Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Identificatieformulier aannemer /zelfstandige

Dovnload 26.18 Kb.

Identificatieformulier aannemer /zelfstandige



Datum01.08.2017
Grootte26.18 Kb.

Dovnload 26.18 Kb.



Identificatieformulier aannemer /zelfstandige




Datum

Werf 

Aannemer :

1. Worden er stellingen gebruikt ? (J/N) 

2. Worden heftoestellen gebruikt? (J/N) 

  • Elektrische takels ○

  • Gevellift ○

  • Hanglift ○

  • Heftruck ○

  • Hoogtewerkers ○

  • Mobiele kraan ○

  • Schaarliften ○

  • Tirfor ○

  • Verreiker ○

  • Andere ○

Opmerking : Voor veiligheidsfuncties is medische keuring vereist


3. Zijn deze heftoestellen /aanslagmateriaal gekeurd door een erkend organisme ? (J/N) 

Indien ja : kopie keuringsverslag bezorgen aan de werfleiding / coördinator-verwezenlijking


4. Welke toestellen / middelen worden gebruikt ?

  • Boorhamer(s) / -machine(s) ○

  • Compressor(s) ○

  • Elektrische afkortza(a)g(en) ○

  • Elektrische groep(en) ○

  • Decoupeerza(a)g(en) ○

  • Schiethamer(s) / patronen ○

  • Slijpschij(f)(ven) ○

  • Tafelza(a)g(en) ○

  • Andere : ……………………..……..…………………

5. Wordt gebruik gemaakt van :

    • Butaan / propaan branders ? (J/N) 

Indien JA :

  • terugslagklep voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

  • brandblustoestel voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

  • opslagplaats flessen voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

  • flessen geïdentificeerd ? ○ : Ja ○ : Neen

  • Oxy-acetyleen-brander ? (J/N) 

Indien JA :

  • terugslagklep voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

  • brandblustoestel voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

  • opslagplaats flessen voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

  • manometers gekeurd  (keuringsverslag) ? ○ : Ja ○ : Neen

  • flessen geïdentificeerd ? ○ : Ja ○ : Neen

      • Ketels (dakdekkers) ? (J/N) 

Indien JA :

      • terugslagklep voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

      • brandblustoestel voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

      • opslagplaats flessen voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

      • flessen geïdentificeerd ? ○ : Ja ○ : Neen

      • opvangkuip voorzien ? ○ : Ja ○ : Neen

      • instructies aan het personeel ? ○ : Ja ○ : Neen




Datum

Werf :

Aannemer :

6. Van welke producten wordt gebruik gemaakt ?

(White spirit, oplosmiddelen, benzine, …)

Welke ? ……………………………… Hoeveelheid : …………..

……………………………… Hoeveelheid : …………..


(Methyl-ethyl-keton (MEK), lijmen,….. )

Welke ? ……………………………… Hoeveelheid : …………..

……………………………… Hoeveelheid : …………..


7. Elektrische uitrusting

  • Gebruik van verlengkabels ? (J/N) : ..………...…………….

    • Type H07RN-F ? ○ : Ja ○ : Neen

    • Type H05RN-F ? ○ : Ja ○ : Neen

    • Zijn ze geïdentificeerd ? ○ : Ja ○ : Neen

(naam van de firma vermeld op de kabel of kleurcode)

    • Contactdozen - spatwaterdicht ? ○ : Ja ○ : Neen

- slagvast ? ○ : Ja ○ : Neen

    • Gebruikt men verdeelkasten ? ○ : Ja ○ : Neen

Zijn deze 5-jaarlijks gekeurd ? ○ : Ja ○ : Neen

      • Gebruikt men generatoren ? ○ : Ja ○ : Neen

Zijn de generatoren 13-maandelijks gekeurd ? ○ : Ja ○ : Neen

8. Wordt gebruik gemaakt van ander (hierboven met vermeld) materieel ? (J/N) 

Indien JA, welke ?

…………………………………………………………….…………..….………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………................................................................................……….….

(valt het hierboven vermelde materieel onder de wetgeving rond de indienststelling en periodieke keuring door externe diensten voor preventie en bescherming (EDPB) dan moeten deze verslagen eveneens kunnen voorgelegd worden)






Bouwheer

Coördinator-ontwerp

Coördinator-verwezenlijking




















© NAVB Kopiëren voor eigen gebruik is toegestaan



  • Opmerking : Voor veiligheidsfuncties is medische keuring vereist
  • Coördinator-ontwerp Coördinator-verwezenlijking

  • Dovnload 26.18 Kb.