Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Knmg-richtlijn palliatieve sedatie

Dovnload 377.02 Kb.

Knmg-richtlijn palliatieve sedatie



Pagina2/8
Datum04.04.2017
Grootte377.02 Kb.

Dovnload 377.02 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8

Verantwoording


Bij het opstellen van versie van de KNMG-richtlijn uit 2009 is gebruik gemaakt van de versie van 2005, van regionale richtlijnen die eerder in Nederland waren opgesteld, alsmede van een aantal internationale voorbeelden.8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Daarnaast is de relevante nationale- en internationale literatuur geraadpleegd. Voorts is het commentaar verwerkt van de door de commissie geconsulteerde organisaties en personen (zie bijlage II-A). De richtlijn is vastgesteld door het federatiebestuur van de KNMG.
Voor de aanpassingen in 2015 in par. 4.4.3 (uitzonderingssituaties), par. 6.7 (acute sedatie) en bijlage IV (middelen en de toepassing) is de relevante nationale en internationale literatuur geraadpleegd. Tevens werden deskundigen en organisaties geconsulteerd (zie bijlage II-B).

Aanleiding voor aanpassing van de bijlage over middelen en de toepassing in 2015
In hoofdstuk 1 is opgemerkt dat deze richtlijn als zodanig zal worden geactualiseerd, zodra nieuwe ontwikkelingen of inzichten daartoe aanleiding geven. Het doseringsschema van de richtlijn van 2009 voldoet in de meeste gevallen goed. De commissie heeft in 2013 en 2014 echter signalen gekregen dat het schema op vijf punten aangepast zou moet worden:

  1. In sommige (crisis)situaties wordt ingeschat dat diepe sedatie nodig zal zijn om comfort van de patiënt te bereiken. In die situaties bestaat behoefte aan het toepassen van een versneld doseringsschema, zodat zo min mogelijk tijd verloren gaat en de patiënt niet onnodig lang lijdt (zie paragraaf 6.3).

  2. De geadviseerde dosering van de levomepromazine (0,5-8 mg/uur) toont een te grote spreiding.

  3. Continue toediening van levomepromazine in de thuissituatie levert in de praktijk problemen op.

  4. In sommige situaties sorteren midazolam en levomepromazine onvoldoende effect. Het is in thuissituaties of verpleeghuizen zelden mogelijk dan over te stappen naar het toedienen van propofol (stap 3 van het schema uit de richtlijn van 2009). Aangezien fenobarbital voor parenterale toediening weer beschikbaar en snel leverbaar is zou dit middel opnieuw in het medicatieschema moeten worden opgenomen.

  5. Er bestaat behoefte aan een doseringsschema voor acute sedatie (zie paragraaf 6.7).

De commissie heeft het volgende besloten:


Ad 1: versneld doseringsschema

Voor deze (uitzonderlijke) situatie is een apart doseringsschema uitgewerkt I (zie bijlage IV). Het doseringsschema is ontwikkeld op basis van farmacokinetische modellen. II


Ad 2 en 3: dosering levomepromazine en wijze van toediening

De dosering van de levomepromazine en de wijze van toedienen zijn aangepastI-II (zie verder). Ook bij dit schema is gebruik gemaakt van farmacokinetische modellen.


Ad 4: fenobarbital als stap 3

De commissie heeft zich met behulp van een externe deskundigen uitgebreid verdiept in de mogelijkheid om fenobarbital op een effectieve en veilige wijze te gebruiken voor palliatieve sedatie. II, III Daarbij is gebleken dat als gevolg van de lange halfwaardetijd de therapeutische breedte (het verschil tussen de effectieve dosis en de toxische dosis, waarbij in dit geval een levensverkortend effect zou kunnen optreden) van fenobarbital uitermate gering is. Er is geen doseringsschema waarvan de klinische praktijk of onderzoek heeft laten zien dat het effectief en veilig is. Mede gelet op het feit dat de noodzaak voor stap 3 zich slechts uiterst zelden voordoet, heeft de commissie daarom ervan afgezien om fenobarbital opnieuw op te nemen als stap 3 in het medicatieschema voor de thuissituatie.


Ad 5: Doseringsschema voor acute sedatie

Zie verder onder ‘Acute sedatie’, IV.2.




Aanleiding voor revisie in 2009


De discussie over palliatieve sedatie is na het verschijnen van de richtlijn in 2005 gecontinueerd en betreft met name continu en diep sederen.IV De KNMG heeft destijds bij het uitkomen van de richtlijn aangegeven het initiatief te nemen om deze te monitoren met betrekking tot de inhoud daarvan. De KNMG heeft daarom in 2007 de commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie bijeen geroepen (zie voor de samenstelling bijlage I).V
De discussie richt zich op een drietal elementen. Uit onderzoek is gebleken dat artsen in het verleden niet altijd handelden volgens eerdere regionale richtlijnen, waar de KNMG-richtlijn mede op is gebaseerd.20 Zijn artsen voldoende bekend met de KNMG-richtlijn? Wordt de richtlijn in de praktijk adequaat toegepast? VI Het tweede element betreft de discussie over inhoudelijke onderdelen van de richtlijn. Wat maakt een symptoom refractair? En is iedere arts voldoende bekwaam om dat vast te stellen? Zou een consultatie toch niet verplicht moeten zijn? In hoeverre is existentieel lijden een indicatie voor palliatieve sedatie? En hoe zit het met de voorwaarde dat continue sedatie alleen mag worden gestart als het overlijden binnen één tot twee weken wordt verwacht? Valt dat wel te schatten?21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Het derde element betreft de verhouding tussen continue en diepe sedatie en euthanasie.31 32 33 34 35 36 37
De commissie heeft van deze discussies goede nota genomen en is van oordeel dat er meer zicht komt op de praktijk van palliatieve sedatie, inclusief de verhouding tot euthanasie. Dit neemt niet weg dat een aantal knelpunten meer aandacht behoeft:


  1. De arts en de patiënt bepalen gezamenlijk of een symptoom refractair is of niet. Maar wat maakt een symptoom refractair? En wat als er een onaanvaardbare situatie ontstaat als gevolg van een optelsom van op zichzelf niet refractaire symptomen? En welk gewicht heeft existentieel lijden als indicatie voor palliatieve sedatie?

  2. De randvoorwaarde dat het overlijden binnen één tot twee weken moet worden verwacht, wordt in de praktijk als moeilijk ervaren. Dit is vooral het geval als niet goed kan worden ingeschat dat het overlijden waarschijnlijk binnen één tot twee weken zal plaatsvinden.

  3. Er is discussie of er wel vanuit kan worden gegaan dat een arts over voldoende deskundigheid kan beschikken om continue sedatie te indiceren en uit te voeren zonder te consulteren. Zou het niet beter zijn om een consultatie verplicht te stellen?

  4. Het stoppen of niet starten met het toedienen van vocht of als de patiënt zelf al is gestopt met het tot zich nemen van vocht, wordt in combinatie met het starten van continu sederen soms als een probleem ervaren, met name als daarbij wordt verondersteld dat de patiënt (sneller) overlijdt als gevolg van een vochtgebrek.

  5. De richtlijn voorziet in beperkte mate in informatie over acute sedatie.

  6. Uit de praktijk blijkt dat artsen niet altijd aanwezig zijn bij de aanvang van palliatieve sedatie.

  7. Op basis van farmacokinetisch onderzoek en op grond van enkele waarnemingen in de praktijk bestaat de indruk dat bij het medicatieschema de onderhoudsdosering midazolam te snel wordt opgehoogd.

  8. Het wordt als een gemis ervaren dat er beperkt adviezen worden gegeven voor intermitterende sedatie.

  9. De praktijk van palliatieve sedatie is vooral gericht op de besluitvorming en op het starten ervan. Vervolgens is de vraag op welke wijze het comfort van de patiënt bepaald kan worden.

De KNMG richtlijn palliatieve sedatie 2009 is een weerslag van de actuele ontwikkelingen in wetenschap en praktijk en geeft (in vergelijking met de richtlijn uit 2005) verduidelijking met betrekking tot de hiervoor genoemde knelpunten.


Palliatieve sedatie in perspectief

De commissie hecht er aan het volgende te benadrukken. Een besluit tot palliatieve sedatie is geen geïsoleerde momentopname, maar maakt deel uit van een traject en proces van palliatieve zorg. Palliatieve sedatie is een mogelijkheid om het lijden te verlichten als de op gebruikelijke wijze gegeven symptoombestrijding onvoldoende effect heeft en de symptomen ondraaglijk lijden veroorzaken. De patiënt (mits aanspreekbaar) en de arts kunnen tot de conclusie komen dat continue sedatie de enige mogelijkheid is om het lijden te verlichten, mits de levensverwachting minder dan één tot twee weken bedraagt. Continue sedatie vindt altijd plaats in de context van de laatste levensfase. Het gaat om patiënten die stervende zijn en ondraaglijk lijden.


De verantwoordelijkheid van de arts en de betrokkenheid van de verpleegkundige

Een multidisciplinaire aanpak is kenmerkend voor de palliatieve zorgbenadering. Verpleegkundigen kunnen een belangrijke taak hebben bij het leveren van input voor de het stellen van de indicatie, het inschatten of aan de voorwaarden is voldaan en bij de uitvoering van palliatieve sedatie. Dat ontslaat de arts niet van zijn verantwoordelijkheid. Dat geldt in het bijzonder bij de uitvoering van continue sedatie. Het starten daarvan is een emotioneel beladen moment. Iedere arts moet zich realiseren dat continu sederen een vergaande medische handeling is, omdat het bewustzijn van de patiënt wordt verlaagd. Er kunnen zich bovendien situaties voordoen waarin de arts moet kunnen ingrijpen. Als regel geldt dan ook dat de arts bij de aanvang van continue sedatie zelf aanwezig moet zijn. Het verdient aanbeveling dat de arts en de verpleegkundige dat vooraf bespreken, alsmede de evaluatiecriteria. Hiermee kan worden voorkomen dat de verpleegkundige, aan wie de verdere uitvoering in belangrijke mate veelal wordt overgelaten, in een ongewenste situatie en positie terecht komt.


Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor artsen.


Betekenis van de richtlijn

Deze richtlijn is bedoeld voor de verschillende medische specialismen die te maken krijgen met palliatieve sedatie. Een richtlijn als de onderhavige moet worden gezien als een explicitering van de professionele standaard van de arts met betrekking tot palliatieve sedatie. Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen die zorgverleners behulpzaam zijn bij het verlenen van kwalitatief goede zorg. Op het terrein van palliatieve sedatie is nog slechts in beperkte mate systematisch onderzoek verricht.38 Het is vanuit medisch-ethische overwegingen nauwelijks mogelijk om op dit gebied gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek uit te voeren. Deze richtlijn is gebaseerd op de bevindingen in de (inter)nationale literatuur en de opinies van deskundigen.


Deze richtlijn heeft betrekking op ernstig zieke volwassen patiënten in zeer verschillende omstandigheden. Niet alleen kent hun ziek-zijn zeer uiteenlopende verschijningsvormen, ook achtergronden en omstandigheden zoals verblijfplaats (thuis, hospice, ziekenhuis of verpleeghuis) zijn zeer divers. Elke beslissing rond palliatieve sedatie is gericht op de context van de individuele patiënt, die stervende is. Dit levert onvermijdelijk interpretatieverschillen op, waarbij de richtlijn niet al die specifieke situaties beschrijft. De richtlijn kan slechts een hulpmiddel zijn bij het omgaan met die weerbarstigheid. Omstandigheden in individuele situaties kunnen het wenselijk of noodzakelijk maken af te wijken van deze richtlijn. Zoals te doen gebruikelijk, vraagt een afwijking van de richtlijn wel argumentatie en documentatie.

1   2   3   4   5   6   7   8

  • Aanleiding voor revisie in 2009

  • Dovnload 377.02 Kb.