Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Non-surgical” ofte” medische” behandeling van vroege ectopische zwangerschap een update anno 2006

Dovnload 160.72 Kb.

Non-surgical” ofte” medische” behandeling van vroege ectopische zwangerschap een update anno 2006



Datum25.10.2017
Grootte160.72 Kb.

Dovnload 160.72 Kb.

Non-surgical” ofte” medische” behandeling

van vroege ectopische zwangerschap
een update anno 2006 literatuurstudie Dr.Geert Vlaemynck

Incidentie van EUZ : neemt toe met een factor : x 4


1970: 5 / 1000 zwangerschappen = 1 / 200

1990: 20 / 1000 zwangerschappen = 1 / 50


Overlijdensrisico door EUZ: daalt met een factor : x 1/9

1970: 3,6 overlijden op 1000 ectopische

1990: 0,4 overlijden op 1000 ectopische

90 % gedaald tussen 1970 -1990,dit door snellere diagnose

onderkennen van risicogroepen

Snellere diagnose:

dosages voor HCG en Progesteron mogelijk op enkele uren

endovaginale sonar

laparoscopie:hoewel minder en minder noodzakelijk om tot de dg te komen



onderkennen van risicogroepen:

anamnese van : ° vroegere ectopische zwangerschap

° vroegere tubaire chirurgie

° PID


actueel is diagnose mogelijk zonder laparoscopie:

labo:beta-HCG en Progesterone

resultaten moeten snel beschikbaar zijn:op enkele uren!!

Het resultaat interpreteren

bvb :met HCG 50.000 en progesteron 25 ng/ml is EUZ zo goed als uitgesloten

latere resultaten bvb.een controle na 48 h ,of na 7 dagen vergelijken met eerdere waarden
beta-HCG

bij een normaal evolutieve intra-uteriene zwangerschap verdubbelt HCG om de 48 h:

feit of fictie?? fictie

NOTA: hieronder is de y-curve mis:overal een nul bij en dan uitdrukken in IU/ml


op 5 weken is de beta-HCG gemiddeld 2.500

op 6 weken is de beta-HCG gemiddeld 6.000

op 7 weken is de beta-HCG gemiddeld 14.000

op 8 weken is de beta-HCG gemiddeld 47.000

op 9 weken is de beta-HCG gemiddeld 45.000

op 10 weken is de beta-HCG gemiddeld 38.000

tussen de 5° en 7° week stijgt de HCG naar 130 % van de vorige waarde om de 48 uur



er is dus geen verdubbeling op 48 uur,wel een 30 % toename

tussen de 8° en 12° week gaat het beta-HCG eerst plafoneren en dan dalen



welk HCG verloop is zeer suggestief voor een niet viabele zwangerschap?

een HCG stijging < of = 30 % om de 48 h is een niet viabele zwangerschap

dit zegt nog niet of het om een intra- of extra-uteriene zwangerschap gaat.

Welk HCG verloop is zeer suggestief voor een intra-uteriene spontane abortus?

Een snel dalende HCG bij een duidelijk vaginaal bloedende patiënte



Welk HCG-verloop is zeer suggestief voor EUZ?

Een lage waarde

Een plateaucurve d.w.z. veranderingen < of = 15 %


progesterone
< 5 ng/ml: 99.84 % = niet viabele zwangerschap,intra- of extra-uterien
> of = 25 ng/ml is steeds een intra-uteriene zwangerschap:feit of fictie?

98,5 % = intra-uteriene zwangerschap

01,5 % =toch een EUZ

endovaginale sonar
1° kijk in de baarmoeder:

vanaf een HCG > 1500-2000 moet men met een moderne endovaginale sonar een

intra-uteriene chorionzak kunnen aantonen,zoniet gaat het om een EUZ
2° kijk naar de adnexen rechts en links:ovarium en tuba

zoek een ectopische gestationele massa = of > 3,5 cm

D.D.mogelijk maar niet altijd gemakkelijk tussen tubaire en ovariele massa

bvb.corpus luteum cyste

soms ziet men in de ectopische massa een chorionzakje,soms een dooierzakje,

soms een embryo,soms embryonale hartactiviteit


De steeds betere kwaliteit van d endovaginale sonar maakt de laparoscopie minder en

minder noodzakelijk in de diagnosevorming.



Endometriumsampling (pippelle,zuigcurettage…)
Is meestal niet nodig om tot een diagnose te komen


Chorionvilli in het zuigcurettement sluit een EUZ uit:feit of fictie?

Juist!


Eén zeldzame uitzondering:de heterotope zwangerschap

=coëxistente intra- + extra-uteriene zwangerschap


Geen chorionvilli in het zuigcurettement betekent steeds een EUZ:feit of fictie?

Bij 80 % juist. Het HCG blijft trouwens na de curettage op hetzelfde plateau.

Bij 20 % onjuist. 20 % der intra-uteriene miskramen vertonen bij APO van het

curettement geen chorionvilli wellicht omdat de uterus zich spontaan volledig

geleegd had.In die gevallen gaat het HCG zeer snel dalen.

Indicaties :

welke vereisten zijn essentieel om patienten met EUZ

medikaal te kunnen behandelen?


-patiënte:hemodynamisch stabiel

geen acute buikpijn

geen contra-indicaties voor het product methotrexaat

allergie / borstvoeding / longziekte / maagulcus

hematologische ziekte / immunodeficientie (leukocyten < 1.500)

leverziekte met transaminasen > 2 x verhoogd

nierinsufficiëntie met creatinine > 1,5

één injectie MTX kan hier zeer gevaarlijk en zelfs dodelijk zijn

door beenmergsuppressie,ARDS,darmischemie

moet voldoende geïnformeerd worden aangaande:

de procedure

de alternatieven:laparoscopie,laparotomie

de noodzaak tot follow-up

de 10 % risico voor operatieve interventie

verbod van zonnebaden en zonnebank

alcohol en foliumzuur bevattende vitamines

geslachtsgemeenschap

hevige lichamelijke inspanningen en sporten

risico op latere recurrence van EUZ:15 % na 1 EUZ,30 % na 2 EUZ

-labo :normale complet,bloedplaatjes,nierfunctie (ureum en creatinine)leverset

bloedgroep en Rhesus

pre-treatment HCG :waar leg je de grens?

Vele auteurs < 5.000

Sommigen < 10.000

Dr.G.Vlaemynck < 7.500

-endovaginale sonar



lege baarmoeder bij beta-HCG > 1500-2000

bij 94 % is er wat vocht in de Douglas waarneembaar,dus op zichzelf niet alarmerend

maar er mag geen belangrijk hemoperitoneum aanwezig zijn!

Dan doe je beter een laparoscopie om a minima de buik te bevrijden van het

bloed.De meeste gaan dan ook verder met het laparoscopisch extirperen van

de EUZ,Anderen reinigen het bloed weg en ,zo er geen evidentie is van actieve bloeding gaan ze over tot de medikale therapie.


sommige auteurs gebruiken als criterium:

ectopische massa < 3,5 cm zonder foetale cardiale activiteit

andere auteurs vinden de doormeter van de ectopische massa en de aanwezigheid

van ectopische foetale cardiale activiteit helemaal geen C.I.

de medicale therapie:day zero
Rhogam 1 ampoule IM enkel bij Rh neg vrouw

met Rh pos.of Rh onbekende partner
I.M. 100 mg methotrexaat
In principe als single dose
In sommige omstandigheden multidose:een tweede,uiterst zelden een derde injectie

wanneer


- de HCG < 25 % daalt na één week (cfr.nota’s follow-up)

  • bij een cervicale of interstitiele zwangerschap



+

P.O. 600 mg mifepristone



Nota’s over methotrexaat

Werkingsmechanisme: foliumzuurantagonist;bindt zich competitief met foliumzuur aan het enzym dihydrofolaatreductase.Hierdoor wordt er geen folinezuur meer gevormd en worden meerdere pathways gestoord,zoals die van purine,pyrimidine,aminozuur en polyamine.

Er is inhibitie van de DNA en RNA synthese.De celreproductie valt stil vooral bij snel groeiende cellen,zoals maligne cellen,trofoblastcellen en foetale cellen.


Medische toepassingen:maligne tumoren,psoriasis,reumatoïde artritis,ectopische
Dosering:

Klassiek: 1 mg/kg lichaamsgewicht of 50 mg / M2


Dr.Vlaemynck:iedereen krijgt 100 mg I.M.
redenering van Dr.G.Vlaemynck: “keep it simple”

Het is helemaal niet nodig om geïndividualiseerde berekeningen te gaan maken

voor elke patiënte afzonderlijk zoals: 50 mg/m2 of: 1 mg/kg

De dosis voor iedereen = 100 mg IM.

Redenering:als men het schema bekijkt van multiple dose therapie

daar krijgt een 60 kg wegende dame een totale dosis van 240 mg!!


Nevenwerkingen:30 % doen mineure nevenwerkingen die vanzelf overgaan,en hierbij gaat het

meestal om conjunctivitis en stomatitis.

Zelden:

Alopecia dermatitis



Pneumonie

leverenzymstijgingen

Gastritis enteritis

Beenmergdepressie


Is additie van Mifepristone een aanwinst?
wat is mifepristone?
synthetisch steroïde RU 486

Zwakke antagonist van glucocorticoiden en androgenen

Sterke antagonist van progesteron

-competitieve binding aan de intracellulaire progesteronreceptor

-veroorzaakt release van endogene prostaglandines uit endometrium en decidua
Wat doet de additie van mifepristone?

De uiteindelijke succesratio is dezelfde bij de combi MTX & Mif

versus MTX alleen :90 %
Waarom is dan de combinatie MTX & Mif superieur ?

-snellere daling van HCG

(minstens 25 %/week bij MTX & Mifegyne t.o.v. 15 %/week bij MTX)

-echografisch snellere resolutie van de ectopische massa

-de 2 vorige punten maken de follow-up korter

-na één toediening is er een hogere succesratio en lagere failure rate

-bij MTX alleen moet er bij 15-20 % der gevallen een tweede injectie worden

gegeven,omdat het HCG < 15 % daalt op één week.

bij MTX & Mifegyne moet er slechts bij 4 % een tweede behandeling worden

toegediend.En MTX blijft toch een toxisch product!

-minder noodzaak aan laparotomie

-aanvaardbare nevenwerkingen:nausea,braken,diarree
wanneer additie van mifepristone?
Houding A ,tevens de optie van Dr.Vlaemynck

bij alle patiënten


Houding B:

bij geselecteerde patiënten

namelijk daar waar de ervaring leert dat MTX alleen meer faalt,zoals bij:

LABO:baseline hogere progesteron >of = 10 ng/ml

baseline hogere HCG > 5000 IU/ml

SONAR:


grotere adnexiele massa (> 3,5 cm)

ectopische foetale hartactiviteit

ectopisch waargenomen dooierzak

follow-up:
patiënte wekelijks terugzien,en zo er een mooie HCG daling is om de 2 weken
niet vaginaal onderzoeken :dit levert weinig informatie op,en kan gevaarlijk zijn
voorzichtige vaginale echografieën

zoeken of er geen relevant hemoperitoneum optreedt

56 % der ectopische gestationele massa’s gaan in volume toenemen,soms tot 8 cm

deze massa’s zijn vooral hematomen die meestal spontaan verdwijnen

het kan tot 16 weken duren voor deze massa’s verdwenen zijn;
labo : seriële HCG en hematocrit

dag 1-7-14-21 etc…tot de HCG < 15 mIU/ml

de HCG stijgt meestal tussen dag 1 en 4 door necrose der trofoblastcellen

de HCG negativeert gemiddeld op 5 weken,maar soms duurt het 16 weken!


Klinische bewaking:

Bij 20 % der patiënten meer abdominale pijn,vooral 6-7 dagen na de MTX,dit door:

ampullaire abortus

tubair hematoom met stretch der wanden

beperkt pelvien hemoperitoneum

R/ paracetamol (Dafalgan Forte)


Wanneer is tweede (of derde) injectie MTX nodig ?

zo de beta-HCG daling < 25 % tussen

dag 00 en 07 / dag 07 en 14 / dag 14 en 21 etc…

zo embryonale hartactiviteit persisteert


Hoe frequent is een tweede injectie MTX nodig? Bij 15-20 % bij MTX allen

Bij 4 % bij MTX & MIF

Hoe frequent is een derde injectie MTX nodig? < 1 %
Wanneer opereren:

zeer hevige pijn/hemodynamisch instabiele patiënte

Hemoperitoneum > 100 ml

sterk dalende hematocrit

het is niet omdat de HCG mooi daalt dat er geen tubaruptuur kan optreden!

Tubaruptuur is beschreven tot 6 weken na de MTX




Succesratio

berekend op basis van 11 studies met minimum 35 patiënten / studie

en in het totaal 855 patiënten :

90 % (86 - 94 %)


deze succesratio is dezelfde als die der laparoscopische aanpak,maar

de medicale therapie

° is minder invasief voor patiënte

° vergt min apparatuur,hospitalisatie en operatieve ervaring

° is goedkoper voor de gemeenschap

latere HSG tonen bij 90 % openstaande tubae

betere long term resultaten na medikale aanpak (Gazvani ,Liverpool Woman’s Hospital)

12 % recurrent ectopic tegenover 22 % na laparoscopische aanpak

87 % subsekwente intra-uteriene zwangerschap,tegenover 60 % na laparoscop.aanpak
predictoren van therapieslaagkans versus falen
de HCG level voor de behandeling zou de belangrijkste factor zijn

HCG succesratio van MTX



<1000 98 %

    1. 93 %

    1. 92 %

actueel ligt de cut-of waarde voor MTX behandeling op 5000

5000-10.000 87 %



je kunt ook de cut-of leggen op 10.000 om nog medikaal te behandelen

of zoals Dr.Vlaemynck zijn cut-of legt op 7.500 mIU/ml

10.000-15.000 82 %

> 15.000 68 %
in tweede orde zijn van belang die factoren waarvan men weet dat er meer falen is met MTX alleen: progesteron level > 10 ng/ml

gestationele massa > 3,5 cm

In deze omstandigheden is de associatie MTX + Mifepristone zeker zinvol!!!
waarschijnlijk van weinig belang voor het slagen der medikale behandeling:

het volume van het hematoom

aan-of afwezigheid van embryonale hartactiviteit

aan-of afwezigheid van vrij peritoneaal bloed



Bibliographie
Obst & Gynecol 1991;77:749-753 Stovall,Ling e.a.

Zowat het originele artikel over MTX en ectopische!
Am J O G 1998 Poissy Hospital University of Paris


30 patiënten beh.met MTX+mifepristone

versus

42 patiënten beh.met MTX alleen

failure rate 1/30 bij de combinatiegroep

11/42 bij MTX alleen groep

Hum Reprod 1998;13:1987-1990

Gazvani University Liverpool & Aberdeen

De additie van mifepristone aan de MTX geeft 2 voordelen:

-betere resultaten bij de combinatie:88 % tegenover 72 %

-snellere resolutie van de ectopische,dus minder lange follow-up nodig

-minder noodzaak voor tweede MTX injectie (4 % t.o.v. 16 %)

-vooral nuttig bij hogere initiële HCG-waarden
Lipscomb,McCord,Stovall et al. N Engl J Med 1999;341:1974
Sommige auteurs geven bij ectopische enkel mifepristone!!!

Chin Med J 1999 Zhang Changchun University


300 mg mifepristone only,dus zonder MTX

38 patienten : succesratio 37/38 = 97 %
Lipscomb,Stovall en Ling –N Engl J Med November 2000

BMJ 2000;320:916-919 Clinical Review: Ectopic Pregnancy. Tay

St James University Hospital Leeds




Hum Reprod 2003 Sep;18(9):1802-8 Rozenberg

Reserveren de additie van mifepristone voor gevallen met progesteron > 10 ng/ml

Daar was het succes van MTX + placebo : 38,5 %

En het succes van MTX + mifepristone : 83,0 %
American Family Physician November 1,2005

Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy” Drs.Lozeau and Potter



Togas Tulandi –Methotrexate therapy of ectopic pregnancy Up to Date 18/08/2006


NB:op internet vindt je enorm vele waarschuwingen dat mefepristone tegenaangewezen is

bij de behandeling van EUZ;men spreekt zelfs van dodelijke slachtoffers.Het gaat telkens om Amerikaanse sites.
Hoe komt dat?

-in de USA is er een enorme anti abortus beweging,die a priori dit abortieve product wil bannen.Dergelijke publicaties over het “levensgevaarlijk product mifegyne”zijn dan ook koren op hun molen.

-er zijn inderdaad accidenten beschreven bij gebruik als abortivum bij patiënten met een ongewenste zwangerschap en een miskende extra-uteriene.

Deze patiënten kregen de combinatie Mifegyne met enkele dagen later Cytotec.De Mifegyne gaf uiteraard necrose van de extra-uteriene,wat op zichzelf een goede zaak was,maar de additie van Cytotec was infaust.Dit veroorzaakte op een opgezette en verder opzettende eileider een toegenomen contractiliteit,met ruptuur en ernstige afloop.

Dit is de story van mifegyne en EUZ in de USA.

De conclusie van veleAmerikaanse auteurs is derhalve mis:

niet Mifegyne is gecontraindiceerd voor EUZ,we de combinatie Mifegyne en Cytotecc

  • Is meestal niet nodig om tot een diagnose te komen
  • Indicaties : welke vereisten zijn essentieel om patienten met EUZ
  • P.O. 600 mg mifepristone
  • De uiteindelijke succesratio is dezelfde bij de combi MTX Mif
  • Chin Med J 1999 Zhang Changchun University

  • Dovnload 160.72 Kb.