Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Knmg-richtlijn palliatieve sedatie

Dovnload 377.02 Kb.

Knmg-richtlijn palliatieve sedatie



Pagina6/8
Datum04.04.2017
Grootte377.02 Kb.

Dovnload 377.02 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8

II Geconsulteerde organisaties en personen
A.

  • Openbaar Ministerie, College van procureurs-generaal

  • Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

  • Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisartsen (NVVA)

  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

  • Nederlandse Associatie Palliatief arts Consulenten (NAPC)

  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)

  • Verpleegkundigen & Verzorgden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

  • Verpleegkundigen & Verzorgden Nederland Palliatieve Verpleegkunde (V&VN Palliatieve Verpleegkunde)

  • Nederlandse Vereniging voor Vrijwillig Levenseinde (NVVE)

  • Vereniging voor Integrale Kankercentra (VIKC)

  • Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTC)

  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)

  • Prof. dr. B. Broeckaert (Katholieke Universiteit Leuven)

  • Prof. dr. J.J.M. van Delden (Universiteit Utrecht)

  • Prof. mr. J.K.M. Gevers (Universiteit van Amsterdam)

  • Prof. dr. G.A. den Hartogh (Universiteit van Amsterdam)

  • Prof. dr. D.L. Willems (Universiteit van Amsterdam)

  • Prof. dr. K. Vissers (UMC St Radboud)*

  • Prof. dr. W. Zuurmond (Vrije Universiteit Amsterdam)*

* beide ook namens NVA



B.


  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

  • Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

  • Federatie Medisch Specialisten

  • Verenso

  • Verpleegkundigen & Verzorgden Nederland (V&VN)

  • Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP,

  • Drs. E.A. van Dijk, ziekenhuisapotheker, Msc

  • Drs. D. Dijkstra, apotheker, Msc

  • Drs. N.C. Punt, consultant biomedical software

  • Dr. N. van Erp, apotheker

III De verhouding tussen continu en diep sederen en levensbeëindigend handelen
De discussie over continu en diep sederen en de verhouding tot levensbeëindigend handelen is medisch, ethisch, maatschappelijk en politiek gevoelig. De commissie stelt zich op het standpunt dat palliatieve sedatie normaal medisch handelen is en duidelijk moet worden onderscheiden van levensbeëindiging. Ter toelichting het volgende.
Rond het levenseinde van de patiënt kunnen verschillende (medische) handelingen en beslis-singen aan de orde komen, variërend van het staken van een behandeling, het intensiveren van symptoombestrijding, niet-reanimeerbeslissingen, het afzien van kunstmatige vochttoediening, continu en diep sederen tot en met levensbeëindiging (euthanasie, hulp bij zelfdoding of levensbeëindiging zonder verzoek). Benadrukt moet worden dat deze handelingen of beslissingen weliswaar in elkaars verlengde kunnen liggen maar dat deze elk eigen karakteristieken en eigen indicaties hebben. Het is niet ongebruikelijk dat in de laatste levensfase van een patiënt verschillende handelingen worden toegepast c.q. beslissingen worden genomen, simultaan of opeenvolgend.
Zowel op beleidsmatig niveau als in de praktijk bestaat soms onduidelijkheid over het onderscheid tussen continu en diep sederen tot het moment van overlijden en euthanasie. Continu en diep sederen zoals in deze richtlijn beschreven is een manier om voorafgaand aan het overlijden het bewust ervaren van klachten en daarmee ernstig lijden weg te nemen. Continu en diep sederen onderscheidt zich van euthanasie doordat continu en diep sederen niet gericht is op het bekorten van het leven. Er zijn geen aanwijzingen dat lege artis toegepaste continue en diepe sedatie het leven bekort. Dit betekent dat continue en diepe sedatie en euthanasie duidelijk van elkaar moeten worden onderscheiden.
De afgelopen jaren werd steeds vaker betoogd dat artsen continue en diepe sedatie zouden zien als een mogelijkheid om aan euthanasie ‘te ontkomen’. Dit suggereert dat continue en diepe sedatie een alternatief is voor euthanasie dat door artsen naar voren wordt geschoven. De commissie acht het van groot belang dat beide handelingsopties zo goed mogelijk van elkaar worden onderscheiden. De mogelijkheden voor continu sederen en euthanasie vallen niet per definitie samen. Continue sedatie kan alleen in de stervensfase worden toegepast, terwijl dat voor euthanasie niet het geval is. Maar een feit is dat zich zeldzame situaties kunnen voordoen waarin zowel is voldaan aan de indicatie en voorwaarden voor continu sederen als aan die voor euthanasie en de omstandigheden ook een keuze van de patiënt daartussen mogelijk maken.24 26 27 In die gevallen is het van belang zorgvuldig na te gaan op welke manier de patiënt een einde wil maken aan het ondraaglijk lijden dat de patiënt ervaart:

  • door het bewustzijn te verlagen tot het moment van overlijden: in dat geval zal continu sederen tot het moment van overlijden de preferente optie zijn;

  • door bij bewustzijn te blijven tot het moment van een door de patiënt gewenste levensbeëindiging: in dat geval zal euthanasie de preferente optie zijn.XXI

De opvatting van de patiënt hierover dient leidend te zijn.
Continue sedatie tot het moment van overlijden is de eerste keus als de patiënt niet langer kan of wil lijden, maar zijn leven ook niet wil (laten) beëindigen. Wil de patiënt als gevolg van zijn lijden niet langer leven, dan ligt euthanasie meer voor de hand. De patiënt kan goede redenen hebben om aan euthanasie de voorkeur te geven boven continu sederen, bijvoorbeeld omdat de pa-tiënt in de laatste dagen van zijn leven wil blijven communiceren met zijn naasten en daarom niet wil komen in een situatie van verlaagd bewustzijn of omdat de patiënt niet wil sterven in een gesedeerde toestand.
Een belangrijk ander verschil is, dat continu en diep sederen in principe reversibel is en euthanasie niet.XXII Omdat continu en diep sederen, mits lege artis toegepast, normaal medisch handelen is, kan tot de toepassing daarvan zo nodig ook worden besloten als de patiënt niet (meer) in staat is zelf toestemming te geven, maar de arts sedatie toch geïndiceerd acht.
Uit de Hoofdstukken 3 (Wat wordt bedoeld met palliatieve sedatie) en 4 (De indicatie en de voorwaarden voor continu sederen) van deze richtlijn vloeit voort dat een patiënt met een levensbedreigende ziekte, maar zonder refractaire klachten, niet kan ‘kiezen’ voor palliatieve sedatie. Continue sedatie is alleen aan de orde als er sprake is van een indicatie en voldaan wordt aan de voorwaarden zoals beschreven in Hoofdstuk 3. Dit alles houdt in dat continue en diepe sedatie die lege artis wordt toegepast geen ‘sluiproute’ kan zijn om hetzelfde doel te bereiken als euthanasie (namelijk levensbekorting), maar dan in een langzamer tempo en zonder inachtneming van de voor euthanasie geldende eisen en procedures. Continue en diepe sedatie is derhalve geen ‘slow euthanasia’.
Kernachtig is het verschil tussen euthanasie en palliatieve sedatie verwoord door Broeckaert, waar hij over palliatieve sedatie opmerkt: “Er wordt gestorven, niet gedood”.45 De verschillen tussen beide opties kunnen dus op hoofdlijnen als volgt worden getypeerd:

1. Bij palliatieve sedatie wordt het lijden verlicht door middel van verlaging van het bewustzijn, bij euthanasie wordt het lijden opgeheven door levensbeëindiging;

2. Continu en diep sederen heeft als zodanig geen levensverkortend effectXXIII en euthanasie nadrukkelijk wel. Mogelijk is er eerder sprake van enige mate van levensverlenging (omdat uitputting van de patiënt als gevolg van het ernstig lijden wordt voorkomen);

3. Continu en diep sederen is in principe omkeerbaar en levensbeëindiging niet.


Correct (lege artis) toegepaste palliatieve sedatie moet worden getypeerd als normaal medisch handelen.3 4 5 31 45 47 Dit houdt in dat de geldende medisch-professionele standaard de indicatiestelling en de toepassing van palliatieve sedatie bepaalt en dat palliatieve sedatie (net als alle andere vormen van normaal medisch handelen) een recht is van de patiënt, mits aan de binnen de beroepsgroep geaccepteerde indicatie en voorwaarden is voldaan. Euthanasie, en meer in het algemeen levensbeëindiging, wordt niet gezien als normaal medisch handelen; er kan dan ook niet gesproken worden van een recht op euthanasie. Bij lege artis toegepaste continue en diepe sedatie, dat wil zeggen waarbij aard en dosering van de medicatie zijn afgestemd op de vereiste mate van symptoomcontrole, kan niet worden gesproken van levensbeëindiging.
Meer uitgewerkt is de verhouding tussen continu en diep sederen tot het moment van overlijden en euthanasie als volgt:





Continu en diep sederen tot het moment van overlijden

Euthanasie

Doel

Lijdensverlichting

Opheffen van lijden

Wijze waarop

Verlaging van bewustzijn

Levensbeëindiging

Medisch handelen

Normaal medisch handelen

Bijzonder medisch handelen

Indicatie

Anderszins niet te verlichten (overwegend somatische) symptomen die ondraaglijk lijden veroorzaken

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Alleen in de laatste

levensfase

Ja, een stervende patiënt die naar verwachting binnen 1 tot 2 weken overlijdt (voorwaarde).

Nee

Toestemming patiënt

Indien mogelijk

Altijd (weloverwogen verzoek)

Consultatie

Nee, tenzij ondeskundig

Verplicht

Besluitvorming

Indien mogelijk consensus

patiënt, naasten en hulpverleners



Primair patiënt en arts

Medicatie

Sedativa (in het bijzonder benzodiazepines)

Barbituraten en spierrelaxantia

Dosering

Titratie op basis van lijdensverlichting

Snelle overdosering

Uitvoering

Arts en verpleegkundigen

Arts

In principe reversibel

Ja

Nee

Verkort het leven

Nee

Ja

Natuurlijk overlijden

Ja

Nee

Wettelijke regelgeving

Zoals bij elk medisch handelen

Aparte wetgeving

Melding en toetsing

Nee

Verplicht


IV De middelen en de toepassing
In hoofdstuk 6 zijn met betrekking tot de toe te passen middelen de hoofdlijnen aangegeven. In deze bijlage worden deze hoofdlijnen nader uitgewerkt en is meer gedetailleerde en technische informatie opgenomen. Deze bijlage is een weergave van de stand van de wetenschap eind 2014, waarbij de literatuur in de periode na 2009 wel accentverschillen laat zien, maar geen andere standpunten oplevert.31 33 36 41 53 44 59 81-95 104 105 106 107 108 109 110
Bij sedatie kunnen de volgende middelen worden gebruikt:
Tabel 1. Bij palliatieve sedatie gebruikte middelen.

Stofnaam

Toedieningsweg bij sedatie


Maximaal effect na toedienen bolus

Halfwaarde-

tijd bolus

Midazolam

s.c./i.v.1/intranasaal

i.v.: 2,5 min

s.c.: 20 min

intranasaal: 2,5 min


1,5-2,5 uur


Levomepromazine

s.c./i.v.

0,5-1,5 uur

15-78 uur

Propofol

i.v.

1,5-2 min

4-7 uur

Diazepam

rectaal

0,5-1,5 uur

20-48 uur

Lorazepam

s.l. (tabletten of injectievloeistof)

60-90 min

12-16 uur

Clonazepam

s.l. (druppelvloeistof)

1-4 uur

30-40 uur

1Het gebruik van intraveneuze bolussen wordt niet aanbevolen vanwege het risico op ademdepressie

IV.1 Continue sedatie tot het moment van overlijden

Bij het inzetten van palliatieve sedatie wordt meestal gebruik gemaakt van een stapsgewijze benadering. Indien bij een adequate dosering niet het gewenste effect wordt bereikt, kan worden overgegaan naar de volgende stap. In de palliatieve setting geeft continu subcutaan toegediende midazolam geen ademdepressie, indien de dosering getitreerd wordt aan de hand van de mate van symptoombestrijding.



IV.1.1 Standaard doseringsschema

Hieronder wordt het huidige standaardschemaXXIV weergegeven, waarbij in vergelijking met het schema van 2009 de dosering en toedieningswijze (met bolussen in plaats van continue infusie) van de levomepromazine zijn aangepast:



Tabel 2. Standaard doseringsschema bij continue sedatie tot aan het overlijden.




Middel

Doseringsschema*

Stap 1



Midazolam

  • Bij start sedatie 10 mg bolus s.c.

  • Startdosering continue toediening 1,5-2,5 mg/uur s.c./i.v.

  • Bij risicofactoren (leeftijd >60 jaar, gewicht <60 kg, ernstige nier- of leverfunctiestoornissen, sterk verlaagd serumalbumine en/of inhiberende co-medicatie die kan leiden tot versterkte sedatie):

  • lagere startdosis (0,5-1,5 mg/uur), en

  • langer interval (6-8 uur) voordat de onderhoudsdosering wordt opgehoogd

  • Bij onvoldoende effect na 2 uur 5 mg bolus s.c.

  • Bij onvoldoende effect na minimaal 4 uur de dosering met 50% ophogen,

altijd in combinatie met een bolus van 5 mg s.c.

  • Bij onvoldoende effect:

  • 2 uur na de laatste dosering: 5 mg midazolam s.c.

  • minimaal 4 uur na de laatste dosisverhoging de dosering opnieuw met 50% ophogen, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg s.c., totdat voldoende comfort is bereikt

  • Bij doseringen >20 mg/uur: toevoegen van levomepromazine.

Stap 2

Levomepromazine

  • Start met bolus van 37,5 mg.

       Bij voldoende effect na 6 uur: 12 uur na start overgaan op 2dd 12,5 mg
Bij onvoldoende effect 6 uur na start:

  • Bolus van 25 mg, 12 uur na start 37,5 mg en 18 uur na start 25 mg

  • Bij voldoende effect 24 uur na start overgaan op 2dd 50 mg

 

Bij onvoldoende effect 24 uur na start:



  • Bolus van 50 mg om de 6 uur

  • Bij voldoende effect 48 uur na start overgaan op 2dd 75 mg

 

Bij onvoldoende effect 48 uur na start:



  • Bolus van 75 mg om de 6 uur

  • Bij voldoende effect 72 uur na start overgaan op 2dd 100 mg

 

Bij onvoldoende effect 72 uur na start overwegen of er een noodzaak is om over te gaan op stap 3. Gezien de halfwaardetijd van levomepromazine zal de spiegel nog stijgen tot minimaal 5 dagen na de laatste verhoging. Bij stabiele dosering levomepromazine overwegen om na drie dagen de dosering met 25% reduceren.




Stap 3

Propofol

  • 20-50 mg bolus i.v.

  • 20 mg/uur i.v., per 15 minuten met 10 mg/uur ophogen bij onvoldoende effect

  • Toediening onder supervisie van een anesthesioloog vereist

  • Kan in het ziekenhuis ook als stap 2 worden overwogen

* De startdoseringen zijn gebaseerd op de gemiddelde patiënt. De arts moet zich laten leiden door het effect van de medicatie. Bij een extreme risicofactor, zoals een patiënt die een hoog (bijv. 100 kg) of laag (40 kg) gewicht heeft, kunnen de start- en vervolgdosering naar verhouding worden aangepast c.q. opgehoogd of verlaagd. Bij twijfel over doseringen dient te worden overlegd met een consulent palliatieve zorg.


Midazolam is het meest gebruikte sedativum als het gaat om palliatieve sedatie. In het algemeen, en zeker bij bolusinjecties, heeft subcutane toediening de voorkeur boven intraveneuze toediening gezien de praktische voordelen van subcutane infusie en de grotere kans op apnoe’s bij intraveneuze toediening van bolusinjecties. Het middel kan bij een wat langere levensverwachting ( >1 dag) het best toegediend worden door middel van een continu subcutaan infuus met behulp van een pompje.
Bij onvoldoende effect na 2 uur wordt een bolus van 5 mg midazolam gegeven en bij onvoldoende effect na minimaal vier uur de onderhoudsdosering met 50% verhoogd in combinatie met weer een bolus van 5 mg. De maximale dosering midazolam (20 mg/uur) kan dus binnen 24 uur worden bereikt. Indien er sprake is van risicofactoren die leiden tot een vertraagde eliminatie en/of een versterkt effect van midazolam (leeftijd >60 jaar, gewicht <60 kg, ernstige nier- of leverfunctiestoornissen, sterk verlaagd serumalbumine, co-medicatie die kan leiden tot versterkte sedatie) moet een langer interval (6-8 uur) worden aangehouden voordat de onderhoudsdosering wordt opgehoogd. Deze aanbevelingen gelden voor subcutane toediening. Patiënten en hun naasten moeten altijd worden geïnformeerd dat er een grote variatie is in de periode van instellen.
In zeldzame gevallen kan met midazolam onvoldoende effect worden bereikt en/of komt de patiënt ongewenst weer bij bewustzijn. Dit hangt vermoedelijk samen met metabole veranderingen (met name van het P-450 enzymsysteem) of met veranderingen op het niveau van de GABA-receptor, waarop midazolam aangrijpt.83 Mede in relatie tot bovengenoemde factoren kan in de loop van de tijd een hogere dosering midazolam noodzakelijk zijn (tolerantie); dit wordt met name gezien bij jongere patiënten en langdurige toediening.
Bij patiënten die delirant reageren op de inductie van de sedatie (zeldzame, maar bekende complicatie, met name bij kinderen en oudere patiënten) is het raadzaam de dosering snel op te hogen. In het geval van intensief met sedativa, antidepressiva, anti-epileptica of antipsychotica voorbehandelde patiënten bestaat een grotere kans op tolerantie voor midazolam en kunnen hogere doseringen noodzakelijk zijn.
Indien een patiënt reeds met opioïden en/of antipsychotica werd behandeld dient deze medicatie voorafgaand aan de sedatie herhaald en tijdens de sedatie voortgezet te worden volgens een adequaat aan de patiënt aangepast schema. Wanneer een patiënt delirant is, is sedatie in combinatie met een antipsychoticum aangewezen. Indien de bestaande medicatie continu parenteraal gegeven wordt heeft het de voorkeur om de medicatie ter sedatie via een afzonderlijke pomp toe te dienen om ongewenste verhoging van de bestaande medicatie te voorkomen wanneer de dosering van sedativa wordt opgehoogd.

Lukt het desondanks niet om met enkele bolussen de slaap te induceren, dan is het raadzaam om te controleren of de toedieningsweg en de medicatie in orde zijn. Ook andere storende factoren kunnen hierbij een rol spelen (volle blaas, vol rectum, onttrekking van nicotine of van corticosteroïden bij verhoogde hersendruk enzovoorts).


Wanneer een patiënt weer wakker wordt na aanvankelijk adequate sedatie dient te worden nagegaan of de patiënt comfortabel is en de indicatie voor continue sedatie nog aanwezig is. Verder dienen de medicatie en de toedieningsweg gecontroleerd te worden en behoort te worden nagegaan of andere factoren (blaasretentie, fecale impactie of buikkrampen, onvoldoende pijnstilling, onttrekking (nicotine, medicatie) of delier) de sedatie belemmeren.
Pas daarna zijn de volgende stappen in het eerder genoemde schema aan de orde en kan het gebruik van levomepromazine of propofol worden overwogen. Behandeling met propofol bij onvoldoende primaire of secundaire reactie op midazolam en/of levomepromazine is in de praktijk overigens slechts uiterst zelden noodzakelijk.
Levomepromazine stapelt als gevolg van de lange halfwaardetijd; na drie dagen met een constante dosis moet overwogen worden om de dosering met 25% te reduceren. Levomepromazine wordt niet vergoed, maar is goedkoop. De houdbaarheid is beperkt (maximaal 2 dagen). Daardoor kunnen medicatiecassettes ten behoeve van behoeve van continue toediening niet lang van tevoren worden bereid. De kosten voor een cassette (die aanzienlijk hoger zijn dan die van het middel zelf) worden ook niet vergoed. Veel apotheken hebben levomepromazine niet in voorraad

Vooral vanwege het feit dat cassettes met levomepromazine in de thuissituatie in de meeste gevallen niet tijdig leverbaar zullen zijn, is gekozen voor bolusinjecties. In de (zeer zeldzame) gevallen dat er een sprake is van een stabiele dosering en het overlijden van de patiënt niet op zeer korte termijn verwacht wordt, kan overgegaan worden op continue toediening.


In sommige gevallen kan ervoor gekozen worden om stap 2 over te slaan en in één keer over te gaan naar stap 3. Men kan hierbij denken aan de situatie van een patiënt in het ziekenhuis, waarbij de intraveneuze toedieningsweg beschikbaar is en een anesthesioloog betrokken is bij de behandeling.
Met name in de thuissituatie kan het voorkomen dat inzetten van een pomp voor continue subcutane toediening niet gewenst of niet mogelijk is. Dit is met name het geval bij een zeer korte levensverwachting (<1 dag) en in een situatie waarbij het veel tijd kost om een pomp te regelen. In die gevallen kan gekozen worden voor intermitterende toediening van sedativa.

Afhankelijk van de situatie kan bij intermitterende toediening van sedativa gekozen worden uit één van de volgende middelen:



  • midazolam via intermitterende subcutane injecties: 6 dd 5-10 mg, zo nodig na 2 uur een bolus extra; bij onvoldoende effect na 4 uur de dosering van de bolus, die om de 4 uur gegeven wordt, met 50% ophogen (variaties in klaring, verdeling en gevoeligheid spelen bij sedatie met bolussen alleen een veel groter rol dan bij continue s.c. infusie en vragen meer expertise van de behandelaar);

  • diazepam rectaal 10 mg elk uur tot voldoende sedatie is bereikt; gemiddeld is 40-60 mg per 24 uur noodzakelijk; rectale toediening van diazepam heeft echter wel belangrijke praktische en farmacologische bezwaren en zal daarom slechts bij uitzondering worden toegepast;

  • lorazepam sublinguaal 1-4 mg elke 4 uur;

  • clonazepam sublinguaal 1-2,5 mg elke 6 uur.

Lorazepam en clonazepam zijn niet geregistreerd voor sublinguale toediening. De praktijk leert echter dat tabletten (of de inhoud van een ampul) respectievelijk druppels sublinguaal toegediend kunnen worden. Bij intermitterende sedatie via de subcutane weg kan gebruik gemaakt worden van een subcutaan ingebrachte infuusnaald of butterfly met een driewegkraantje.
1   2   3   4   5   6   7   8

  • III De verhouding tussen continu en diep sederen en levensbeëindigend handelen
  • Continu en diep sederen tot het moment van overlijden Euthanasie Doel
  • Alleen in de laatste levensfase
  • Consultatie Nee, tenzij ondeskundig Verplicht Besluitvorming
  • Uitvoering Arts en verpleegkundigen Arts In principe reversibel
  • Verkort het leven Nee Ja Natuurlijk overlijden
  • Melding en toetsing Nee Verplicht IV De middelen en de toepassing
  • Stofnaam Toedieningsweg bij sedatie Maximaal effect na toedienen bolus
  • IV.1 Continue sedatie tot het moment van overlijden
  • IV.1.1 Standaard doseringsschema
  • Middel Doseringsschema* Stap 1

  • Dovnload 377.02 Kb.