Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Knmg-richtlijn palliatieve sedatie

Dovnload 377.02 Kb.

Knmg-richtlijn palliatieve sedatie



Pagina1/8
Datum04.04.2017
Grootte377.02 Kb.

Dovnload 377.02 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8




KNMG-richtlijn

palliatieve sedatie




Commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der

Geneeskunst,
Utrecht, 13 juli 2015

© Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst


Inhoudsopgave blz.
Samenvatting 4



  1. Inleiding 8

  2. Wat wordt bedoeld met palliatieve sedatie? 13

2.1 Relatie tussen palliatieve zorg en palliatieve sedatie 13 2.2 Definitie van palliatieve sedatie 14

2.3 Opzet van de richtlijn 15

2.4 Empirische gegevens over de omvang van de praktijk van 16

palliatieve sedatie



  1. De indicatie en voorwaarden voor palliatieve sedatie 17

2.1 De indicatie voor palliatieve sedatie 17

2.2 Voorwaarden voor continu sederen 20

2.3 Bijzondere situatie 21


  1. Het besluitvormingsproces 22

4.1 Tijdig en open communiceren 22

4.2 De aanleiding om palliatieve sedatie te overwegen 22

4.3 De indicatiestelling voor palliatieve sedatie 23

4.4 Het overleg met de patiënt en/of diens vertegenwoordiger 24



  1. Het wel of niet toedienen van vocht 28

  2. De (medisch) zorgvuldige uitvoering 31

6.1 De voorbereiding 31

6.2 De aanvang van sedatie 31

6.3 Proportionaliteit 33

6.4 De middelen en de toepassing 33

6.5 Morfine en continu sederen tot het moment van overlijden 34

6.6 Aanvullende maatregelen 34

6.7 Acute sedatie 35


  1. Verslaglegging en evaluatie 36

7.1 Verslaglegging 36

7.2 Controle en evaluatie van het effect van palliatieve sedatie 37



  1. Kortdurende of intermitterende sedatie 38

  2. Omgaan met de naasten van de patiënt 39

  3. Zorg voor de zorgenden 43

  4. Conclusies en het niveau van bewijsvoering 45


Bijlagen

I Samenstelling van de commissie 52

II Geconsulteerde organisaties en personen 54

III De verhouding tussen continu en diep sederen en levensbeëindigend handelen 56

IV De middelen en de toepassing 60

V Literatuur 64


Samenvatting


Onder palliatieve sedatie wordt verstaan het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase.

Er kunnen twee verschillende situaties worden onderscheiden:



  1. Continu sederen tot het moment van overlijden;

  2. Kortdurend of intermitterend sederen.

Palliatieve sedatie kan oppervlakkig of diep worden toegepast. Continue sedatie vindt altijd plaats in de context van de laatste levensfase. Het gaat om patiënten die stervende zijn en ondraaglijk lijden.

Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van het lijden van de patiënt. Het verlagen van het bewustzijn is het middel om dat doel te bereiken. Het doel is niet het leven te bekorten of te verlengen. Het is van groot belang dat palliatieve sedatie op juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinaties en de duur van de inzet van medicamenten.




De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen), welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt.

Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen.



De arts zal - vanuit de specifieke context dat de patiënt in de laatste levensfase verkeert - aan de hand van de professionele standaard moeten bepalen of een symptoom (on)behandelbaar is. De indicatiestelling is een medische beslissing. Een besluit tot palliatieve sedatie is geen momentopname, maar een mogelijke uitkomst in het kader van een palliatief zorgtraject. De patiënt en de arts zijn daarbij op een punt uitgekomen, waar ze door een complex van problemen met de rug tegen de muur staan. De besluitvorming wordt beïnvloed door factoren zoals de opvatting van de patiënt en de arts over een goed sterfbed, de hoeveelheid aanwezige symptomen, de ernst er van, de effecten van de somatische klachten op gevoelens zoals vrees, de angst voor het sterven(sproces), onmacht, onzekerheid, somberheid, boosheid, verdriet, de duur van het ziektebed, de mate van belasting van de mantelzorg, de draagkracht van patiënt en zijn mantelzorg. Ook lichamelijke uitputting (intense moeheid) kan een rol spelen in het stadium waarin patiënten zich bevinden en kan bijdragen aan ernstig lijden. Lichamelijke uitputting bepaalt mede de draagkracht van de patiënt. Dit kan leiden tot de conclusie dat er geen ruimte meer is om redelijke andere interventies dan palliatieve sedatie in te zetten.


Pijn, dyspnoe en delier zijn de meest voorkomende refractaire symptomen. In de praktijk is het vaak een (niet-lineaire) optelsom van verschillende dimensies van een symptoom en/of van verschillende symptomen, die leidt tot een voor de patiënt ondraaglijk lijden. De context is daarbij mede bepalend. Verschillende symptomen en diverse contextuele aspecten kunnen in combinatie met elkaar voorkomen. Dan kan het duidelijk worden dat het medisch technisch mogelijk is dat ene symptoom te bestrijden, maar dat mede vanwege andere symptomen het zinloos is dat te doen. De setting waarin de patiënt verblijft (thuis met of zonder thuiszorg, hospice, verpleeghuis, ziekenhuis) maakt ook onderdeel uit van de context. In instellingen zijn vaak andere mogelijkheden voor zorginterventies dan in een thuissituatie. Als gevolg hiervan moet worden onderkend dat patiënt en zorgverlener in de thuissituatie veelal een ander palliatief traject hebben doorlopen en zich vanuit die situatie in een andere fase van de besluitvorming kunnen bevinden, dan bij een opname het geval zou zijn.
Ook existentieel lijden kan, net zoals pijn, onderdeel uitmaken van refractaire symptomen die leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. Het existentiële lijden valt dan niet meer te verlichten met bijvoorbeeld communicatie of spirituele ondersteuning. Deze patiënten zijn vaak ernstig ziek, bijzonder zwak, dicht bij de dood, hebben diverse, vaak ernstige lichamelijke klachten en willen soms de laatste dagen niet meer meemaken en kunnen vragen continu gesedeerd te worden. De door de patiënt ervaren zinloosheid c.q. leegheid van het bestaan (existentieel lijden) kan aanleiding geven tot ondraaglijk lijden. Dit valt binnen de context van palliatieve zorgbenadering en de richtlijn. Existentieel lijden behoort ook tot het domein van de geneeskunde, maar is niet onbegrensd. Bij het beoordelen van existentieel lijden volstaat medische deskundigheid niet, maar is deskundigheid op het terrein van psychosociale- en zingevingsproblematiek aangewezen. Het gaat hierbij om de zinloosheid van het bestaan in het perspectief van een overlijden dat binnen één tot twee weken wordt verwacht. Het gaat dus nooit om patiënten die uitsluitend existentieel lijden.


Naast de indicatie is het een voorwaarde voor continue sedatie dat het overlijden op redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen één tot twee weken wordt verwacht. In die situaties kan de arts besluiten te starten met sedatie en dit in principe voort te zetten tot het overlijden. Er wordt bij continue sedatie in principe geen vocht kunstmatig toegediend.

Het is niet altijd eenvoudig een inschatting te maken van de termijn waarop een patiënt zal overlijden. Maar als er meer kenmerken van de stervensfase zijn waar te nemen, mag worden aangenomen dat de patiënt dichter bij het onafwendbare overlijden komt. Het meest kenmerkende is dat patiënten nauwelijks meer zelf drinken of eten. Patiënten zijn vaak cachectisch, vermoeid, verzwakt, veelal bedlegerig en kunnen ook suf en gedesoriënteerd zijn. Het is aan de arts om die aspecten, naast de (verergerende) ziektesymptomatologie, in de besluitvorming te verdisconteren, zonder dat verwacht kan worden dat een exacte schatting kan worden gegeven van het moment van overlijden.




Het gaat dus niet zo zeer om de inschatting van de levensverwachting, maar om de waarneming dat voornoemde tekenen zichtbaar(der) worden en er dus sprake is van een stervende patiënt. Daar moet de aandacht van de arts naar uitgaan.

Palliatieve sedatie is een medische interventie en daarom berust de verantwoordelijkheid voor indicatiestelling, besluitvorming en uitvoering bij de behandelend arts. Iedere arts moet net als bij andere vormen van normaal medisch handelen desgevraagd aantoonbare deskundigheid en ervaring hebben. Gelet op de aard en inhoud van palliatieve sedatie en op de in deze richtlijn genoemde indicaties ziet de commissie geen aanleiding voor het stellen van de voorwaarde dat voorafgaand aan een beslissing tot palliatieve sedatie altijd een deskundig arts moet worden geconsulteerd.




Wanneer een arts twijfels heeft over zijn eigen deskundigheid of problemen ervaart bij de afwegingen om continue sedatie te starten (indicatie, de levensverwachting en zorgvuldige uitvoering), dan is het de professionele norm altijd om tijdig de juiste deskundige te consulteren.

Dit is een algemeen beginsel in de geneeskunde. Een uitzondering daarop vormt de verplichte consultatie bij levensbeëindiging op verzoek, omdat dit geen normaal maar bijzonder medisch handelen betreft. Daar is bij continue sedatie tot het moment van overlijden en de overige vormen van palliatieve sedatie geen sprake van.




Iedere arts moet zich wel realiseren dat continue sedatie een vergaande medische handeling is, omdat het bewustzijn wordt verlaagd tot het moment van overlijden.

In 2010 werd bij 12,5% van alle sterfgevallen continue sedatie toegepast. Individuele artsen hebben, zo kan hieruit worden afgeleid, met het besluitvormings- en uitvoeringstraject rond continue sedatie slechts beperkte ervaringen. Voor de besluitvorming tot en voor uitvoering van palliatieve sedatie is veelal ondersteuning van en afstemming met andere hulpverleners nodig.




De complexiteit van continu sederen in een palliatief zorgtraject is groot en vergt gespecialiseerde kennis. De impact van de problematiek is soms dusdanig dat overleg en inhoudelijk- en organisatorisch samenwerken met andere hulpverleners essentieel is. De commissie adviseert artsen de juiste gespecialiseerde palliatieve deskundige(n) tijdig te consulteren.

Een multidisciplinaire aanpak is kenmerkend voor de palliatieve zorgbenadering. Verpleegkundigen kunnen een belangrijke taak hebben bij het leveren van input voor het stellen van de indicatie, het inschatten of aan de voorwaarden is voldaan en bij de uitvoering van palliatieve sedatie. Dat ontslaat de arts niet van zijn verantwoordelijkheid. Dat geldt in het bijzonder bij de uitvoering van continue sedatie. Het starten daarvan is een emotioneel beladen moment. Er kunnen zich bovendien situaties voordoen waarin de arts moet kunnen ingrijpen.




Als regel geldt dat de arts bij de aanvang van continue sedatie zelf aanwezig moet zijn.

Het verdient aanbeveling dat de arts en de verpleegkundige dat vooraf bespreken, alsmede de evaluatiecriteria. Hiermee kan worden voorkomen dat de verpleegkundige, aan wie de verdere uitvoering in belangrijke mate veelal wordt overgelaten, in een ongewenste situatie en positie terecht komt.


Het verdient sterke aanbeveling gebruik te maken van een stapsgewijze benadering. Indien bij een adequate dosering niet het gewenste effect wordt bereikt, kan worden overgegaan naar de volgende stap. Naar de huidige inzichten is midazolam het middel van eerste keuze. Subcutane toediening heeft in het algemeen de voorkeur boven intraveneuze toediening.
Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van het lijden van de patiënt. De evaluatie moet gericht zijn op het comfort van de patiënt. Er is geen schaal beschikbaar waarmee het comfort van de patiënt beoordeeld en gescoord kan worden tijdens continue sedatie. Voor het beschrijven van de diepte van de sedatie kan gebruik gemaakt worden van een sedatiescore. Deze is echter niet bedoeld om het effect te scoren, maar om duidelijk te maken als er te diep wordt gesedeerd.


De problemen en symptomen die aanleiding waren om continu te sederen, dienen als uitgangspunt voor de evaluatie. Over de observatiepunten en -momenten moeten afspraken worden gemaakt (inclusief wie wanneer wat doet) en worden minimaal éénmaal daags door de betrokken zorgverlener(s) geëvalueerd. Naast de bestaande symptomen kunnen er ook nieuwe symptomen ontstaan. Die zullen op dezelfde manier beoordeeld moeten worden.
De behandelend arts bezoekt minimaal éénmaal daags de patiënt. Met name is aandacht vereist voor mogelijke complicaties (decubitus, urineretentie), indien deze althans behandeling vereisen. Hij bespreekt het beloop met de andere betrokken hulpverlener(s).

Er kunnen momenten van overleg en evaluatie met de naasten worden afgesproken. Verpleegkundigen hebben ook hier nadrukkelijk een taak in het signaleren, observeren, meten en rapporteren over het beloop. Duidelijkheid over de punten die kunnen leiden tot een eventuele heroverweging van het ingezette beleid, kan voor de naasten van de patiënt heel belangrijk zijn.


In situaties waarin continu en diep sederen tot het moment van overlijden wordt overwogen, wordt vaak reeds morfine gegeven in verband met pijn of dyspnoe. Het lijkt dan aantrekkelijk de dosering morfine drastisch te verhogen in de hoop dat de patiënt buiten kennis raakt en snel overlijdt. Bij nadere beschouwing worden hierbij vaak twee doelen nagestreefd: ten eerste het buiten kennis raken en ten tweede een spoedig overlijden. Voor geen van beide doelen is morfine echter het middel van keuze. (Te) hoge doseringen morfine leiden vaak wel tot sufheid, maar niet altijd tot verlies van bewustzijn. Therapeutische doseringen van opioïden (dat wil zeggen doseringen die afgestemd zijn op de mate van pijn of benauwdheid) leiden naar alle waarschijnlijkheid in het geheel niet tot verkorting van het leven, ook niet als er sprake is van hoge doseringen. Bovendien heeft morfine belangrijke bijwerkingen. Zo kan het een delier luxeren of myoclonieën veroorzaken


Het gebruik van morfine als sedativum wordt als een kunstfout beschouwd. Morfine dient alleen te worden gegeven c.q. te worden gecontinueerd (naast de toediening van sedativa) ter bestrijding van pijn en/of dyspnoe; de dosering dient getitreerd te worden op de (veronderstelde) mate van pijn en/of dyspnoe.

Zowel op beleidsmatig niveau als in de praktijk bestaat soms onduidelijkheid over het onderscheid tussen continu en diep sederen tot het moment van overlijden en euthanasie. Continu en diep sederen zoals in deze richtlijn beschreven, is een manier om voorafgaand aan het overlijden het bewust ervaren van klachten en daarmee ernstig lijden weg te nemen.




Continu en diep sederen onderscheidt zich van euthanasie doordat continu en diep sederen niet gericht is op het bekorten van het leven. Er zijn geen aanwijzingen dat lege artis toegepaste continue en diepe sedatie het leven bekort. Dit betekent dat continue en diepe sedatie en euthanasie duidelijk van elkaar moeten worden onderscheiden.

De afgelopen jaren werd betoogd dat artsen continue en diepe sedatie zouden zien als een mogelijkheid om aan euthanasie ‘te ontkomen’. Dit suggereert dat continue en diepe sedatie een alternatief is voor euthanasie dat door artsen naar voren wordt geschoven. Beide handelingsopties moeten zo goed mogelijk van elkaar worden onderscheiden. De mogelijkheden voor continu sederen en euthanasie vallen niet per definitie samen. Continue sedatie kan alleen in de stervensfase worden toegepast, terwijl dat voor euthanasie niet het geval is. Maar een feit is dat zich zeldzame situaties kunnen voordoen waarin er zowel is voldaan aan de indicatie en voorwaarden voor continu sederen als aan die voor euthanasie, en de omstandigheden ook een keuze van de patiënt daartussen mogelijk maken. In die gevallen is het van belang zorgvuldig na te gaan op welke manier de patiënt een einde wil maken aan het ondraaglijk lijden dat de patiënt ervaart:



  • door het bewustzijn te verlagen tot het moment van overlijden: in dat geval zal continu sederen tot het moment van overlijden de preferente optie zijn;

  • door bij bewustzijn te blijven tot het moment van een door de patiënt gewenste levensbeëindiging: in dat geval zal euthanasie de preferente optie zijn.

De opvatting van de patiënt hierover dient leidend te zijn.

1 Inleiding
Historie

In Nederland staat palliatieve zorg sinds het einde van de jaren negentig van de vorige eeuw in de belangstelling, mede als gevolg van het stimuleringsbeleid van de overheid. In de afgelopen jaren is de kennis en kunde op dit gebied sterk toegenomen. In het kader van deze ontwikkeling is uitvoerig gediscussieerd over ‘terminale sedatie’, thans in overwegende mate palliatieve sedatie genoemd.1 2 3 4 5 Dit begrip is een toevoeging aan het al langer bestaande spectrum van medische beslissingen rond het levenseinde (MBL). In het derde empirische onderzoek inzake MBL, gepubliceerd in 2003, worden voor het eerst gegevens genoemd met betrekking tot palliatieve sedatie.6 In de kabinetsreactie op het derde MBL-onderzoek heeft de regering gewezen op het belang van het door de beroepsgroep tot stand brengen van een landelijke richtlijn inzake palliatieve sedatie.7 De KNMG verklaarde zich bereid een multidisciplinaire commissie in te stellen die de opdracht kreeg een dergelijke richtlijn op te stellen.


Na vaststelling van de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie door het federatiebestuur van de KNMG eind 2005, bood Staatssecretaris Ross-van Dorp deze aan de Tweede Kamer aan.8 In de richtlijn wordt beschreven wanneer palliatieve sedatie medisch gezien verantwoord is. De richtlijn verwoordt de professionele standaard, maar heeft ook juridische betekenis. Het Openbaar Ministerie heeft in januari 2006 verklaard dat er voor het OM geen reden is om over te gaan tot vervolging als de arts de richtlijn naleeft. Wel dient een arts die afwijkend handelt rekening te houden met de mogelijkheid van een strafrechtelijk onderzoek.9
De KNMG richtlijn palliatieve sedatie werd naar aanleiding van de ontwikkelingen in wetenschap en praktijk in 2009 gereviseerd. In 2015 is de bijlage waarin de middelen en de toepassing staan beschreven aangepast. In hoofdstuk 6 , alsmede de paragrafen 6.4 en 4.4.3


  1   2   3   4   5   6   7   8


Dovnload 377.02 Kb.