Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Knmg-richtlijn palliatieve sedatie

Dovnload 377.02 Kb.

Knmg-richtlijn palliatieve sedatie



Pagina4/8
Datum04.04.2017
Grootte377.02 Kb.

Dovnload 377.02 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8

7 Verslaglegging en evaluatie


In dit hoofdstuk wordt ingegaan op verslaglegging en de evaluatie van het effect van continu sederen.

7.1 Verslaglegging

In het geval van palliatieve sedatie is goede verslaglegging van groot belang in het kader van de kwaliteit en continuïteit van de hulpverlening (waaronder begrepen het informeren van alle betrokken hulpverleners). Dat betekent dat de relevante gegevens met betrekking tot de patiënt en diens situatie in het dossier moeten worden aangetekend.XX In de eerste plaats dient in het dossier te worden aangetekend waarom tot palliatieve sedatie is besloten en hoe deze is uitgevoerd.47 Daarbij gaat het om informatie over:



  • de levensverwachting en de gezondheidstoestand van de patiënt;

  • de indicatie voor palliatieve sedatie;

  • de opvattingen van de patiënt, diens vertegenwoordiger en/of andere naasten;

  • (indien van toepassing) de uitkomsten van consultatie;

  • de in het geval van sedatie toegepaste middelen;

  • eventuele andere interventies (aanvullende maatregelen) en toegediende middelen.

Daarnaast zijn er ook andere aspecten waarvan het voor de hand ligt daarover in het dossier een aantekening te maken. Te denken valt aan de volgende onderwerpen:



  • wie de medische eindverantwoordelijkheid heeft;

  • wanneer en met wie (dagelijks) het beloop geëvalueerd wordt;

  • duidelijkheid over punten die kunnen leiden tot een eventuele heroverweging van het ingezette beleid;

  • in geval van toepassing van thuiszorgtechnologie: wat gebruikt wordt en wie ervoor zorgt;

welke (extra) medische interventies en verpleegkundige zorg noodzakelijk is of blijft en wie hiervoor zorg draagt;

  • welke naaste contactpersoon van de familie is en/of, in het geval van wilsonbekwaamheid, vertegenwoordiger van de patiënt;

  • wie van de betrokken hulpverleners de verantwoordelijkheid heeft om contact met de naasten c.q. vertegenwoordiger te onderhouden.

In de verslaglegging dient duidelijk vastgelegd te worden hoe het effect van de sedatie wordt ge-evalueerd en wat de criteria zijn om de dosering van de sedativa aan te passen.35 60 64 96

De mate van symptoomcontrole is maatgevend. Voor het beschrijven en vastleggen van de toestand van de patiënt, kan gebruik gemaakt worden van een sedatiescore:


  • Stadium 1: a) Wakker en georiënteerd;

b) Enigszins slaperig;

c) Ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt opvolgend;

d) Ogen gesloten, alleen wekbaar met fysieke prikkels.


  • Stadium 2: Ogen gesloten, niet wekbaar met fysieke prikkels.

  • Stadium 3: Ontbreken van basale hersenfuncties (ademdepressie).

(Stadium 3 is overigens onwenselijk; vermindering van de dosis sedativa is dan aangewezen).

7.2 Controle en evaluatie van het effect van palliatieve sedatie

Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van het lijden van de patiënt. De evaluatie moet dan ook gericht zijn op het comfort van de patiënt. Er is geen schaal beschikbaar waarmee het comfort van de patiënt beoordeeld en gescoord kan worden tijdens continue sedatie. Voor het beschrijven van de diepte van de sedatie kan gebruik gemaakt worden van een sedatiescore. Deze is echter niet bedoeld om het effect te scoren, maar om duidelijk te maken als er te diep wordt gesedeerd (zie ook paragraaf 7.1).


De problemen en symptomen die aanleiding waren om continu te sederen, dienen als uitgangspunt voor de evaluatie. Over de observatiepunten en -momenten moeten afspraken worden gemaakt (inclusief wie wanneer wat doet) en worden minimaal éénmaal daags door de betrokken zorgverlener(s) geëvalueerd. Naast de bestaande symptomen kunnen er ook nieuwe symptomen ontstaan. Die zullen op dezelfde manier beoordeeld moeten worden.
De behandelend arts bezoekt minimaal éénmaal daags de patiënt. Met name is aandacht vereist voor mogelijke complicaties (decubitus, urineretentie), indien deze althans behandeling vereisen. Hij bespreekt het beloop met de andere betrokken hulpverlener(s). Tevens bespreekt hij het beloop met de naasten en let vooral op tekenen van burn-out bij deze naasten. Tijdens de uitvoering van de sedatie kunnen de naasten een belangrijke informatiebron zijn waar het gaat om het welzijn van de patiënt. Er kunnen momenten van overleg en evaluatie met de naasten worden afgesproken, ten aanzien van kwesties als: is de patiënt nog comfortabel, hebben zich nieuwe omstandigheden of uitingen van de patiënt voorgedaan, enzovoorts. Verpleegkundigen hebben ook hier nadrukkelijk een taak in het signaleren, observeren, meten en rapporteren over het beloop. Duidelijkheid over de punten die kunnen leiden tot een eventuele heroverweging van het ingezette beleid, kan voor de naasten van de patiënt heel belangrijk zijn (zie ook Hoofdstuk 9).
8 Kortdurende of intermitterende sedatie
In de hoofdstukken 3 tot en met 7 zijn de voorwaarden voor medisch zorgvuldig uitgevoerde continue sedatie tot het moment van het overlijden behandeld. In dit hoofdstuk wordt kortdurende en tijdelijke (intermitterende) sedatie uitgewerkt. Zie voor een nadere uitwerking van de middelen en de toepassing bijlage IV.
Het verschil tussen kortdurende of intermitterende sedatie en continue sedatie is dat continue sedatie wordt voortgezet tot het moment van overlijden, terwijl bij kortdurende of intermitterende sedatie de patiënt tijdelijk wordt gesedeerd en weer wakker wordt.33
Het primaire doel van kortdurende of intermitterende palliatieve sedatie is rust brengen en de patiënt weer wakker laten worden. Gedacht kan worden aan het creëren van een time-out bij benauwde en/of angstige patiënten of om bijvoorbeeld ‘s nachts diep te sederen en overdag niet. 97 Kortdurende of intermitterende sedatie biedt in sommige situaties de mogelijkheid om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is. Op die manier kan na toediening van de medicatie (ter bestrijding van het symptoom) de periode tot het optreden van het effect worden overbrugd, bijvoorbeeld de toediening van haloperidol ter behandeling van een delier. Tijdelijke of intermitterende sedatie biedt de gelegenheid de situatie met de patiënt en/of de naasten te evalueren en het ingezette beleid zo nodig bij te sturen.
Ook bij kortdurende of intermitterende sedatie is het van groot belang dat deze proportioneel wordt toegepast, dat wil zeggen dat die mate van bewustzijnsdaling wordt bereikt die nodig en voldoende is voor de gewenste mate van symptoombestrijding. Niet de mate van bewustzijnverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinaties en de duur van de inzet van medicamenten die gebruikt worden bij deze vorm van palliatieve sedatie. De (tussentijdse) evaluatie(s) en besluitvormingsprocessen zijn voortdurend gericht op het adequaat verlichten van het lijden door het continueren of aanpassen van doseringen en/of middelen, waardoor een rustige en aanvaardbare situatie ontstaat. Op deze manier wordt de doelstelling (en daarmee ook de intentie) van het handelen geëvalueerd en getoetst.
In de visie van de commissie is het uitgangspunt dat de aanbevelingen die gedaan worden in de hoofdstukken 3 tot met 7 (indicatiestelling, besluitvorming, vocht, uitvoering en verslaglegging) zoveel mogelijk ook gelden en worden toegepast met betrekking tot kortdurende of intermitterende sedatie, maar wel met de volgende kanttekeningen en aanpassingen:

  • de indicatie is dezelfde (een refractair symptoom), maar in het geval van kortdurende of intermitterende sedatie kan het gaan om een symptoom dat slechts tijdelijk onbehandelbaar (en dus tijdelijk refractair) is;

  • in het geval van kortdurende of intermitterende sedatie geldt niet de voorwaarde van een levensverwachting korter dan twee weken;

  • ook in dit geval gelden de algemene regels van informatie aan en toestemming van de patiënt of zijn vertegenwoordiger, maar zullen niet alle informatiepunten die in Hoofdstuk 5 worden genoemd de revue hoeven te passeren;

  • bij kortdurende of intermitterende sedatie zal doorgaans geen discussie hoeven plaats te vinden over het staken van de inname of toediening van vocht. Inname of toediening zal in beginsel kunnen worden gecontinueerd.

De commissie benadrukt dat omgaan met naasten van de patiënt (Hoofdstuk 9) en zorg voor de zorgenden (Hoofdstuk 10) ook bij kortdurende of intermitterende sedatie voor de praktijk van groot belang zijn.

9 Omgaan met de naasten van de patiënt
Eerder in deze richtlijn is palliatieve sedatie gepositioneerd als een onderdeel van een langer traject van (palliatieve) zorg. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het omgaan met de naasten van de patiënt.
Palliatieve zorg omvat ook het geven van aandacht, ondersteuning en begeleiding aan naasten van de patiënt. Zowel in het traject dat leidt tot palliatieve sedatie als ook gedurende de uitvoering daarvan, spelen de naasten van de patiënt een belangrijke rol.32 53 97 98 99 Deze rol omvat vaak functies van zorgverlener, observator, informant en vertegenwoordiger van de patiënt bovenop de rol als partner, kind, familielid, dierbare of bekende. De naasten doorlopen een eigen traject van onzekerheid, schuldgevoel, angst, verdriet en rouw. Informatie en uitleg aan, samenwerking en evaluatie met de naasten zijn essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid. Hulpverleners dienen met de naasten te communiceren in voor hen begrijpelijke taal.
De rol van de naasten bij de indicatiestelling en het besluitvormingsproces zijn in respectievelijk in Hoofdstuk 3 en Hoofdstuk 4 aan de orde geweest. Bij een acute sedatie op medische indicatie vallen indicatiestelling, het besluitvormingsproces en de uitvoering samen in een gesprek met de naasten achteraf.
Palliatieve sedatie is een medische interventie en daarom berust de (eind)verantwoordelijkheid voor de indicatiestelling en het besluit bij de arts. De rol van de naasten in deze fase is vooral die van informant en (mantel)zorgverlener. Alleen wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, heeft de wettelijke vertegenwoordiger een formele rol bij de besluitvorming. Omdat tijdens continu sederen de patiënt wilsonbekwaam is, zal meestal een van deze naasten de rol van wettelijke vertegenwoordiger op zich nemen. Door actief betrokken te zijn bij de besluitvorming kan continuïteit in de volgende fasen beter gewaarborgd worden. Hieronder wordt stilgestaan bij verschillende onderdelen zodra het besluit genomen is:

  1. De uitvoering;

  2. Het (naderende) overlijden;

  3. De nazorg;

  4. Problemen bij de naasten zelf.



Ad 1 – De uitvoering

Zodra de optie van palliatieve sedatie in beeld komt, is het van belang de naasten goed te informeren, voor te bereiden, afspraken te maken en de rollen vast te leggen.


In de eerste plaats gaat het daarbij om informatie over wat zij kunnen verwachten als voorbereiding op de sedatie. Daardoor wordt voorkomen dat de naasten, die doorgaans frequent bij de patiënt aanwezig zijn, worden geconfronteerd met onverwachte situaties, of met ontwikkelingen die zij niet kunnen duiden. In dat kader kan het belangrijk zijn te spreken over de volgende punten:

  • het niet (kunstmatig) toedienen van vocht of het staken ervan en de daarbij behorende uitleg dat de patiënt daardoor niet hoeft te lijden;

  • het noodzakelijke niveau van bewustzijnsverlaging (afgestemd op de mate van symptoomverlichting);

  • de onzekerheid over de snelheid waarmee het noodzakelijke niveau van bewustzijnsdaling kan worden bereikt en de mogelijkheid dat de patiënt weer wakker wordt na aanvankelijke bewustzijnsdaling;

  • het uitleggen dat onwillekeurige bewegingen of onrust niet hoeven te duiden op pijn of discomfort van de patiënt;

  • het gegeven dat sommige klinische symptomen, zoals bloedingen, braken of diarree, door palliatieve sedatie sec niet worden voorkomen of weggenomen. De gesedeerde patiënt is zich van die symptomen niet meer bewust, maar voor naasten die er niet op zijn voorbereid kunnen ze een schokkende ervaring zijn;

  • de levensverwachting van de patiënt en het ontbreken van de invloed van palliatieve sedatie daarop;

  • de verzorgende rol die de naasten tijdens de sedatie kunnen spelen;

  • de mogelijkheden voor de ondersteuning van de naasten bij door hen ervaren problemen (bijvoorbeeld met het naderende overlijden van de patiënt);

  • de zin van het waken en afscheidsrituelen.

Daarnaast is concrete informatie (liefst schriftelijk) nodig over de professionele hulpverlening:



  • Wie de medische eindverantwoordelijkheid heeft en hoe de arts bereikbaar is;

  • Wanneer, hoe en met wie (dagelijks) het beloop geëvalueerd wordt;

  • Duidelijkheid over punten die kunnen leiden tot een eventuele heroverweging van het ingezette beleid;

  • Bij toepassing van thuiszorgtechnologie: wat gebruikt wordt en wie ervoor zorgt;

  • Welke (extra) medische interventies en verpleegkundige zorg noodzakelijk zijn of blijven en wie hiervoor zorg draagt;

  • Wat te doen bij problemen en wie en hoe te hulp geroepen kan worden;

  • Bij wie men terecht kan met eigen problemen die kunnen ontstaan gedurende de zorgverlening rond de patiënt.

Minstens zo belangrijk is de informatie die de naasten, op basis van hun aanwezigheid en observaties, aan de hulpverleners kunnen bieden. Belangrijk is het om afspraken te maken en rollen vast te leggen. Ook tijdens de sedatie blijven de hulpverleners professioneel verantwoordelijk voor medisch en verpleegkundig handelen. Minimaal moet een afspraak gemaakt worden over de wettelijke vertegenwoordiging van patiënt. De volgende aandachtspunten kunnen benoemd worden:



  • Wettelijke vertegenwoordiging van patiënt;

  • Afspraken over woordvoerderschap;

  • Afspraken over (dagelijkse) evaluatie;

  • Hoe observaties van de naasten vastgelegd worden/besproken en gebruikt worden bij besluitvorming tot volgende medische- of verpleegkundige interventies om het comfort van patiënt veilig te stellen. Dit kunnen nieuwe problemen zijn, maar ook aanpassing van bestaande medicatie als de patiënt bijvoorbeeld toch tekenen van pijn, onrust, te oppervlakkige of juist te diepe slaap vertoont;

  • Welke zorg door de naasten zelf gegeven zal worden en waar men hulp bij zoekt;

  • Wie bij acute problemen de arts en verpleegkundige waarschuwen en op welke wijze;

  • Als een rolwisseling of verandering gewenst is hoe en met wie dit besproken zal worden.

Bij bespreking van de rollen van de naasten komen uitdrukkelijk de rollen van de hulpverleners zelf aan de orde en zullen concrete afspraken gemaakt moeten worden (zie hierboven).

Ook het bieden van steun en begeleiding aan de naasten met het oog op het naderende overlijden van de patiënt verdient de nodige aandacht. Een precieze prognose is vaak onmogelijk; soms kondigt de dood zich duidelijk aan, soms duurt het langer dan verwacht of is de patiënt plotseling overleden. Afscheid nemen en rituelen kunnen beter voorafgaan aan de sedatie. Afspraken over aanwezigheid bij het sterven, de verzorging en rituelen na de dood kunnen beter ook dan gemaakt worden. Voorafgaande aan de dood kan er veel onzekerheid zijn bij de familie over het ervaren leed door de patiënt, men kan opnieuw bang worden voor complicaties of onzeker worden over de eigen mogelijkheden dit alles op te kunnen vangen. Bij een deel van de patiënten kunnen de al bestaande symptomen in ernst toenemen of nieuwe problemen ontstaan zoals Cheyne Stokes ademhaling, rochelen, ischemie, lijkvlekken en decubitus. De naasten zullen extra begeleiding en informatie nodig hebben om hier adequaat mee om te gaan. Juist in deze fase is het essentieel dat symptomatisch beleid effectief voortgezet wordt voor de rouwverwerking van de naasten.



Ad 3 – Nazorg

De nazorg omvat uitwerking van de overlijdensverklaring (natuurlijke dood na professioneel juist uitgevoerde palliatieve sedatie) en eventueel donorschap. Er kan behoefte zijn aan zakelijke informatie over begraven, crematie, zakelijke aangelegenheden enzovoorts. Dit is zeker het moment van eerste uitingen over de ervaring van het sterven door de naasten zelf als voorbereiding op de rouw. Hun emotie, rolbeleving en ervaren steun (of gebrek hieraan) door anderen en hulpverleners krijgen zo een uitlaatklep. Meestal wordt hierna een afspraak gemaakt voor nagesprekken met de eigen arts en/of de verpleegkundige. Naast de gewone rouwbegeleiding kan hier ruimte geschapen worden voor de verwerking van de problemen die de indicatie vormde voor sedatie, de herinnering aan het beloop en het sterven onder palliatieve sedatie.



In de laatste levensfase van de patiënt vragen niet alleen diens situatie aandacht, maar ook de gevoelens, de verschillende rollen, belasting en problemen van de naasten zelf. De aanvang van de sedatie kan bij de naasten leiden tot een gevoel van opluchting en ook fysieke rust. Er is dan immers sprake van een overgang van ernstig lijden naar relatieve rust en vaak goede (ruimere) professionele hulpverlening als de patiënt nog thuis is. Anderzijds kan dit het moment zijn waarop men zich realiseert dat het overlijden van de patiënt (zeer) nabij is. De intimiteit van de zorg in eigen kring kan verstoord worden door techniek en extra professionals. De continue sedatie kan ervaren worden als een verlies niet alleen van intimiteit, maar ook van contact en als afscheid nemen. Onzekerheid kan ontstaan over de eigen rol in de indicatievorming en besluitvorming. Ook de rol van de naasten verandert door de sedatie en is lang niet altijd duidelijk voor de verschillende partijen. Gevoelens van verlies en anticiperende rouw moeten uitgesteld worden omdat de patiënt nog leeft. Hierdoor kunnen onzekerheid, een gevoel van hulpeloosheid en afstand ontstaan en neemt de kans op stress, uitputting of burn-out bij de naasten toe. Juist als continue sedatie langer duurt dan de naasten hadden verwacht komt hun draagkracht onder druk te staan. Alle verschijnselen en complicaties die zich voordoen bij de patiënt, problemen in de techniek, hulpverlening of communicatie dreigen dan onoverkomelijke obstakels te worden.


De hulpverleners behoren daar adequaat op te reageren. Door naasten te informeren, hun rol helder af te spreken, maar de professionele verantwoordelijkheid bij de hulpverleners te laten, kunnen de naasten betrokken blijven bij het hele proces zonder stress, angst of onduidelijkheid over de rolverdeling. Dagelijkse evaluatie van het comfort van patiënt, organisatie en gevoelens en behoefte van de naasten kan uitputting en hulpeloosheid doen verminderen. Mocht desondanks druk uitgeoefend gaan worden op medische besluitvorming tot intensievere sedatie of zelfs levensbekortend handelen, dan is primair exploratie van het beleven van de naasten van het lijden van patiënt en draagkracht aangewezen. Hulpverleners zullen hier behoedzaam mee om moeten gaan, door open te staan voor de problemen van de naasten en met hen hierover te praten. Dit laat onverlet dat het ingezette beleid een medische aangelegenheid en verantwoordelijkheid is. Er is daarbij geen ruimte voor onjuiste toepassingen, doseringen en/of combinaties van medicamenten die gebruikt worden.

Zoals hier voor onder punt 3 besproken is, gaat de zorg van de naasten door tot na het overlijden.



10 Zorg voor de zorgenden

Het is niet alleen van belang om, zoals besproken in de Hoofdstukken 4 en 9, de patiënt en diens naasten zo goed mogelijk te informeren en te begeleiden. Ook zal er gedurende het gehele traject zorg moeten zijn voor de verschillende hulpverleners die bij de situatie van de patiënt betrokken zijn. Het accent in deze richtlijn ligt op de taken en verantwoordelijkheden van de verantwoordelijke arts, maar in de praktijk spelen ook andere hulpverleners een rol, in het bijzonder verpleegkundigen en verzorgenden.


Palliatieve zorg omvat ook de zorg voor zorgenden. Alleen als zorgenden met liefde en zorgzaamheid voor zichzelf en voor elkaar zorgen en wanneer hun organisaties hierin ondersteuning bieden, zullen hulpverleners goed voor de kwetsbare ander kunnen blijven zorgen. Nu het stervensproces, in vergelijking met vroeger, langer duurt en mensen in hun stervensproces meer dan vroeger, naast de hulp en steun van hun naasten, de ondersteuning van hulpverleners nodig hebben, krijgen hulpverleners vaker te maken met het appèl dat stervende mensen en hun naasten op hen doen.98 99 100 101
Werken in de palliatieve zorg met mensen die hun laatste levensfase beleven, is inspirerend, uitdagend, boeiend en – in meerdere opzichten – zinvol. Tegelijkertijd moet erkend worden dat het werk confronterend en zwaar kan zijn.
Net als de patiënt en zijn naasten, hebben alle hulpverleners ondersteuning nodig.102 Er zijn hierbij vier gebieden te onderscheiden103:

  1. informatie;

  2. klinisch en praktische ondersteuning;

  3. emotionele ondersteuning;

  4. betekenisgeving.

Deze gebieden zijn uiteraard relevant voor alle hulpverleners inclusief artsen.

Ad 1 – Informatie

Het is belangrijk dat iedereen tijdig wordt geïnformeerd over de diagnose, de prognose, het beleid ten aanzien van de palliatieve zorg en de daaraan ten grondslag liggende indicaties. Dit is van belang om meerdere redenen: om verantwoord handelen van deze hulpverleners te bevorderen en om te voorkomen dat door informatieverschillen tussen de betrokken hulpverleners misverstanden richting patiënt en/of diens naasten ontstaan. In het bijzonder de arts dient er alert op te zijn dat in de zorgverlening rond het levenseinde verpleegkundigen en verzorgenden, net als andere hulpverleners twijfels, moeilijke momenten of zelfs dilemma’s kunnen ervaren. Voor alle betrokken hulpverleners moet het duidelijk zijn op welke wijze wordt samengewerkt.



De basis van alle zorg is een goede samenwerking tussen alle betrokken hulpverleners. Regelmatig moet een zorgplanbespreking plaatsvinden tussen de arts en degene die namens andere hulpverleners de zorg coördineert. Deze coördinator moet laagdrempelig en goed bereikbaar zijn als er vragen of dilemma’s rijzen. Deze moet op haar/zijn beurt met de arts kunnen overleggen over het beleid en vragen die bij de betrokken hulpverleners leven.


Wanneer daar behoefte aan is moet er ruimte gemaakt worden voor een evaluatieve bespreking.

Er moeten bij alle betrokkenen voldoende kennis en vaardigheden aanwezig zijn ten aanzien van de mogelijkheden voor palliatieve zorg. De hulpverleners moeten voldoende inzicht hebben in de somatische, psychische, sociale en spirituele aspecten alsmede de organisatorisch, de communicatieve en de ethische aspecten van palliatieve zorg. Goede (gezamenlijke) scholing is hiervoor essentieel.


Het werk moet ook goed gefaciliteerd worden; er moeten materialen voorhanden zijn die het werk makkelijk maken. In het kader van palliatieve sedatie moet gedacht worden aan de makkelijke beschikbaarheid van infuuspompen, heldere zorgdossiers met duidelijke beleidsafspraken, duidelijke protocollen, telefoonlijsten via welke de betrokken hulpverleners elkaar goed kunnen bereiken in geval van problemen (zie nader Hoofdstuk 7).
1   2   3   4   5   6   7   8

  • 7.2 Controle en evaluatie van het effect van palliatieve sedatie
  • 8 Kortdurende of intermitterende sedatie
  • 9 Omgaan met de naasten van de patiënt
  • Ad 2 – Het (naderende) overlijden
  • Ad 4 – Problemen bij de naasten zelf
  • 10 Zorg voor de zorgenden
  • Ad 2 – Klinisch en praktische ondersteuning

  • Dovnload 377.02 Kb.