstane situatie. Omdat de oog-injecties regulier onderdeel uitmaken van het verzekerde basispakket zouden patiënten er juist recht op moeten hebben om volgens de richtlijnen te worden behandeld. Het bestaan van zorgplicht door verzekeraars, specialisten en ziekenhuizen staat omschreven in de Nederlandse zorgverzekeringswet.

Wat zijn netvliesafwijkingen ofwel vasculaire macula aandoeningen?


De macula is onderdeel van het netvlies van het oog waarmee we scherp zien, waarmee we contrast, diepte en kleuren kunnen waarnemen in het centrale deel van ons gezichtsveld. Als de macula is
aangetast, vermindert het centrale zien, en wanneer dit niet adequaat wordt behandeld gaat het gezichtsvermogen achteruit. Patiënten worden op den duur slechtziend en uiteindelijk maatschappelijk blind.
Er zijn drie veel voorkomende vasculaire aandoeningen van de macula:

  1. Leeftijdsgebonden Macula Degeneratie (LMD):

Maculadegeneratie of leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) komt voornamelijk voor in de oudere populatie vanaf de leeftijd van 50 jaar en neemt toe met het vorderen van de leeftijd. De meeste patiënten zijn 70-80 jaar oud. LMD komt voor in de zogenaamde droge vorm (80%) waarin het gezichtsvermogen vrij geleidelijk afneemt en een natte vorm (20%) die ernstiger en sneller verloopt. Er is geen behandeling voor droge LMD. In ongeveer 10% van de gevallen gaat de droge vorm over in de natte vorm. Voor de natte LMD wordt behandeling met oog-injecties toegepast. In Nederland worden per jaar ongeveer 140.000 behandelingen verricht met oog- injecties bij de natte vorm van LMD.

  1. Diabetisch Macula Oedeem (DME):

Aantasting van de retina met oedeem van de macula ontstaat 5 tot 10 jaar nadat de diagnose diabetes mellitus is gesteld en leidt tot vermindering van het gezichtsvermogen. In Nederland worden in verband met DME per jaar ongeveer 60.000 behandelingen verricht met oog-injecties.

  1. Macula oedeem bij Retinale Vasculaire Occlusie (RVO):

De meeste patiënten met RVO zijn ouder dan 65 jaar. In Nederland worden bij RVO per jaar naar schatting 35.000 behandelingen met oog-injecties verricht.
Andere macula aandoeningen met vaatgroei waarbij VEGF een rol speelt zijn Choroïdale Neo Vascularisatie (CNV) ten gevolge van pathologische myopie, Pseudo Xanthoma Elasticum (PXE) ten gevolge van verkalking van de in het netvlies gelegen membraan van Bruch, en andere oorzaken, en bestralings-retinopathie en bepaalde gevallen van Centrale Sereuze Chorioretinopathie (CSC).
De genoemde macula aandoeningen hebben verschillende onderliggende ziekteprocessen maar bij elk speelt Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) een rol bij het verlies van het gezichtsvermogen. Vandaar dat deze ziektebeelden behandeld worden met anti-VEGF geneesmiddelen. Tabel 1 geeft een overzicht van de subtypes van netvliesafwijkingen, en de behandelwijze.

Wat zijn oog-injecties?


Er zijn in Nederland drie injecties (anti-VEGFs) in het verzekerde pakket beschikbaar voor de behandeling van netvliesafwijkingen. Dit zijn:

    • bevacizumab (Avastin®),

    • ranibizumab (Lucentis®) en

    • aflibercept (Eylea®).

Bevacizumab is officieel niet voor intravitreale toepassing geregistreerd. Toch wordt het in Nederland gebruikt omdat er in uitgebreid klinisch onderzoek een vergelijkbare effectiviteit werd
gevonden tussen bevacizumab en de andere oog-injecties, ranibizumab en aflibercept. Om deze reden heeft de vereniging van beroepsbeoefenaren, het NOG, de toepassing van bevacizumab verantwoord geacht en gedocumenteerd in de richtlijnen. In Europa is Nederland uniek in deze richtlijnen, aangezien in andere landen het gebruik van bevacizumab beperkt is, of door de overheid ontmoedigd of verboden wordt. Sinds de introductie van anti-VEGFs is in Nederland al meer dan een half miljard euro bespaard door dit unieke beleid dat op initiatief van de Nederlandse oogartsen tot stand is gekomen.
Bij netvliesafwijkingen worden deze oog-injecties doorgaans 1x per 4 -8 weken of zelfs met langere tussenpozen toegepast zolang de achteruitgang in gezichtsvermogen tot staan wordt gebracht.

Veelal verbetert het gezichtsvermogen zelfs.


Tabel 1: Overzicht van type netvliesafwijkingen, patiëntkenmerken en management van de aandoening.

Type en

patiënt-kenmerken

Management van de aandoening

Richtlijn / Critical Appraisal

1e keus therapie

2e keus therapie

Start criteria

Switch criteria

Behandelschema en behandelduur

Stop criteria

Natte LMD

Richtlijn LMD

bevacizumab

ranibizumab of

+

+

1x / 4-13 weken

+

Treedt op vanaf 50

2014




aflibercept







Treat & Extend




jaar (meerderheid
















schema




>70-80 jaar)
















Duur: lange termijn




DME

Standpunt

Lasertherapie;

Glucocortico-

+

+

1x / 4 weken

+

Treedt op na

DME 2017

bij centraal oedeem

steroïden







Treat & Extend




5-10 jaar bij type I




bevacizumab bij










schema of PRN




diabetes mellitus




visus >0,4










gemiddeld 6 x /jaar










en aflibercept of










Duur: ca. 2-3 jaar










ranibizumab indien






















visus<0,5
















RVO

Critical Appraisal RVO

bevacizumab

ranibizumab of

+

+

1x / 4-13 weken

+

Treedt op >65 jaar

2014




aflibercept







Treat & Extend













of glucocortico-







schema of PRN













steroïden







Duur: gem. 3 jaar




Overige typen:










-

-

1x / 4-13 weken

-

CSC

Critical Appraisal CSC

PDT

Soms in







Treat & Extend







2014




combinatie met







schema of PRN













anti-VEGFs







Duur: gem. 3 jaar





CNV, PXE,

Geen richtlijn of


anti-VEGFs



anti-VEGFs













bestralings-

critical Appraisal voor de



















retinopathie

overige vormen



















LMD = Leeftijdsgebonden Macula Degeneratie; DME = Diabetisch Macula Oedeem; RVO = Retinale Vasculaire Occlusie; CSC = Centrale Sereuze Chorioretinopathie; CNV = Choroïdale Neovascularisatie (CNV); PXE = Pseudo Xanthoma Elasticum; PRN = Pro Re Nata (zo nodig); PDT = Photo Dynamic Therapy.

Hoe worden oog-injecties gefinancierd?


Oog-injecties worden uitsluitend in ziekenhuizen toegepast (universitaire centra, oogklinieken (zelfstandige behandelcentra) en algemene ziekenhuizen). Zorgverzekeraars kopen voor hun verzekerden deze oog-injecties op voorhand in bij de ziekenhuizen en oogklinieken. Verzekeraars en ziekenhuizen en oogklinieken onderhandelen daarbij over de omvang en kosten van de oog-injecties. Per jaar worden er ongeveer 235.000 behandelingen verricht. Er bestaat een groot prijsverschil tussen bevacizumab en de andere oog-injecties. Zij zijn ongeveer 20 maal kostbaarder dan bevacizumab. Op basis van de vergelijkbare effectiviteit tussen bevacizumab en andere, meer kostbare oog-injecties hebben zorgverzekeraars en ziekenhuisdirecties in samenwerking met het NOG het gebruik van oog-injecties strikt geprotocolleerd om een doelmatige toepassing ervan te kunnen realiseren. In de richtlijnen, standpunten en critical appraisals van het NOG is het minder kostbare bevacizumab het middel van eerste keus bij netvliesafwijkingen, met uitzondering van een subgroep van DME patenten waarbij aflibercept en ranibizumab de middelen van eerste keus zijn. In Nederland heeft de voorkeur voor bevacizumab als eerste keus middel geleid tot een kostenbesparing op de post geneesmiddelen van tenminste € 670 miljoen in de afgelopen 5 jaar

(> € 100 miljoen per jaar).4





Hoe kunnen financiële problemen ontstaan?


Zorgverzekeraars worden vanaf 2015 niet langer achteraf gecompenseerd voor onverwacht hoge kosten door het gebruik van kostbare geneesmiddelen. Om die reden stellen zorgverzekeraars in de onderhandelingen met de ziekenhuizen en oogklinieken voor de bekostiging van deze kostbare geneesmiddelen veelal een maximum volume vast. Financiële knelpunten ontstaan wanneer de afspraken die het ziekenhuis en oogkliniek met de zorgverzekeraar maakt over de inkoop van ‘dure’ geneesmiddelen tekort schieten, en niet helder is vastgelegd wat de voorwaarden zijn voor de bekostiging van deze geneesmiddelen in geval het volume en daarmee het budget wordt overschreden. Die voorwaarden gaan bijvoorbeeld over wat te doen bij budgetplafond-overschrijding of over welk verwijsbeleid gevoerd moet worden bij patiënten die behandeld moeten worden met een meer kostbaar geneesmiddel dat ofwel niet in het betreffende ziekenhuis of oogkliniek verstrekt kan worden ofwel niet gecontracteerd is.
Een belangrijke reden van budgettekort is de toenemende vraag naar oog-injecties. Dit komt door de sterke groei van de groep ouderen alsmede de groeiende groep diabetes mellitus patiënten.4
Dat betekent een voortdurende groei in volume van het aantal benodigde oog-injecties met zowel de minder kostbare als meer kostbare oog-injecties. Ondanks dat de oogartsen door hun medische beleid bij de behandeling van netvliesafwijkingen een maximaal doelmatige inzet van minder kostbare oog-injecties hebben gerealiseerd, legt de toenemende vraag een grote druk op het oogheelkundige budget in ziekenhuizen.

In de praktijk zijn er signalen dat verzekeraars met ziekenhuizen productie afspraken proberen te maken om het aantal meer kostbare oog-injecties te maximeren. Oogartsen geven aan dat een hoger percentage meer kostbare oog-injectie doorgaans nodig blijkt.






1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • Consequenties van de problematiek
  • Twijfel en onzekerheid
  • Opbouw van dit rapport
  • De problematiek van het tekort aan keuzes in oog-injecties
  • Tekort aan keuzes in oog-injecties: de problematiek
  • Wat zijn netvliesafwijkingen ofwel vasculaire macula aandoeningen
  • Hoe worden oog-injecties gefinancierd
  • Hoe kunnen financiële problemen ontstaan

  • Dovnload 1.24 Mb.