Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Inleiding 3 Aanpassen aan het extra-uterine leven 3

Dovnload 194.73 Kb.

Inleiding 3 Aanpassen aan het extra-uterine leven 3



Pagina1/6
Datum01.08.2017
Grootte194.73 Kb.

Dovnload 194.73 Kb.
  1   2   3   4   5   6



PEDIATRIE 2012 blok 1.3


INHOUDSOPGAVE


Inleiding 3
1. Aanpassen aan het extra-uterine leven 3

1.2 DE ADEMHALING 3

1.2.1 De geboorte 6

1.2.2 De eerste ademteugen 7

1.2.3 Expansie van de longen 8

1.2.4 Zelfstandig ademen en adempatroon 9

1.2.5 Ademhalingsproblemen 10

1.2.6 Wet lung of transient tachypnoe of the newborn 10

1.3 FOETALE CIRCULATIE 11

1.3.1 Bloedstroom in de foetus 12

1.3.2 De overgang van de foetale- naar de neonatale circulatie 14

1.3.3 Prostaglandine 14

1.4 DE APGAR SCORE 15

1.4.1 Asfyxie en navelstreng pH 16

1.4.2 Controle van de Apgar score 16

1.3.3 Prostaglandine 17


2. Temperatuurregulatie 18

2.1 THERMOREGULATIE NA DE GEBOORTE 18

2.1.1 Kerntemperatuur, warmte transport 19

2.1.2 Neutrale thermische omgeving 19

2.2 Warmteafgifte door straling, geleiding, stroming en verdamping 20

2.3 Ruststofwisseling van de pasgeborene 22

2.4 Warmteregulatie bij koude 24

2.5 Koude stress 26

2.5 Warmteregulatie bij warmte 27

2.6 Opvang pasgeborene direct post partum 27

2.7 Controle van de lichaamstemperatuur de eerste weken 28
3. Het algemeen lichame­lijk onderzoek van de pasgebore­ne 29

3.1 ALGEMENE INDRUK 29

3.1.2 Tonus/bewegingen 30

3.1.3 Huid 31

3.1.4 Het hoofd 32

3.1.5 Ogen 34

3.1.6 Oren 35

3.1.7 Neus 36

3.1.8 Mond 36

3.1.9 Nek en Clavicula 37

3.1.10 Romp 37

3.1.11 Genitaliën Externa 38

3.1.12 Rug en wervelkolom 39

3.1.13 Extremiteiten 39

3.1.14 Lengte meten 40

3.2 ONDERZOEK NAAR NEONATALE REFLEXEN 41


4. Literatuur 45

INLEIDING


De geboorte is voor zowel de moeder en haar partner als het kind een zeer ingrij­pen­de gebeurte­nis.

In de zwangerschap heeft het lichaam van de moeder de foetus gevoed, verwarmd, afvalstoffen verwij­derd en van zuurstof voorzien.

Direct na de geboorte moet het kind deze functies zelf (extra uterien) te vervullen. Er vinden vooral grote veranderin­gen plaats in de tractus circulatorius en respiratorius van het kind. Deze aanpassingen zijn van levensbelang.

In deze eerste lessen pediatrie (= kindergeneeskunde) zullen we de overgang van het leven intra-uterien naar het leven extra-uterien behandelen. We zullen bespreken over welke specifieke mechanismen de pasgeborene beschikt om te overleven.

Tevens bespreken we de vraag van de ouders (en hulpverleners): 'Is ie gezond'? Wat moet je weten, geobserveerd en gecontroleerd hebben om die vraag te kunnen beantwoorden.

1. AANPASSEN AAN HET EXTRA-UTERIENE LEVEN




1.2 DE ADEMHALING


Voor de geboorte zijn de longen van de foetus gevuld met longvocht. Deze long­vloei­stof wordt in de tweede helft van de zwanger­schap in de alveolaire epitheelcel­len van de foetus voortdurend (2-5 ml/kg/uur) geproduceerd. De productie is afhankelijk van de termijn van de zwangerschap. Aan het eind van de zwangerschap bevat de long ongeveer 25 tot 30 ml/kg lichaamsgewicht longvocht; dat is ongeveer gelijk aan de functionele residuale capaciteit nadat de longen zich ontplooid hebben. In de dagen voorafgaand aan de baring en tijdens de uitdrijving stopt de productie van longvloeistof.

Voor een normale ontwikkeling van de longen is het belangrijk dat er voldoende vrucht­water is; de foetus kan dan adembewegingen maken. Met deze oppervlakkige snelle adembe­wegingen en ritmische contracties van het diafragma oefent de foetus de ademha­lingsspieren en wordt het longvocht naar buiten verplaatst. Door de continue stroom, (eigenlijk meer een golfbeweging) van longvocht naar buiten richting trachea, komt tijdens de zwangerschap normali­ter geen vrucht­water in de longen. Tevens is de druk in de foetale trachea ongeveer 2 mm Hg hoger dan de druk in het vruchtwater. Hierdoor blijven de longen met longvocht gevuld.

Een groot deel van de verplaatste vloeistof wordt door de foetus ingeslikt. Daarnaast is er ook een uitstroom weerstand voor het longvocht . Hierdoor bereikt maar een klein deel de hogere luchtwegen en komt zo terecht in het vruchtwater. Longvloei­stof draagt hierdoor maar in geringe mate bij aan de hoeveelheid vruchtwater.
Wanneer er geen of zeer weinig vruchtwater (oligohydramnion) aanwezig is kunnen de longen zich onvoldoende ontwikkelen. Dat is bijvoorbeeld het geval bij zeer preterm gebroken vliezen en bij kinderen met een ernstige nierafwijking (syndroom van Potter) . In de eerste situatie is er weinig vruchtwater doordat het continu afloopt; in de tweede situatie is er geen of zeer weinig vruchtwater omdat de foetus geen urine produceert. Foetale urine levert immers een belangrijk aandeel aan de hoeveelheid vruchtwater.
De rijping van de foetale longen is opgedeeld in vier periodes:

1 3-6 weken embryonaal

2 6-17 weken pseudoglandulair

3 17-26 weken canaliculair

4 26 weken tot geboorte alveolair

De bovenstaande verdeling in weken is natuurlijk niet zo rigide. Het ene stadium vloeit langzaam over in de andere.

In de embryonale en pseudoglandulaire periode groeit het longknopje langzaam uit en krijgt twee uitstulpingen: de linker en rechter bronchiaalknop.


De rechter bronchiaalknop splitst in drie en de linker in twee hoofdbronchiën. Vanaf ongeveer 42 dagen kan men zien dat de rechterlong uit drie en de linker uit twee lobi bestaan. Bij ongeveer 17 weken zijn alle elementen van de bronchiën en de long in principe gevormd. Alleen de elementen die nodig zijn voor daadwerkelijke gaswisseling, de alveoli moeten dan nog gevormd worden. (zie figuur 1)








Fig. 1 overzicht ontwikkeling van de long

Bron: www.embryology.ch
In de canaliculaire fase verdelen de bronchioli zich steeds voortdurend in verschillende kleinere kanaaltjes. Tegelijkertijd neemt ook de vaatvoorziening toe.

Vanaf ongeveer 24 weken verandert een deel van het kubisch epitheel van de bronchioli respiratorii. De cellen worden platter en dunner. Zo ontstaan uit de canaliculi de primitieve alveoli.

De primitieve alveoli staan in nauw contact met bloed-en lymfecapillairen. Gasuitwisseling is dan in principe mogelijk.

De alveoli met het alveolaire epitheel worden dus rond de 24-26 weken zwangerschap gevormd. Het alveolaire epitheel differentieert uiteindelijk in twee soorten cellen:


1 type-1 plaveiselcellen  deze hebben een functie bij de gaswisseling

2 type-2 kubische cellen  deze hebben een functie bij de productie van surfactans


Surfactans (Eng: surfactant) is een mengsel van voornamelijk fosfolipiden en eiwitten. Surfactans werkt oppervlaktespanningsverlagend op de alveoli. Het houdt de alveoli en bronchioli na de uitademing ontplooit; er blijft daardoor wat lucht in de alveoli aanwezig. Zonder het ‘vettige’ surfactanslaagje zouden de alveoli tijdens de uitademing collaberen. De enzymen die betrokken zijn















1
2
3
4
5
6

Alveolar duct
Primary septum
Alveolar sac
Type I pneumocyte voor gaswisseling
Type II pneumocyte productie surfactans
Capillaries













Figuur 2 alveolaire fase voor de geboorte
bij de synthese van surfactans worden geïnduceerd door glucocorticoï­den uit de bijnierschors.

Beta– of dexamethason worden dan ook aan de barende met een dreigende vroeggeboorte toegediend om de longrijping en de productie van surfactans bij de foetus te bevorderen. Surfactans wordt na de geboorte toegediend via een endotracheale tube.


Met het toenemen van de zwangerschap neemt de ontwikkeling van de alveoli en het aantal alveoli toe. Het epitheel wordt dunner, en de productie van surfactans neemt toe. Vanaf ongeveer 35 weken produceert de foetus zoveel surfactans dat normaal en zelfstandig ademen na de geboorte mogelijk is. Vóór die periode kunnen als gevolg van onvoldoende productie en excretie van surfactans ademha­lingsproblemen optreden.

Vóór 24 weken is de vascularisatie van de long onvoldoende en het epitheel nog niet dun genoeg om een goede gaswis­seling te bewerkstelligen. Bovendien is de surfac­tans-synthese nog niet op gang. Voor dit probleem is nog geen behan­deling mogelijk en wanneer het kind voor deze termijn geboren wordt kan het als gevolg van de sterk onrijpe longen niet in leven gehouden worden. Momenteel worden kinderen vanaf 25 weken actief behandeld in de neonatologische centra.



1.2.1 De geboorte

Het geboorteproces is een gebeurtenis waarbij de foetus steeds kortdurende perioden van hypoxie doormaakt. Tijdens de contracties van de uterus is er een tijdelijke vermindering van de cir­culatie en gaswisseling in de placenta.

Hierdoor ontstaat een lichte "asfyxie". Tussen de contracties door herstelt deze situatie zich ten dele. Echter cumulatief treden toch een stijging van PCO2 (=hypercapnie), daling van de PO2 (=hypoxie) en daling van de pH op. Onder normale omstandighe­den kan de foetale pH dalen tot ca 7,15. Deze waarde herstelt zich binnen enkele uren tot de normaal­waarde van 7,35 - 7,40. Bij deze 'fysiologische respiratoire acidose' zijn de kinderen klinisch in een goede conditie. Je merkt het dus niet aan de kinderen, ze hebben een goede Apgar score, het is alleen aantoonbaar in het bloed.


L

Figuur 3 Ontwikkeling van de longen na de geboorte
Bij de geboorte moet de long die met 40-60 ml vocht gevuld was, binnen een paar minuten, veranderen in een luchthou­dende long. Hiervoor is ademhaling en een aanpassing van de foetale circulatie nodig.

Prikkels die leiden tot het begin van de ademhaling zijn:

* thermische prikkels, afkoelen

* licht en tactiele prikkels (aanraken, afdrogen van de pasgeborene) stimuleren het centraal zenuwstelsel;

* hormonaal, verhoogde spiegels van cathecholaminen stimuleren de ademhaling

* de hoge pCO2, waardoor de centrale chemosensoren in de hersenstam worden

gestimuleerd en impulsen naar het ademcentrum sturen;

* de lage pO2 en lage pH waardoor de perifere chemosensoren in de glomera carotica en de glomus aorticum worden gestimuleerd;


Bij de passage van het baringskanaal wordt de thorax van de foetus gecomprimeerd. Hierdoor wordt ca 1/3 deel van de longvloeistof uit de longen geperst. Het meeste longvocht wordt geresorbeerd door de longcapillairen en lymfvaten. Na passage door het baringskanaal veert de thorax terug en volgen de actieve thoraxbe­wegingen (adembewegingen) die de longen moeten ontplooien.
1.2.2 De eerste ademteugen

De eerste ademteug is uniek, er komt nu immers voor het eerst lucht in de longen.

De eerste ademteugen verwijderen het longvocht uit de longen en zorgen voor een functionele residuale capaciteit in de longen.

Bij de eerste ademhaling stroomt de lucht naar de longen als gevolg van de herhaaldelijk negatieve intrathoracale druk. De inspiratoire druk die wordt opgebouwd is tussen de 10 en 40 cm H2O druk, maar al bij een gering negatief druk verschil (5 cm H2O druk) begint de lucht te stromen.

De eerste uitademingen van het kind zijn actief. Er worden expiratoir hoge drukken opgebouwd, tot wel 100 cm H2O druk. Dat komt doordat het kind tijdens huilen tegen een gesloten glottis uitademt. De hoge druk zorgt voor een goede verdeling van lucht over de longen en voor een snelle resorptie van het achterge­bleven longvocht.

Aan het einde van de eerste ademteugen heeft de pasgeborene een functionele residuale capaciteit opgebouwd in de longen

B
ron: Fanaroff neonatal perinatal medicine


1.2.3. Expansie van de longen

Ontplooien van de longen is een stimulans voor release van surfactans, waardoor de alveolaire oppervlaktespanning verlaagd wordt, de compliance toeneemt, en er gemakke­lijker een optimale functionele residuale capaciteit (FRC) wordt opgebouwd.

Door de eerste ademteugen neemt het volume van de longen toe. De gekronkelde bloedvaten strekken zich uit waardoor de vaatweerstand afneemt en de doorbloeding van de longen toeneemt. Doordat de longen nu goed doorbloed zijn neemt de effectiviteit van de gaswisse­ling van O2 en CO2 tussen de alveoli en het bloed toe. Zuurstof heeft een dilaterend effect op het vaatbed van de longarterio­len. Kooldioxide heeft een contraherend effect op longarteriolen. De longexpansie heeft ook een positief effect op de productie van surfactans, waardoor de oppervlaktespanning van de alveolus wordt verlaagd en de FRC stabiliseert..
De 'fysiologische acidose' die door de baring is ontstaan kan nu als gevolg van de goede gaswisseling respiratoir gecompenseerd worden. De pCO2 zal dalen en de pH en pO2 zullen stijgen.

Door daling van het CO2 en stijgen van de O2 neemt de pulmonale vaatweer­stand verder af waardoor ook het longvocht weer beter geresorbeerd kan worden en dus de ventila­tie nog effectie­ver wordt.








Figuur 4 de vaatweerstand in de longen, de pH en pO2. . Naarmate de vaatweerstand afneemt stijgen de pH en PO2.

In de eerste 24 uur na de geboorte neemt de ontplooiing van de longen geleidelijk nog toe als het longvocht verder geresorbeerd wordt.

Bij kinderen die geboren heel snel zijn geboren en na een sectio caesarea kan de resorptie van longvocht trager verlopen.
1.2.4.Zelfstandig ademen en adempatroon

Om zelfstandig te kunnen ademen heeft de pasgeborene nodig:

* intact centraal zenuwstelsel  ademhalingscentrum;

* intacte ademhalingsspieren en ribben die kunnen uitzetten;

* toegankelijke hoge en lage luchtwegen;

* adequate longcirculatie.


De pasgeborene heeft een buikadem­ha­ling en ademt in door zijn neus, ook tijdens het drinken. Het normale adempatroon van de à terme pasgeborene heeft een frequentie van 40-60 per minuut. In de eerste levensmaanden hebben pasgeborenen een ademhaling met korte perioden waarin de ademhaling even stopt: de periodie­ke ademhaling.
in/uit in/uit in/uit ------- in/uit in/uit in/uit in/uit in/uit--------- etc.
Wanneer men de ademhaling wil tellen zal men dat doen bij een kind in diepe slaap, alleen dan geeft het tellen betrouwbare uitkomsten. Een kind dat wakker schrikt, gehuild heeft etc heeft als reactie meestal een wat snellere ademhaling.

1.2.5 Ademhalingsproblemen

Ademhalingsproblemen komen in de neonatale periode regelmatig voor en kunnen een uiting zijn van diverse onderliggende problematiek. Deze problematiek wordt in het tweede studiejaar behandeld.

Wanneer men de ademhaling van een pasgeborene observeert dan let men op het volgende:

* de lichaamskleur van het kind; is het kind cyanotisch of mooi roze;

* de ademfrequentie, is er tachypnoe of apnoe?;

* symmetrische thoraxexcursies;

* neusvleugelen;

* intercostale intrekkingen;

* expiratoir/inspiratoir kreunen.
1.2.6 Wet lung of transient tachypnoe of the newborn

Vertraagde resorptie van longvocht kan lijden tot dyspnoe in de eerste uren post partum. Het ziektebeeld wordt wet lung syndroom genoemd en is de meest voorkomende oorzaak van respiratoire problematiek post partum. Omdat de aandoening van voorbijgaande aard is en wordt het ook wel transient tachypnea of the newborn genoemd. Bij een milde vorm is neusvleugelen het enige afwijkende symptoom. Neusvleugelen vermindert de weerstand van de luchtstroom in de hoge luchtwegen. Het klinisch beeld van een milde wet lung verbetert meestal in de eerste uren post partum. Bij een meer ernstig beeld zijn ook andere tekenen van dyspnoe aanwezig: intercostale intrekkingen, kreunen en cyanose. Dit beeld behoeft behandeling met zuurstof en natuurlijk worden andere oorzaken van respiratoire problemen overwogen en uitgesloten.

Oorzaken van ademhalingsproblemen bij de a terme neonaat zijn o.a.:


  • Wet lung

  • Meconiumaspiratie

  • Infectie, pneumonie

  • Pneumonie

  • Pneumothorax

  • Asfyxie



1.3 DE FOETALE CIRCULATIE.

Bij het begin van de ventilatie gaat de foetale circulatie over in de postnatale circulatie.

De foetale circulatie intra-uterien verschilt op een aantal punten sterk met de circulatie na de geboorte. De kennis hierover is voorname­lijk opgedaan door onderzoek bij lammeren.

Een foetus heeft een arteriële zuurstofspanning (PaO2) van 20 tot 30 mmHg. Dit is beduidend lager dan na de geboorte. Ondanks deze zeer lage zuurstofspanning zijn de weefsels van een foetus niet hypoxisch. Een foetus heeft namelijk een aantal "aanpassin­gen":

1. de foetale circulatie met een lage weerstand in de placentacirculatie (zie verderop);

2. foetaal hemoglo­bine (HbF) heeft een hogere affiniteit voor O2 dan HbA waar­door bij lagere O2-spanning toch een voldoende saturatie van wel 80% kan worden bereikt;

3. het hemoglobi­negehalte van een foetus is hoger, waardoor er meer "vervoersmogelijkheid" is voor O2;

4. de hoge mate van weefseldoorstroming als gevolg van de snelle circulatietijd.

5. laag zuurstofverbruik, thermoregulatie door de moeder en veel fysiologische processen zijn nog niet ‘nodig’.

6. zuurstofrijk bloed gaat direct naar de lever zonder te mengen met zuurstofarm bloed

7. zuurstofrijk bloed voorziet de coronair arteriën

De foetale circulatie heeft een aantal specifieke kenmerken:

1. de foetus heeft een extra vaatbed, de placenta

2. de weerstand in de systemische circulatie is laag als gevolg van de lage weerstand in de placenta­circulatie;

3. de bloedstromen in beide harthelften zijn met elkaar verbonden;

n.l.: * foramen ovale dat het rechter en linker atrium verbindt

* de ductus arteriosus (Botalli) die de arteria pulmonalis met de aorta descendens verbindt;

4. hoge weerstand van de vaten in de longcirculatie, waardoor slechts 10% van de ventrikel output naar de longen gaat.

5. de ductus venosus



1.3.1 Bloedstroom in de foetus

De beide arteriae umbilicales vervoeren zuurstofarm bloed. De vena umbilicalis vervoert zuurstofrijk bloed.

Als gevolg van de lage weerstand in de placenta gaat een groot gedeelte van het hartminuut­volume door de placenta, waar de gaswisseling van de foetus plaats­vindt.

Zuurstofrijk bloed uit de placenta komt via de vena umbilicalis door de navel het lichaam binnen. Dan splitst de bloedstroom.

1 Iets meer dan de helft vermijdt de lever en stroomt door de ductus venosus direct in de vena cava inferior.

2 De rest van het bloed stroomt door de vena portae naar de lever.

In de vena cava inferior komt ook een bloedstroom uit het onderlijf en de buikorganen van de foetus. Dit bloed uit het onderlichaam is zuurstofarm en komt bij het zuurstofrijke bloed uit de vena umbilicalis.

Deze 'gemengde' bloedstroom gaat naar het rechter atrium. In het rechter atrium wordt nog zuurstofarm bloed uit de vena cava superior toegevoegd.

Het zuurstofrijke bloed vermengt niet geheel met het zuurstofarme bloed.

In het rechter atrium splitst de crista dividens deze beide bloedstromen.

1 Het grootste deel met het geoxygeneerde bloed in de vena cava inferior (afkomstig uit de ductus venosus en vena umbilica­lis) stroomt door het foramen ovale naar het linker atrium  de linker ventrikel en de aorta ascendens.

2 Het (zeer kleine) deel met minder geoxyge­neerde bloed uit het onderlichaam en de vena cava superior stroomt direct naar de rechter ventrikel en de arteria (truncus) pulmonalis. Het grootste deel van dit minder geoxygeneerde bloed (bijna 90%) vermijdt de longen en stroomt door de ductus Botalli direct in de aorta descen­dens. Slechts 10% stroomt naar de longen.

Als gevolg van bovenstaande stroomt er in de aorta ascendens dus zuurstofrijk bloed. Het zuurstofrijke bloed voorziet de bloedvaten die naar het hoofd, hart en bovenste extremiteiten stromen. In de aorta descendens stroomt relatief zuurstofarm bloed.. Dit bloed voorziet het caudale deel van het lichaam en de beide arteriae umbilicales.




1.3.2. De overgang van de foetale- naar de neonatale circulatie

  1   2   3   4   5   6

  • INLEIDING
  • 1. AANPASSEN AAN HET EXTRA-UTERIENE LEVEN 1.2 DE ADEMHALING

  • Dovnload 194.73 Kb.