Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Nko prof. Debruyne Inhoudsopgave Hfdst 1: Anamnese en onderzoek

Dovnload 1.42 Mb.

Nko prof. Debruyne Inhoudsopgave Hfdst 1: Anamnese en onderzoek



Pagina1/12
Datum29.06.2018
Grootte1.42 Mb.

Dovnload 1.42 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Nupie 't Olifantje

NKO

Prof. Debruyne

Inhoudsopgave

Hfdst 1: Anamnese en onderzoek




  1. Anamnese

  • Aard en de ernst vd klachten

  • wanneer en hoe was het begin

  • verloop

  • toenemend

  • afnemend

  • constant

  • intermitterend

  • fluctuerend

  • duur: acuut – subactuut -chronisch

  • frequentie

  • Bijhorende klachten en S/

  • Andere NKO-gebieden

  • Ook altijd

  • mogelijke andere ziekten

  • medicatie

  • vroegere ziekten

  • operaties

  • alcohol

  • roken

  • drugs

  • beroep

  • familie-anamnese




    1. De specifieke anamnese

      1. Oorklachten




  • Gehoorverlies

  • R/L

  • lage tonen of gehele toonschaal

  • spraakverstaan

  • meer last in stilte of in lawaai

  • congenitaal, ZS problemen, problemen perinataal

  • familiaal

  • geluidsexpositie

  • ototoxisch geneesmiddelgebruik

  • trauma capitis

  • ooronstekingen

  • meningitis

  • andere aandoeningen: bof, mazelen, griep




  • Oorpijn

  • R/L

  • in/rond oor

  • drukgevoel

  • jeuk




  • Afscheiding

  • R/L

  • aspect: sereus, muceus, purulent, sanguinolent

  • hoeveelheid

  • etiologisch moment

  • foetide




  • Oorsuizen (objectief/subjectief)

  • R/L

  • hoog/laag

  • synchroon pols




  • Duizeligheid

  • valneiging en de richting ervan

  • draai- of liftsensatie

  • luxerend moment

  • afhankelijk van stand lichaam of hoofd

  • erger of nt in het duister

  • effect van ogen sluiten

  • vegetatieve verschijnselen: misselijkheid, braken, transpireren




  • Scheef gezicht

  • R/L

  • pijn

  • tranend oog

  • oogsluiten

  • visus

  • wangbijten

  • smaakveranderingen

  • lawaaigevoeligheid




      1. Neusklachten




  • Verstopping

  • R/L

  • voorkeurskant

  • wisseling

  • matig of volledig

  • mondademhaling

  • droge keel ’s morgens (zie ook allergie)




  • Afscheiding

  • R/L

  • aspect: waterig, sereus, muceus, purulent, sanguinolent

  • hoeveelheid

  • crustae

  • foetide




  • Bloedingen

  • R/L

  • trauma

  • peuteren

  • krachtig snuiten

  • verkoudheid

  • BD

  • vaat- of bloedafwijkingen

  • medicatie




  • Reukstoornis

  • R/L

  • anosomie/hyposmie/parosmie/kakosmie

  • Hoofdpijn

  • localisatie

  • stress-afhankelijk

  • visus

  • vegetatieve verschijnselen: misselijkheid, braken, transpireren




      1. Allergieën




  • Zie neus

  • jeuk in neus

  • jeukende of tranende ogen

  • hoesten

  • niezen

  • COPD

  • sputumproductie

  • droge of kriebelende keel

  • eczeem

  • dauwworm

  • urticaria

  • overgevoeligheid bekend

  • hooikoorts

  • tijd in dag, seizoen, plaats waar meeste klachten

  • werk- en huisomstandigheden: stoffig, aanwezigheid van dieren, airconditioning




      1. Keelklachten




  • Pijn

  • slikafhankelijk

  • uitstralend nr oor

  • droog of kriebelgevoel

  • globusgevoel

  • invloed van spreken

  • tabak

  • alcohol

  • AB kuren gehad

  • foetor ex ore

  • mondadenhaling

  • Slikklachten

  • locatie

  • voor vloeibaar en/of vast voedsel

  • zuurbranden

  • regurgitatie

  • opgeven van voedsel of bloed

  • slijmproductie

  • vermageren




  • Heesheid

  • stemveranderingen

  • invloed van spreken

  • beroep

  • luchtverontreiniging

  • luchtweginfecties

  • hormonale therapie




      1. Andere klachten




  • Snurken

  • moe en slaperig overdag

  • apneu

  • gewicht

  • droge keel

  • (vroeger) beroep

  • vroegere ziekten

  • operaties

  • familie-anamnese

  • medicatie

  • druggebruik

  • alcoholgebruik

  • nicotinegebruik

    1. Onderzoek




  • Elke volgorde kan

  • Bv: uitwendig onderzoek hals onderzoek vh oor, de neus, de mond, de nasofarynx en de larynx

  • Li-re vgl ~ asymmetrie

  • Zintuigen gebruiken

  • gehoor: temkwaliteit

  • reuk: geur cholesteatoom: ooraandoening

  • tast: vaststellen subcutaan emfyseem en fluctuaties

  • gezicht: speciale technieken ~ door een kleine opening in de diepte kijken

Lichtbundel, die in beginsel meeloopt met de gezichtsas

* Voorhoofdsspiegel (reflector), een holle spiegel van 15cm en met een centrale kijkopening van 1cm

* Voorhoofdslamp: bevat zelf een lichtbron


  • Voor de algemene arts beperkt aantal instrumenten vr spiegelonderzoek

  • oorspecula

  • stemvork

  • eenvoudige screening-audiometers en tympanometers

  • Voor het onderzoek vd neus

  • neusspecula met een handvat

  • Voor de keel

  • tongspatels en spiegels voor indirecte laryngoscopie en nasofaryngoscopie

  • Hersenzenuwen

  • automatisch ~ beweeglijkheid v palatum, farynx en stembanden




  • nI geurtests

  • nII visus en gezichtsvelden

  • nIII, IV, VI oogbewegingen

  • nV sensibiliteit vd cornea (neurinoom (Schwannoom) van nVIII)

  • nVII, VIII, X (zie elders)

  • nIX sensibiliteit farynx: wurgreflex

  • nXI aanspannen m sternocleidomastoideus

schouders laten optrekken: m trapezius

  • nXII uitzicht tong in rust en bij uitsteken: eenzijdige uitval = de-

viatie nr zieke zijde

  1. Onderzoek van het oor en van het gehoor

    1. Inspectie




  • Wat?

  • vorm

  • kleur

  • littekens

  • zwellingen




  • Palpatie

  • consistentie en uitgebreidheid van zwellingen

  • drukpijn




  • Otoscopie: inspectie gehoorgang en trommelvlies

Buitenkant (KB, dikke huid met klieren): geen probleem: dikke huid en beweeglijk

Binnenkant (been, dunne huid): gemakkelijk gekwetst

Proberen in buitenste deel te blijven


  • voorhoofdsspiegel hand vrij vr

  • vezelverlichting manipulatie gehoorgang

  • otoscoop: oortrechter waaraan verlichting gekoppeld

  • Evt daarop een loep van 1 of 2 dioptrieën




  • oogspeculum van Siegle heeft ook loep: gehoorgang afsluiten en met aangekoppelde ballon luchtdruk in de gehoorgang variëren trommelvlies zien bewegen ~ beweeglijkheid testen

  • nog sterkere vergrotingen: endoscoop en oormicroscoop




  • Gehoorgang bocht naar voor-onder

  • (te) nauwe trechter ~ (te) klein gezichtsveld

  • te grote trechter ~ stuwt huid voor zich uit, schuift cerumen en huidepitheel naar binnen en drukt de gehoorgang dicht




  • Huid mediale gehoorgang

  • zeer dun en direct op het periost

  • heel gevoelig

Vaak hoestreflex door prikkeling vd huidtak vd nX


  • Kijk naar

  • aspect en de geur van eventuele otorrhoea

  • aspect vd huid

  • kleur

  • stand vh trommelvlies

  • al of nt regelmatigheid vh trommelvlies




  • Patiënt met afwijkingen oorschelp en/of gehoorgang

Soms gehoorgang eerst gereinigd van oorsmeer, huidschilfers of secreties met

  • cerumenhaakje

  • cerumenoogje

  • wattendrager

  • oortangetje

  • afzuigapparatuur

  • spoelingen met water


!Cave: niet uitspuiten bij een geperforeerd trommelvlies: kans op infectie

Komt niet zomaar: patiënten met VG van

oorproblemen


  • Uitspuiten

  • oorspuit gevuld met leidingwater op lichaamstemperatuur gericht op de achterbovenzijde vd gehoorgang water komt achter oorstop spoelt weg

  • spuit moet goed gefixeerd geen letsels als patiënt plotseling hoofd beweegt

  • zeer vast cerumen: enige dagen voorgeweekt met slaoliedruppels




  • Patiënten pas klachten als volledige gehoorgang afsluit

  • Pas bij arts als

  • bijna volledige afsluiten + douchen/zwemmen ~ opzwelling oorsmeer dr water sluit af

  • bij gebruik oorstokjes tg trommelvlies duwen

    1. Tubafunctietests




  • Doorgankelijkheid voor lucht vd buis van Eustachius testen




  • proef van Valsalva: patiënt met gesloten lippen en neus krachtig dr neus laten expireren

  • proef van Toynbee: patiënt laten slikken met dichtgeknepen neus

  • manoevre van Politzer: met een ballon lucht inblazen via 1 neusgat en tegelijkertijd andere neusgat dichtknijpen patiënt koekoek laten zeggen waardr palatum molle de neuskeelholte afsluit ingeblazen lucht kan slechts via één of beide tubae auditivae uitwijken via de otoscoop van Lucas (slang die oor onderzoeker en oor patiënt verbindt) horen of er lucht in het middenoor komt

  • tympanometer: nauwkeurigst




    1. Onderzoek van de nervus facialis




  • Anamnese

  • pijn

  • traumata

  • oorklachten

  • zwellingen in de glandula parotis

  • klachten veroorzaakt door andere hersenzenuwen




  • Functie vd motorische takken van beide gelaatshelften vgl

  • centrale uitval:

  • beweeglijkheid vd voorhoofdsspieren intact ~ bicorticale innervatie

  • mondtak paretisch

  • vgl verschillende mimische spieren in rust en bij aanspannen




  • m. frontalis wenkbrauw opheffen

  • m. corr superficialis fronsen

  • m. orbicularis oculi ooglid sluiten

  • m. zygomaticus, m risorius, m quadratus labii sup tanden laten zien

  • m. orbicularis oris lippen tuiten of fluiten



  • Andere functies

  • Schirmertest: onderzoekt traansecretie door 5 min vloeipapiertjes in het onderooglid te hangen verschil tss beide zijden ≥ 30% uitval vd n. petrosus superficialis

  • smaak (zie verder)

  • reflex vd m stapedius (zie verder)

  • sensibiliteit vd huidtak in de gehoorgang (S/ van Hitselberger) indien die is afgenomen


Gradering postparetische (rest)functies vd nVII (House en Brackmann)

Functie

Graad

Omschrijving

Normaal

I

Normaal en symmetrisch beweeglijk

Licht verminderd

II

Lichte parese, alleen zichtbaar bij nauwkeurig onderzoek

Volledig sluiten vh oog met minimale inspanning

Lichte assymetrie bij maximale glimlach

Nauwelijks meebewegen, geen contractuur of spasme

Matig verminderd

III

Duidelijke parese, cosmetisch aanvaardbaar

Optrekken van wenkbrauw soms niet mogelijk

Oog kan volledig sluiten, mond tijdens maxismale inspanning asymmetrisch

Duidelijk meebewegen, dyskinesieën of spasmen

Matig-zwaar verminderd

IV

Duidelijke, ontsierende asymmetrie

Wenkbrauw kan niet worden opgetrokken

Oog kan niet volledig w gesloten, mond asymmetrisch

Sterk meebewegen, sterke dyskinesieën of spasmen

Zwaar verminderd

V

Nauwelijks beweging zichtbaar

Oog kan nt w gesloten, mondhoek nog enigszins

Meebewegen, contractuur of spasmen msl nt aanwezig

Totale paralyse

VI

Geen beweging mogelijk, tonusverlies, geen meebewegen, contractuur of spasmen



    1. Onderzoek vh gehoor, algemeen




  • Functie gehoor

  • oriëntatie in de ruimte

  • vernemen van alarmgeluiden

  • communicatie




  • Leer van het horen = audiologie ~ aparte wetenschap




  • Geluid: afwisselende verdichtingen en verdunningen (trillingen) in een medium

  • Geluidsdruk: drukverschil in een trilling in Pa

  • druk nodig voor toonperceptie van het gevoeligste deel vh gehoor: 20µPa




  • Gehoor nt voor elke frequentie even gevoelig

  • gevoeligst: 1-4 kHz

  • Isofoon: toon van 1000 Hz met een bepaalde luidheid nagaan hoe sterk het geluid moet zijn bij andere frequentie om als even luid te worden beoordeeld kromme van gelijke subjectieve luidheid

  • (Ge)hoordrempel of hoorgrens: isofoon bij het niveau van het juist hoorbare

  • Frequentie of toonhoogte (Hz): trillingen/seconde

  • Gehoorbereik jonge personen ligt tss 20 en 20 000 Hz

  • In de praktijk alleen het gebied van 250 Hz tot 8 kHZ gemeten




  • Normgehoor-nulniveau of referentie Hearing Level (dB HL) voor elke frequentie in het toonaudiogram bepaald op het gemiddelde vd drempelwaarden ve groep 18- tot 20-jarigen goedhorende personen

  • Verschuiving vd drempelwaarde voor een bepaalde frequentie uitgedrukt in decibels tov het referentie Hearing-Level (dB HL) of tov een geluidsdruk van 20µPa (Sound Pressure Level, dB SPL)




  • Decibel (dimensieloos): verhouding tss gehoornorm en een andere geluidsintensiteit




  • Notatie vh drempel-toonaudiogram: verliescurve, uitgedrukt in decibels


  • Geluidstrilling kan op twee manieren het binnenoor bereiken

  • luchtgeleiding: "normaal" via de gehoorgang, het trommelvlies en de gehoorbeenketen

  • beengeleiding: doordat de schedelbeenderen direct in trilling worden gebracht

Vloeistoftrilling in het binnenoor neurale activiteit
~ Stoornis

Geleidings- of conductief gehoorverlies

    • door afwijkingen vd gehoorgang, het trommelvlies, de gehoorbeenketen of combinaties

Perceptief of sensorineuraal gehoorverlies

    • stoornis proximaal vh middenoor

    • dr cochleair verlies ~ binnenoor of retrocochleair gehoorverlies ~ zenuwstelsel

Gemengd gehoorverlies: beide trajecten





  • Onderzoek van het gehoor

  • spreekkameronderzoek (met stemvork en stem)

  • audiometrie



    1. Eerste indruk: spraaktests

      1. Conversatiespraak




  • In hoeverre patiënt conversatiespraak verstaat

  • Patiënt mag gezicht vd spreker niet zien, anders test vervuild dr spraakafzien (liplezen)




      1. Fluisterspraak




  • Normaal verstaan tot op een afstand van ruim 20m

  • Zich kunnen redden in dagelijks leven als tot 6m

  • Onderzoek: rustige omgeving op 6m afstand

  • Elk oor apart getest met enkele woorden met lage klank (mamma, 100) enkele woorden met hoge klank (vissen, 6, 60) kalm en duidelijk gefluisterd tijdens de laatste fase vd uitademing

  • Beurtelings een oor nr de onderzoeker en afgewende oor afgesloten

  • Screeningstest

  • wijze v fluisteren en akoestiek vd kamer beïnvloeden uitkomst sterk




    1. Stemvorkproeven




  • Differentiatie tss een geleidings-en een perceptief verlies

  • Vgl gehoor vd patiënt met normaalhorende

  • Stemvorken van verschillende frequenties

  • C1 (=256 Hz) en de C2 (=512 Hz)




      1. Proef van Rinne




  • Stemvork met de voet achter op het mastoïd geplaatst ~ beengeleiding

Stemvork vrij voor het oor gehouden ~ luchtgeleiding

vgl hoe luid gehoord

  • Rinne-positief: beengeleiding zachter of korter gehoord

  • nl gehoor

  • perceptieslechthorendheid

  • Rinne- negatief: beengeleiding langer of beter gehoord

  • geleidingshardhorendheid




      1. Proef van Weber




  • Stemvork aanslaan met voet op schedel in het midden

Waar hoort patiënt geluid?

  • in het midden ~ een symmetrisch gehoor

  • aan het slechtste oor ~ een geleidingsverlies aan die zijde

  • aan het beste oor ~ een perceptieverlies aan het slechtste oor.




    1. Audiometrie




  • Geijkte audiometers

  • Geluidsarme omgeving

  • Geoefend personeel




  • Klinische audiometrie

  • drempelaudiometrie

  • spraakaudiometrie

  • aanvullende reeks bovendrempelige tests, waarmee nadere topodiagnostiek mogelijk is




Signalen

  • zuivere, sinusvormige tonen van verschillende frequenties en intensiteit

  • ruis, al of niet gefilterd

  • spraak




    1. Toonaudiometrie




  • Basis vd klinische audiometrie

  • Ook buiten de KNO-heelkunde: arbeids- en schoolgeneeskunde




  • Toondrempelaudiogram: grafische weergave vd intensiteiten waarmee tonen van verschillende frequenties nog juist kunnen w gehoord




  • Met hoofdtelefoon en botvibrator vr elk oor apart hoordrempels bepaald vr luchtgeleiding en beengeleiding (ander oor evt met ruis maskeren)

  • Pijngrens: toon steeds luider aanbieden in stappen van 5 dB tot geluid als onaangenaam ervaren




  • Hoorspan of dynamische bereik: gebied tss onaangename luidheidsdrempel en de hoordrempel ~ hierbinnen kan iemand gehoor gebruiken

  • Als verkleind recruitment

= kenmerkend voor een cochleair gehoorverlies


    1. Spraakaudiometrie

      1. Spraakaudiogram in stilte.




  • Om spraak te kunnen verstaan geluid niet alleen waargenomen maar ook geanalyseerd (disciminatie)




  • Woorden van één lettergreep met gelijke intensiteit aangeboden

(phonetically balanced of PB-lijsten ~ fonemenin = verhoudingen als in de normale spraak)

Patiënt deze na laten zeggen

Voor elke intensiteit percentage correcte herhalingen geregistreerd

Relatie tss intensiteit en spraakverstaan = discriminatiecurve


  • Bij slechthorendheid: voet vd discriminatiecurve verschoven over een intensiteitsinterval overeenkomstig de drempelverschuiving in het toonaudiogram voor de spraakfrequenties (0,5 – 4 kHz)

  • Bij een normaal gehoor en patiënt met zuiver geleidingsverlies: discriminatiecurven bij voldoende intensiteit100%

  • Bij een perceptief gehoorverlies niet altijd 100% bereikt

  • Bij bepaalde patiënten kan discriminatiecurve na maximale score bij grotere intensiteit terugvallen = regressie of roll-over

  • kan in geringe mate doordat de woorden onaangenaam luid zijn aangeboden

  • vooral bij een uitgesproken hogetonenverlies

  • door grote versterking gaan de spraakklanken vd lage tonen die vd hoge tonen ‘overschaduwen’ extra moeilijk verstaanbaar = opwaartse maskering

  • als discriminatiescore met minder dan 25% afneemt ~ slechthorendheid kan cochleair zijn

  • als sterkere regressie ~ retrocochleaire pathologie




      1. Spraakverstaan in ruis.




  • Bepalen in hoeverre iemand extra hinder heeft van omgevingslawaai (~ zo ook in dagelijkse luistersituatie)

  • Woorden of korte zinnen aangeboden samen met een maskerende stoorruis

  • Frequentiespectrum ruis = gemiddelde vd gesproken zinnen

Patiënt zin volledig goed laten nazeggen

Als zin 2 dB zachter aangeboden bij = ruissterkte

Als niet zin 2 dB harder

Met een blok van 13 zinnen kritische signaal-ruisverhouding bepaald


  • Met een luidspreker test voor beide oren tegelijk (vrijeveldonderzoek)




      1. Centrale hoortests




  • Samenwerking beide oren ~ vermogen tot lokaliseren ve geluidsbron te onderzoeken

= richting-hoortest

  • Nauwkeuriger: spraaktests, die nagaan in welke mate de beide oren afzonderlijk of in samenwerking spraak(fragmenten) kunnen verstaan

= fusie-, wissel- en dichotische tests


    1. Tympanometrie (impedantiemetrie)




  • Meet compliantie vh trommelvlies met de gehoorbeentjesketen in relatie tot luchtdrukveranderingen in de uitwendige gehoorgang

~ Hoeveelheid teruggekaatste geluidsenergie meten ve toon van 250 Hz

Hoe meer geluidsenergie geabsorbeerd, hoe minder teruggekaatst en hoe groter de compliantie


  • Normaal: compliantie maximaal als de luchtdruk aan beide oren gelijk is aan de atmosferische druk

  • Druk in de afgesloten gehoorgang of compliantie




  • Bij een onderdruk in het middenoor (disfunctie vd buis van Eustachius): compliantie hoogst wanneer de druk in de gehoorgang gelijk is aan de onderdruk in het middenoor

  • Als het middenoor met vocht gevuld: vlakke

  • Test kan snel uitgevoerd en vereist geen medewerking vd patiënt




  • Afsluitdop sluit gehoorgang luchtdicht af

3 buisjes erdoor




  • Zo ook m. stapediusreflex meten

  • Geluid van ongeveer 85 dB HL aan één van beide oren m. stapedius spant zich aan middenoorsysteem verstijft compliantie

  • stapediusreflex afwezig als de stijgbeugel gefixeerd ~ tympanosclerose of otosclerose

  • Nagaan of de reflex standhoudt of vroegtijdig wegvalt dr de geluidsstimulus enige tijd aan te houden

  • Als de reflex afneemt ~ uitputbaarheid vh gehoor retrocochleaire pathologie

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

  • Functie Graad Omschrijving

  • Dovnload 1.42 Mb.