Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Inschrijfformulier voor Driezorgwoningen Waarvoor is dit formulier?

Dovnload 90 Kb.

Inschrijfformulier voor Driezorgwoningen Waarvoor is dit formulier?



Datum01.08.2017
Grootte90 Kb.

Dovnload 90 Kb.

Driezorg
Bezoekadres Postadres Telefoon E-mail

Zijpe 4 Postbus 658 (038) 453 67 11 info@driezorg.nl



8032 HX Zwolle 8000 AR Zwolle


Inschrijfformulier voor Driezorgwoningen
Waarvoor is dit formulier?

Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een Driezorgwoning. U kunt zich inschrijven wanneer u:



  • 65 jaar of ouder bent; of

  • jonger dan 65 jaar èn zorgafhankelijk bent (in het bezit van een indicatie voor zorg (ZorgVerzekeringsWet (ZVW).

De zorgwoningen zijn direct gelegen bij een zorginstelling. Dit kan bijvoorbeeld een aanleunwoning bij een woonzorgcentrum zijn. De zorgwoningen zijn bedoeld voor mensen die door hun gezondheid intensieve zorg nodig hebben of nodig kunnen hebben.


Waar moet ik aan denken bij het invullen?

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn en een duidelijk beeld te krijgen van wat uw wensen zijn, is het belangrijk dat u het formulier volledig invult. Het formulier bestaat uit vier onderdelen:

Deel 1: Uw gegevens en eenmalige machtiging inschrijfgeld

Deel 2: Uw persoonlijke omstandigheden

Deel 3: Uw woonomstandigheden/-wensen

Deel 4: Uw woningvoorkeur: in welke zorgwoning wilt u wonen?


Hoe retourneer ik het ingevulde formulier naar Driezorg?

U kunt het ingevulde formulier:

- Afgeven bij één van de locaties van Driezorg;

- Per post terugsturen naar: Driezorg, t.a.v. woningtoewijzing, Postbus 658, 8000 AR Zwolle.


Heeft u dit formulier gedownload van de website? Dan kunt het afdrukken en vervolgens invullen en retourneren. Eventueel kunt het ingevulde formulier ook inscannen en mailen naar wonen@driezorg.nl. Inschrijven via internet is niet mogelijk vanwege uw handtekening onder de eenmalige machtiging. U kunt voor uzelf ook een kopie maken van het ingevulde formulier.
Wat gebeurt er daarna?

De door u verstrekte gegevens worden conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens in het bestand van Driezorg opgenomen. U krijgt thuis een schriftelijke bevestiging dat u bent ingeschreven. Zodra er een zorgwoning voor u beschikbaar is, neemt één van de medewerkers van Driezorg contact met u op.


Wat doe ik als er na mijn inschrijving iets verandert in mijn gegevens?

Wanneer er iets verandert in uw situatie of uw gezondheid, dan kan dit van invloed zijn op uw plaats op de wachtlijst. Daarom is het verstandig om deze aan de medewerkers van Driezorg door te geven. Ook wanneer in uw persoonlijke gegevens een wijziging optreedt, doet u er goed aan om de medewerkers van Driezorg hiervan op de hoogte te stellen.


Ik heb nog meer vragen. Wie helpt me verder?

Voor vragen kunt u telefonisch contact opnemen met de medewerkers van Driezorg. Zij zijn op werkdagen bereikbaar van 8.30 uur tot 16.00 uur, via: tel. (038) 456 18 55 of e-mail: wonen@driezorg.nl.



Deel 1: uw gegevens en eenmalige machtiging inschrijfgeld
s.v.p. Volledig invullen
Uw gegevens

Achternaam

Geboortenaam

Voornamen (volledig)

Adres

Postcode en woonplaats



Telefoonnummer

Mobiel Telefoonnummer

Geslacht  Man  Vrouw Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Burgerlijke staat  Alleenstaand  Samenwonend

 Gehuwd  Weduwe/weduwnaar

BSN


Zorgverzekeraar

Cliëntnummer (zorgverz.)

Naam huisarts

Adres


Telefoonnummer

Apotheek
Gegevens van uw eventuele partner

Achternaam

Geboortenaam

Voornamen(volledig)

Geslacht  Man  Vrouw Geboortedatum -

Geboorteplaats

Nationaliteit

BSN

Zorgverzekeraar



Cliëntnummer (zorgverz.)

Naam huisarts

Adres

Telefoonnummer



Apotheek

Gegevens van een inwonend familielid

Achternaam

Voornamen (volledig)

Geslacht  Man  Vrouw

Geboortedatum - -

Geboorteplaats

Nationaliteit

BSN


Zorgverzekeraar

Cliëntnummer (zorgverz.)

Huisarts

Apotheek


Verhuist mee  Ja  Nee
Wilt u de gegevens van de contactpersonen invullen zodat daar waar gewenst de contacten via hen kunnen lopen, of indien u niet bereikbaar bent wij met hen contact op kunnen nemen?

1e Contactpersoon in familie- of vriendenkring 2e Contactpersoon in familie- of vriendenkring

Voorletters en Naam Voorletters en Naam


Relatie Relatie

Geslacht  Man  Vrouw Geslacht  Man  Vrouw

Adres Adres

Postcode Postcode

Telefoon Telefoon

Mobiel Mobiel

E-mail E-mail
Wat is uw bruto verzamel jaarinkomen? (noodzakelijk voor het toewijzen van een woning)

Alleenstaand Gehuwd of samenwonend (Gezamenlijk)

 ………………………………………...  …………………………………………


Eenmalige machtiging inschrijfgeld

Ondergetekende verleent hierbij een eenmalige machtiging aan Driezorg om een bedrag van € 25,00 af te schrijven van zijn/haar rekening als inschrijfgeld.

Giro- of bankrekeningnummer (Volledige IBAN-nummer):

Voorletters en achternaam van de rekeninghouder:

Datum: - - Handtekening:

Achtergrondinformatie

Om u goed van dienst te kunnen zijn, heeft Driezorg zo veel mogelijk informatie nodig met betrekking tot uw inschrijving. Wilt u de onderstaande vragen daarom zo goed mogelijk beantwoorden.


Inschrijving voor passieve of actieve lijst

Schrijft u zich in ‘voor de zekerheid’ of wilt u direct voor een woning in aanmerking komen? Geef uw voorkeur aan:

 Mijn inschrijving moet op de passieve lijst. Ik schrijf me in ‘voor de zekerheid’ en wil nu nog niet voor een woning in aanmerking komen. Ik kan later op elk moment aangeven dat mijn inschrijving alsnog op de actieve lijst moet komen te staan.

 Mijn inschrijving moet op de actieve lijst. Ik wil snel verhuizen naar een zorgwoning die beschikbaar komt.

Onderstaande gegevens worden bijgehouden door onze administratie, dit hoeft u zelf niet in te vullen!

Formulier ingeleverd bij:

Datum betaling inschrijfgeld: - -

Datum verzending bevestigingsbrief: - -

Datum invoering wachtlijst: - -

Deel 2: Uw persoonlijke omstandigheden

S.v.p. volledig invullen
Uw persoonlijke omstandigheden Kruis uw keuze aan


  1. Heeft (één van) de aanvrager(s) loopproblemen?  Ja  Nee

Maakt deze persoon gebruik van hulpmiddelen voor het verplaatsen?  Ja  Nee

Zo ja, welk hulpmiddel is dat?





  1. Hoe is uw huidige woning gelegen t.o.v. winkels, de bushalte of andere voorzieningen die u gebruikt?

Binnen 200 meter Tussen 200 en 500 meter Verder dan 500 meter

Winkels   

Bushalte   

Activiteiten   

Eventuele toelichting


  1. Heeft (één van) de aanvrager(s) geheugenproblemen, bijvoorbeeld vergeetachtigheid of een vorm van dementie?  Ja  Nee

Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven:


  1. Heeft (één van) de aanvrager(s) lichamelijke klachten met complicaties, bijvoorbeeld hart-, vaat-, long-, nier- of stofwisselingsziekte?  Ja  Nee




  1. Maakt (één van) de aanvrager(s) gebruik van begeleid of gecontroleerd wonen, bijvoorbeeld voor licht verstandelijk gehandicapten of ex-psychiatrische patiënten?  Ja  Nee

Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven:


  1. Lijdt (één van) de aanvrager(s) aan ernstige slechtziendheid/blindheid?  Ja  Nee




  1. Vindt u dat u voldoende sociale contacten heeft?  Ja  Nee

Zo nee, dan graag hieronder kort toelichten:


  1. Zijn er andere bijzondere omstandigheden, die belangrijk zijn voor een eventuele urgentie van uw inschrijving?  Ja  Nee

Zo ja, dan graag hieronder kort toelichten:


  1. a. Is er sprake van liftangst?  Ja  Nee
    b. Is er sprake van hoogtevrees?  Ja  Nee




  1. Heeft u een indicatie?  Ja  Nee

Heeft u hier ‘ja’ aangekruist? Dan is het belangrijk om een kopie te maken van uw indicatieformulier. Deze kopie voegt u dan bij dit inschrijfformulier.

Zo ja waarvoor en welke klasse:

 PV (ZorgVerzekeringsWet (ZVW))

 VP (ZorgVerzekeringsWet (ZVW))

 BG-IND (Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo)) Klasse

 BG-GRP (Wmo, in Zwolle via: Algemene Voorziening) Klasse

 ZZP (Wet Langdurige Zorg (Wlz), via CIZ)


  1. a. Heeft u een beschikking van de WMO voor huishoudelijke zorg?  Ja  Nee

Heeft u hier ‘ja’ aangekruist? Dan is het belangrijk om een kopie te maken van uw indicatieformulier. Deze kopie voegt u dan bij dit inschrijfformulier.

  1. b. Heeft u een indicatie voor diensten vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning?  Ja  Nee

Zo ja, wilt u dan hieronder aankruisen welke indicatie(s) u heeft:

 Verhuisindicatie  vervoersvoorziening  rolstoel  woningaanpassing

 Scootmobiel

Heeft u indicatie voor woningaanpassing, wilt u dan hieronder kort omschrijven om welke aan-passingen het gaat:



Informatie vragen bij uw huisarts

Om eventuele urgentie te bepalen, kan het nodig zijn dat Driezorg bij uw huisarts,

nadere informatie over uw medische situatie opvraagt. Verleent u toestemming voor het opvragen van uw gegevens?  Ja  Nee  Alleen na overleg met mij
Informatie vragen bij andere zorgverleners

Om eventuele urgentie te bepalen, kan het nodig zijn dat Driezorg bij een andere zorgverlener, bijvoorbeeld thuiszorg, nadere informatie over uw situatie opvraagt. Verleent u toestemming voor het opvragen van uw gegevens?  Ja  Nee  Alleen na overleg met mij



Deel 3: Uw woonomstandigheden/-wensen

S.v.p. Volledig invullen


  1. Heeft u nu een koopwoning of een huurwoning?
     Koopwoning  Huurwoning




  1. In wat voor type woning woont u op dit moment?
     Vrijstaande woning  Rijtjes woning  Hoekwoning
     2 onder 1 kap  Appartement  Anders




  1. Is uw huidige woning geheel gelijkvloers?  Ja  Nee

Is er een slaapkamer in uw woning bereikbaar zonder trap?  Ja  Nee

Kunt u de woning en/of de slaapkamer per lift/traplift bereiken?  Ja  Nee

Zijn er aanpassingen nodig in uw huidige woning?  Ja  Nee

Zo ja, welke aanpassingen zijn dat?


Is uw huidige woning geschikt te maken?  Weet niet  Ja  Nee

Zo nee, wat is daarvoor de reden?


  1. Wat is de reden dat u wilt verhuizen? (meerdere antwoorden mogelijk)
     Ik ben ontevreden met mijn huidige woning
     Ik wil gelijkvloers wonen
     Ik wil een grotere woning
    Ik wil een kleinere woning
     Ik wil meer voorzieningen, zoals winkels/activiteitencentra ect. in de directe omgeving
     Ik ben ontevreden met mijn huidige woonomgeving/buurt
     Ik heb moeite om mijn tuin te onderhouden
     Ik vind de huidige buurt/wijk onveilig
     Ik wil dichter bij familie/mantelzorgers gaan wonen
     Ik heb geen (leuke) sociale contacten in huidige buurt
     Ik heb behoefte aan zorg dichterbij
     Ik heb behoefte aan personenalarmering
     Ik heb behoefte aan een aangepaste woning
     Persoonlijke redenen
     Overige nl

  2. Zou u overwegen om naar een andere wijk te verhuizen binnen Zwolle?
     Ja  Nee




  1. Naar welke wijk zou u bij voorkeur willen verhuizen?
    (meerdere antwoorden mogelijk)
     Aalanden  Dieze oost  Berkum  Holtenbroek

 Westenholte  Wythmen  Zwolle zuid
 Andere wijk/gemeente nl……………………………….


  1. Naar welk type woning gaat u voorkeur uit? (meerdere antwoorden mogelijk)
     Serviceflat
     Zorgcomplex met gemeenschappelijke activiteiten/voorzieningen
     Zorgwoning met voorzieningen binnen 500 meter
     Flat/appartement op begane grond zonder tuin
     Flat/appartement op de begane grond met tuin
     Flat/appartement op de verdieping met lift
     Eengezinswoning voor senioren




  1. Gaat uw voorkeur uit naar een koopwoning of een huurwoning?
     Koopwoning, met een maximum van  < € 150.000
     € 150.000 - € 250.000
     € 250.000 - € 350.00
     € 350.000 en hoger
     Huurwoning
     Geen voorkeur
    Weet niet




  1. Hoeveel slaapkamers moet de door u gewenste woning hebben?
     1  2  3 of meer


10. Hoe moet de woning gelegen zijn?
 Begane grond

 1e verdieping


 1e t/m 4e verdieping

 5e verdieping en hoger



Deel 4: Uw woningvoorkeur: in welke zorgwoning wilt u wonen?
Woningvoorkeur

Kruis hier aan voor welke woningen u zich inschrijft. Voor meer informatie over de zorgwoningen bij Driezorg kunt u terecht bij de medewerkers van Driezorg. Zij zijn dagelijks telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 16.00 uur op telefoonnummer: 038-4561855.


2-kamerwoning= 1 slaapkamer 3-kamerwoning= 2 slaapkamers
Aa-landen, Rivierenhof

 2-kamerwoning

 3-kamerwoning
Berkum, Berkumstede

 2-kamerwoning


Dieze, Arcadia

 2-kamerwoning

 3-kamerwoning
Holtenbroek, Fermate

 2-kamerwoning met CIZ indicatie zorg + verblijf

 2-kamerwoning

 3-kamerwoning


Holtenbroek, De Havezate nieuwbouw

 2-kamerwoning

 3-kamerwoning
Westenholte, Westenhage

 3-kamerwoning


Zwolle-Zuid, De Kievitsbloem

 2-kamerwoning

Versiedatum: 28-04-2015


Internet KvK Zwolle BTW IBAN

www.driezorg.nl 05081871 NL 8170.82.591.B01 NL72 ABNA 0598 2351 24



  • Inschrijfformulier voor Driezorgwoningen Waarvoor is dit formulier
  • Waar moet ik aan denken bij het invullen
  • Hoe retourneer ik het ingevulde formulier naar Driezorg
  • Wat doe ik als er na mijn inschrijving iets verandert in mijn gegevens
  • Ik heb nog meer vragen. Wie helpt me verder
  • Gegevens van uw eventuele partner
  • Gegevens van een inwonend familielid
  • Wat is uw bruto verzamel jaarinkomen ( noodzakelijk voor het toewijzen van een woning )
  • Eenmalige machtiging inschrijfgeld
  • Inschrijving voor passieve of actieve lijst
  • Deel 2: Uw persoonlijke omstandigheden S.v.p. volledig invullen Uw persoonlijke omstandigheden
  • Heeft u hier ‘ja’ aangekruist Dan is het belangrijk om een kopie te maken van uw indicatieformulier. Deze kopie voegt u dan bij dit inschrijfformulier.
  • Informatie vragen bij uw huisarts
  • Informatie vragen bij andere zorgverleners
  • Deel 3: Uw woonomstandigheden/-wensen S.v.p. Volledig invullen
  • Deel 4: Uw woningvoorkeur: in welke zorgwoning wilt u wonen Woningvoorkeur
  • 2-kamerwoning= 1 slaapkamer 3-kamerwoning= 2 slaapkamers Aa-landen
  • Holtenbroek

  • Dovnload 90 Kb.