Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Knmg-richtlijn palliatieve sedatie

Dovnload 377.02 Kb.

Knmg-richtlijn palliatieve sedatie



Pagina7/8
Datum04.04.2017
Grootte377.02 Kb.

Dovnload 377.02 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8

IV.1.2 Versneld doseringsschema

Het versnelde doseringsschema wordt toegepast in situaties, waarin wordt ingeschat dat het gewenste doel (adequate symptoomcontrole en comfort van de patiënt) uitsluitend bereikt zal kunnen worden door middel van diepe sedatie. Dat kan het geval zijn bij de start van de sedatie, maar ook in situaties waarbij na een of twee dosisverhogingen van midazolam volgens het standaard doseringsschema nog geen enkel effect waarneembaar is. In het laatste geval wordt het versnelde doseringsschema toegepast vanaf de dosering midazolam die de patiënt op dat moment krijgt.

De commissie denkt hierbij vooral aan (crisis)situaties waarin een patiënt heftig delirant en onrustig is, al dan niet in combinatie met veel pijn of kortademigheid. De toepassing van het versnelde schema beschouwt de commissie als een uitzondering. Consultatie, bijv. van een palliatief team, is in deze situatie (zeer) gewenst.

De arts besluit tot het versnelde schema op basis van zijn of haar inschatting van de situatie en documenteert waarom er wordt afgeweken van het standaard doseringsschema.

Ook in deze situatie blijft het comfort van de patiënt leidend. Indien (ondanks de eerdere inschatting) er op een bepaald dosisniveau voldoende comfort is – ook als de patiënt nog bij bewustzijn is - is er geen reden om de dosis midazolam en evt. levomepromazine verder op te hogen.

Bij het versnelde doseringsschema moet, vanwege een veilig toepassing van de medicatie, gebruik gemaakt worden van continue infusie van midazolam en niet van intermitterende toedieningen volgens een vast schema.

De toepassing van het versnelde doseringsschema impliceert dat ieder uur moet worden geëvalueerd wat het effect is van de vorige dosisverhoging, of de dosis moet worden verhoogd en of levomepromazine moet worden toegevoegd.
Tabel 3. Versneld doseringsschema bij continue sedatie tot aan het overlijden.





Middel

Doseringsschema

Stap 1



Midazolam

  • Bij start sedatie 10 mg s.c.

  • Startdosering continue toediening 2 mg/uur s.c./i.v.

  • Bij onvoldoende effect na 1 uur: bolus van 5 mg s.c. en onderhoudsdosering ophogen naar 3 mg/uur s.c./i.v.

  • Bij onvoldoende effect na 2 uur: bolus van 5 mg s.c. en onderhoudsdosering ophogen naar 4 mg/uur s.c./i.v.

  • Bij onvoldoende effect na 3 uur: bolus van 10 mg s.c. en onderhoudsdosering ophogen naar 6 mg/uur s.c./i.v.

  • Bij onvoldoende effect na 4 uur: bolus van 10 mg s.c.en onderhoudsdosering ophogen naar 8 mg/uur s.c./i.v.

  • Bij onvoldoende effect na 5 uur: bolus van 15 mg s.c. en onderhoudsdosering ophogen naar 12 mg/uur s.c./i.v.;

overweeg toevoeging van levomepromazine (zie stap 2)

  • Bij onvoldoende effect na 6 uur: bolus van 15 mg s.c. en onderhoudsdosering ophogen naar 16 mg/uur s.c./i.v.;

overweeg toevoeging van levomepromazine (zie stap 2)

  • Bij onvoldoende effect na 7 uur: bolus van 15 mg en onderhoudsdosering ophogen naar 20 mg/uur s.c./i.v.;

overweeg toevoeging van levomepromazine

  • Bij onvoldoende effect na 8 uur: toevoeging van levomepromazine (zie stap 2)



Stap 2

Levomepromazine

  • Start met bolus van 37,5 mg.

       Bij voldoende effect na 6 uur: 12 uur na start overgaan op 2dd 12,5 mg
Bij onvoldoende effect 6 uur na start:

  • Bolus van 25 mg, 12 uur na start 37,5 mg en 18 uur na start 25 mg

  • Bij voldoende effect 24 uur na start overgaan op 2dd 50 mg

 

Bij onvoldoende effect 24 uur na start:



  • Bolus van 50 mg om de 6 uur

  • Bij voldoende effect 48 uur na start overgaan op 2dd 75 mg

 

Bij onvoldoende effect 48 uur na start:



  • Bolus van 75 mg om de 6 uur

  • Bij voldoende effect 72 uur na start overgaan op 2dd 100 mg

 

Bij onvoldoende effect 72 uur na start overwegen of er een noodzaak is om over te gaan op stap 3. Gezien de halfwaardetijd van levomepromazine zal de spiegel nog stijgen tot 5 dagen na de laatste verhoging. Bij stabiele dosering dosering levomepromazine na drie dagen met 25% reduceren.




Stap 3

Propofol

  • 20-50 mg bolus i.v.

  • 20 mg/uur i.v., per 15 minuten met 10 mg/uur ophogen bij onvoldoende effect

  • Toediening onder supervisie van een anesthesioloog vereist

  • Kan in het ziekenhuis ook als stap 2 worden overwogen


IV.2 Acute sedatie

Zie ook paragraaf 6.7. Ten aanzien van de toediening van medicatie bij acute sedatie gelden de volgende aanbevelingen:



  • Geef midazolam 15 mg in 3 cc (1 ampul) s.c. of (bij heftige onrust) i.m.

  • Indien een intraveneuze toedieningsweg beschikbaar is kan aansluitend nog 15 mg midazolam, opgelost in 50 cc 0,9% NaCL in 15 minuten i.v. worden toegediend.

  • Overweeg hogere dosis indien patiënt tevoren reeds benzodiazepines of neuroleptica gebruikt.

  • In voorkomende gevallen kan de medicatie door een verpleegkundige (indien deze beschikbaar is en zich bekwaam en bevoegd acht) worden toegediend.

  • Indien geen mogelijkheid tot acute parenterale toediening van midazolam: 10 druppels clonazepam 2,5 mg/ml onder de tong of in de wangzak of midazolam neusspray 15 mg (3 doseringen van 2,5 mg in ieder neusgat).

  • In veel gevallen zal ook morfine i.v. of s.c. gegeven worden. Dosering: bij opioïdnaïeve patiënt: 20 mg i.v. of s.c., indien al opioïden gebruikt worden: 1/3e van de (equivalente) dagdosering.

  • Herhaal medicatie om de 15 minuten indien de patiënt niet comfortabel is geworden. Afhankelijk van de reactie op eerdere toedieningen kan een dubbele dosering midazolam (30 mg) en/of morfine gegeven worden.

NB In sommige gevallen is de patiënt al comateus als bovengenoemde medicatie wordt toegediend en is het de vraag of er op dat moment nog sprake is van ondraaglijk lijden. In de meeste gevallen zal de medicatie toch worden toegediend, ook om hulpverleners en naasten het gevoel te geven dat alles is gedaan om het (eventuele) lijden van de patiënt te verlichten.


Tabel 4. Doseringsschema bij acute sedatie.




Middel

Dosering

Stap 1

Midazolam

  • 15 mg s.c. of i.m. (overweeg hogere dosis bij eerder benzodiazepinegebruik)

  • Evt. aansluitend 15 mg i.v. in 15 min.

  • Alternatieven voor s.c./i.m. bolus midazolam:

  • 15 mg midazolam intranasaal (3 doses van 2,5 in ieder neusgat)

  • 10 druppels clonazepam 2,5 mg/ml onder de tong of in de wangzak

Morfine

  • bij opioïdnaïeve patiënt: 20 mg s.c. of i.v.

  • dosering bij opioïdgebruik: 1/3e van (equianalgetische) dagdosering s.c. of i.v.

Stap 2

  • Beoordeel de situatie na 15 minuten

  • Geef opnieuw midazolam en morfine indien patiënt niet rustig is geworden.

  • Afhankelijk van de reactie wordt dezelfde of dubbele dosering midazolam en morfine gegeven.

Stap 3

  • Beoordeel de situatie elke 15 minuten.

  • Herhaal medicatie in dezelfde of dubbele dosering indien patiënt niet rustig is geworden.

  • Heroverweeg indicatie tot sedatie indien patiënt niet snel komt te overlijden.



IV.3 Intermitterende sedatie

Voor intermitterende sedatie (in de praktijk altijd nachtelijke sedatie) komt in principe alleen midazolam in aanmerking. Hierbij wordt bij de start stap 1 van bovengenoemd schema aangehouden, waarbij gestart wordt op de inslaaptijd en 2-3 uur voor het gewenste tijdstip van ontwaken wordt gestopt. De volgende nacht wordt gestart met de dosering die de vorige nacht leidde tot het gewenste niveau van bewustzijnsdaling. Indien dit de vorige nacht niet bereikt was, wordt de onderhoudsdosering verder opgehoogd totdat het gewenste niveau van bewustzijnsdaling is opgetreden.



Indien er sprake is van de bovengenoemde risicofactoren bestaat de kans dat de patiënt overdag veel later wakker wordt dan gewenst.
V Literatuur

I Met dank aan dr. N. van Erp, ziekenhuisapotheker.

II Met dank aan drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum.

III Met dank aan drs. E.A. van Dijk, ziekenhuisapotheker, MSc, drs. D. Dijkstra, apotheker, Msc, en drs. N.C. Punt, consultant biomedical software.

IV Palliatieve sedatie kan op verschillende manieren worden toegepast: diep versus oppervlakkig, tijdelijk/intermitterend versus continu.

V Er werd driemaal vergaderd in 2007 en viermaal in 2008. Bovendien werden verschillende thema’s via e-mail discussies voorbereid. Vervolgens werden verschillende partijen en deskundigen in het veld geraadpleegd en de tekst aangepast naar aanleiding van hun commentaar (zie bijlage II).

VI Daar wordt door VUmc te Amsterdam en Erasmus MC te Rotterdam onderzoek naar gedaan.

VII Deze situatie (continue sedatie tot het moment van overlijden) wordt door sommigen wel aangeduid als ‘terminale sedatie’. Terminale sedatie is dan een species binnen het genus palliatieve sedatie. De commissie geeft de voorkeur aan het gebruik van één begrip (waarbinnen dan weer verschillende situaties kunnen worden onderscheiden).

VIII Palliatieve sedatie is in dit onderzoek omschreven als ‘een patiënt tot aan het overlijden continu in diepe sedatie of coma houden’.

IX Dit is recentelijk aangeduid als onuitstelbaarheid.20

X Existentieel lijden kan ook worden geuit als zinloosheid, leegheid, existentiële nood, het (overlijden/sterfbed) niet bewust willen meemaken, psychosociale problematiek, zingevingproblematiek of bijvoorbeeld het tegengaan van ontluistering.

XI Te denken valt aan bijvoorbeeld psychologen of geestelijk verzorgers.

XII Met uitzondering van acute situaties, zie nader paragraaf 4.5

XIII Consulteren vloeit voort uit de algemene regel dat dit plaatsvindt als er onvoldoende kennis aanwezig is of als er twijfel bestaat over kernpunten. Zie over de algemene opvatting van de commissie ten aanzien van consulteren paragraaf 4.3

XIV Zie www.alsjenietmeerbeterwordt.nl. Acht mensen vertellen in korte filmpjes wat hen overkwam toen zij te horen kregen dat zij ongeneeslijk ziek waren. De filmpjes maken dilemma's zichtbaar en bespreekbaar en laten ervaringen van anderen zien, vanuit de gedachte dat dit kan helpen bij het maken van eigen keuzes, bij het ervaren van minder eenzaamheid en bij het vinden van zingeving om het leven zo goed mogelijk af te sluiten.

XV Palliatieve sedatie kan worden toegepast bij een wilsonbekwame patiënt. Zie nader paragraaf 4.4 van de richtlijn.

XVI Hierbij moet overigens worden opgemerkt dat de arts net als bij andere vormen van medisch handelen het advies naast zich neer kan leggen. Hij of zij moet dan wel desgevraagd kunnen motiveren, op grond van inhoudelijke deskundigheid en –argumentatie, waarom het advies niet werd opgevolgd.

XVII Zie voor een (bijzondere) situatie waarin consultatie wel een voorwaarde is paragraaf 3.3

XVIII In Nederland kan iedere arts een beroep doen op een regionaal palliatief consultatieteam. Zie hiervoor www.ikcnet.nl. Deze teams behoren, ook buiten kantoortijden, goed bereikbaar en beschikbaar te zijn.

XIX Achtereenvolgens komen in aanmerking: de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt (curator of mentor), indien deze ontbreekt een persoonlijke gemachtigde, indien deze ontbreekt echtgenoot, partner of levensgezel, en indien deze ontbreekt een ouder, kind, broer of zus (art. 7:465 Burgerlijk Wetboek).

XX De commissie gebruikt het algemene begrip dossier, zonder te onderscheiden tussen medisch dossier en verpleegkundig dossier. De kerninformatie (indicatie voor en uitvoering van de sedatie) zal overigens altijd in het medisch dossier moeten zijn te vinden.

XXI Bewust sterven kan onderdeel uitmaken van een visie op een goede dood.

XXII Hierbij merkt de commissie wel op dat bij continue en diepe sedatie het niet wenselijk is om de patiënt bij te laten komen, omdat immers dan de refractaire klachten weer terugkomen.

XXIII Een levensverkortend effect kan in uitzonderlijke situaties wel aan de orde zijn bij een combinatie van continue sedatie en het stoppen met de kunstmatige toediening van vocht. Zie daarover Hoofdstuk 5.

XXIVZo nodig zal deze bijlage frequenter dan de richtlijn zelf worden bijgewerkt. De aangepaste bijlage zal via de website van de KNMG en op andere manieren bekend worden gemaakt.



1


 Wijkerslooth J de. Twee lacunes in de euthanasieregeling. Opportuun, juni 2003.


2 Trappenburg M. Omgekeerd hellend vlak. NRC-Handelsblad 27 juni 2003, 7.


3 Bood A. Terminale sedatie. In: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Signalering ethiek en gezondheid 2004. Den Haag/Zoetermeer: CEG, 2004, 31-56.


4 Schuurmans J, Fokke J, Haaijman J, Dongen R van, Prins J, Gribling M, Verhagen C. Gevaarlijk terrein: grijsgebied tussen euthanasie en palliatieve sedatie minimaliseren. Medisch Contact 2004;45: 1787-90.


5 Gevers S. Terminal sedation: a legal approach. European Journal of Health Law 2003;10: 359-67.


6 Wal G van der, Heide A van der, Onwuteaka-Philipsen BD, Maas PJ van der. Medische beslissingen aan het einde van het leven – De praktijk en de toetsingsprocedure euthanasie. Utrecht: De Tijdstroom, 2003: 75-101.


7 Tweede Kamer, 2003-2004, 29 200 XVI, nr. 268, p. 9.


8 Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2005/6, 29 509, nr. 11.


9 Melchior M. Wij zijn geen stelletje onkundige lieden. Medisch Contact 2006;2: 60-62.


10 Verhagen EH, Graeff A de, Hesselmann GM. Sedatie in de laatste levensfase. In: Graeff A de, Verhagen EH, Eliel MR, Hesselmann GM, Kroeze-Hoogendoorn: Richtlijnen palliatieve zorg. Utrecht: IKMN;2002: 313-25.


11 Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen. Richtlijn palliatieve sedatie in de terminale fase. Nijmegen, versie 1, april 2003.


12 Verhagen EH, Graeff A de, Verhagen CAHHV, Hesselman GM, Krol RJA. Richtlijn palliatieve sedatie. In: Graeff A de, Hesselman GM, Krol RJA, Kyuper MB, Verhagen EH, Vollaard EH. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging voor Integrale Kankercentra, januari 2006.


13 Verhagen EH, Hesselman GM, Besse TC, Graeff A de. Palliatieve sedatie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005;149(9): 458-61.


14 Wein S. Sedation in the imminently dying patient. Oncology (Huntingt) 2000;14: 585-92.


15 Fine PG. Total sedation in end-of-life care: clinical observations. Journal of Hospice and Palliative Nursing 2001;3;3: 81-87.


16 Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. Journal of Palliative Care 1994;10: 31-38.


17 Braun TC, Hagen NA, Clark T. Development of a Clinical Practice Guideline for Palliative Sedation. Journal of Palliative Medicine 2003;6;3: 345-50.


18 Cowan JD, Palmer TWP. Practical guide tot palliative sedation. Current Oncol Rep 2002;4: 242-49.


19 Morita M, Bito S, Kurihara Y, Uchitomi Y. Development of a clinical guideline for palliative sedation therapy using the Delphi method. Journal of Palliative Medicine 2005;8: 716-29.


20 Hasselaar GJG, et al. Improving Prescription in Palliative Sedation; Compliance with Dutch guidelines. Arch Intern Med 2007;167;1166-1171.


21 Verhagen EH. De eerste honderd dagen. Medisch Contact 2006;23: 951-953.


22 Blom A, Hermans T, Galesloot C. Altijd contact met palliatief consultatieteam. Medisch Contact 2006;23: 953-955.


23 Blanker M, Thiele M, Velden P van der. Terminale sedatie bij patiënten in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2006;49(3): 129-135.


24 Hartogh GA den. Het recht op inslapen. Medisch Contact 2006;37: 1463-1465.


25 Hartogh GA den. Palliatieve sedatie en euthanasie. Commentaar op een richtlijn. Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2006-2;109-119.


26 Kinkelder A de, Broes M, Raeven M, Kimenai I, Schols J. Knelpunten bij de uitvoering van palliatieve sedatie. Een praktische kaart met aandachtspunten voor de hulpverlener. Huisarts & Wetenschap 2007;13: 695-699.


27 NAV & JPV. Standpunt inzake de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Pro Vita Humana 2006;3: 24-28.


28 Zuurmond WWA, Loenen van AC. De uitvoering van palliatieve sedatie. Aangescherpte technische eisen noodzakelijk. Farmaceutisch weekblad 2006;31: 999-1002.


29 Klinkenberg M, Perez R. Verpleegkundige mist arts bij palliatieve sedatie. Medisch Contact 2007;47: 1946.


30 Teeuw A. Rustig Sterven. ‘Uitstelbaarheid geeft houvast bij keuze voor palliatieve sedatie. Medisch Contact 2007;62: 110-112.


31 Koelewijn J. Sedatie is nieuwe uitweg; Euthanasie steeds vaker gemeden. NRC-Handelsblad, 15 april 2006.


32 Onwuteaka-Philipsen BD et al. Evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw, 2007.


33 Brandt E. Minder euthanasie, meer meldingen. Onderzoekers lichten de opmerkelijke euthanasie-evaluatie toe. Medisch Contact 2007;19: 804-807.


34 Rietjens JA, Delden JJM van, Heide A van der, et al. Terminal sedation and euthanasia. A comparison of clinical practices. Arch Intern Med 2006;166: 749-753.


35 Rietjens JA, Delden JJM van, Onwuteaka-Philipsen BD, Buiting H, Maas P van der, Heide A van der. Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands: descriptive study. Britisch Medical Journal 2008, 7648: 810-813.


36 Delden JJM van. Terminal sedation: source of a restless ethical debate. J Med Ethics 2007;33:187-188.


37 Graeff A de, Jobse AP, Verhagen EH, Moonen AAJ. De rol van consultatie bij palliatieve sedatie in Midden-Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2008,152: 2346-2350.


38 Claessens P, Menten J, Schotmans P, Broeckaert B. Palliative sedation: A review of the Research Literature. Journal of Pain and Symptom Management 2008;3: 310-333.


39 Janssens R, Willems D. Ethische vragen in de palliatieve zorg. Houten: Bohn, Stafleu Van Loghum 2003: 37-45.


40 Swart SJ, Zuylen L van, Rijt CCD van der, Lieverse PJ, Graeff A de, Verhagen EH. Sterven kost tijd. Sedatie in de laatste levensfase. Medisch Contact 2003;22: 910-11


41 Cowan D, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine – definition and review of literature. Support Care Cancer 2001;9: 403-7.


42 Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal of operational criteria. Journal of Pain and Symptom Management 2002;24: 447-53.


43 Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Proposed definitions of terminal sedation. Lancet 2001;358: 335-36.


44 Palliative Sedation Defined or Why and When Sedation is Not Euthanasia. Abstract, 1e Congress RDPC, December 2000, Berlin. Journal of Pain and Symptom Management 20/6: S58.


45 Broeckaert B. Palliatieve Zorg en Euthanasie: Alternatieven? In: Adams M, Griffth J, Hartogh D den. Euthanasie nieuwe knelpunten in een voortgezette discussie. Kok-Kampen, 2003.


46 Beel A, McClement SE, Harlos M. Palliative sedation therapy: a review of definitions and usage. International Journal of Palliative Nursing 2002; 8: 190-98.


1   2   3   4   5   6   7   8

  • Middel Doseringsschema Stap 1
  • IV.2 Acute sedatie
  • Middel Dosering Stap 1
  • IV.3 Intermitterende sedatie

  • Dovnload 377.02 Kb.