Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Onderwerp: standpunt op kabinetsreactie over aanvullende evaluatie ccbh behandeling met heroïne One of the most damaging misconceptions about drug use is that it is a permanent problem

Dovnload 25.35 Kb.

Onderwerp: standpunt op kabinetsreactie over aanvullende evaluatie ccbh behandeling met heroïne One of the most damaging misconceptions about drug use is that it is a permanent problem



Datum13.11.2017
Grootte25.35 Kb.

Dovnload 25.35 Kb.

Amsterdam, 29 juni 2004.
Van:

Platform Zorg en Politiek

S. Louisweg 104

1034 WR Amsterdam


Aan:

Leden van de vaste kamercommissie VWS

Postbus 20018

2500 EA DEN HAAG



Onderwerp: standpunt op kabinetsreactie over aanvullende evaluatie CCBH behandeling met heroïne


One of the most damaging misconceptions about drug use is that it is a permanent problem. The truth is that treatment for drug abuse can work, and can restore value and dignity to a person’s life.  The theme for this year’s International Day against Drug Abuse and Illicit Trafficking is: “Drugs:  Treatment Works”.

Secretaris-Generaal VN Kofi Annan,


26 juni 2004
Geachte Tweede-Kamerleden,

Het platform Zorg en Politiek heeft met gemende gevoelens kennis genomen van de aanvullende evaluatie van het CCBH m.b.t. de behandeling van drugsverslaafden met heroïne op medisch voorschrift en het kabinetsstandpunt hierop. Het platform is verheugd dat het kabinet (bijna) geen extra gelden ter beschikking stelt voor uitbreiding van het onderzoek met heroïneverstrekking, omdat het project niet leidt tot structurele verbetering van de levensomstandigheden van harddrugverslaafden. Tegelijkertijd blijft het platform bezorgd over de gezondheidssituatie van deze langdurige verslaafden. Met deze brief wil het platform constructief meedenken met de Tweede Kamer en het kabinet om tot een hoopvolle toekomst te komen voor deze groep langdurig verslaafden.

Na de inleiding zal puntsgewijs worden ingegaan op de reactie van het kabinet over de aanvullende evaluatie van het CCBH. De tekst van het kabinet wordt steeds schuingedrukt weergegeven, waarna de opmerkingen van het platform volgen.

Inleiding:

De eerste en aanvullende CCBH-evaluaties spreken van ‘therapieresistente verslaafden’. Door instemming met de belangrijkste conclusies van deze evaluaties, onderschrijft het kabinet het gebruik van deze term. Maar uit recent (april 2004) onderzoek van de universiteit van Nijmegen blijkt dat naltrexon een effectiever medicijn is dan methadon en heroïne om tot behandeling van harddrugverslaafden te komen. Dit middel leidt wel voor dezelfde doelgroep tot de mogelijkheden om tot afbouw te komen. Dit onderzoek werd uitgevoerd bij vijf verslavingsinstellingen die heroïneverslaafden behandelden met naltrexon. Het onderzoek werd uitgevoerd onder 272 verslaafden. Na ontgiften, is consistente begeleiding / therapie een voorwaarde voor rehabilitatie en resocialisatie.

Ook wijst het platform op het feit dat in de lopende proef met heroïne-verstrekking de contactmomenten met artsen, verpleegkundigen en begeleiders, drie keer zoveel zijn als bij methadonverstrekking (gemid. 14 tegen 5 maal). CCBH concludeert hier zelf uit dat: ‘het waargenomen effect (behandelwinst) moet worden toegeschreven aan de verschillen in behandeling en/of de verschillen in behandelingssetting tussen beiden behandelcondities in het onderzoek. De openingstijden van de verstrekkingspost en de grote frequenties van bezoeken (dus los van het middel) waren van invloed op de dag- en activiteitenstructuur van de patiënt’. Deze constatering maakt ons inziens duidelijk dat de invloed van het middel (heroïne) niet bepalend is of hoeft te zijn bij de winst ten aanzien van sociaal-maatschappelijk functioneren en dagritme.

Verder wil het platform er nog op wijzen het op zijn minst opmerkelijk te vinden dat de 1 miljoen euro extra uit de begroting voor Bestuurlijke Vernieuwing en Koninkrijksrelaties komt. Welke verklaring geeft het kabinet voor het aanwenden van fondsen uit deze begroting voor gezondheidszorg?



1) Resultaten aanvullende evaluatie

  • Bij langere behandeling blijkt een deel van de patiënten met de heroïne te kunnen stoppen: 13% stopte in het tweede jaar van de heroïnebehandeling uit eigen beweging. Zij kozen voor een op abstinentiegerichte vervolgbehandeling of een methadononderhoudsbehandeling. Gezien de doelgroep van zeer langdurige en zwaar verslaafden is dit percentage een goed resultaat.

  • Deze 13% is een versluierend getal, want een deel (4 personen van de 193 bij aanvang van het onderzoek) is dus terug bij af en dus weer aan een methadonbehandeling en een deel (4 personen) kiest voor een vervolgbehandeling richting abstinentie. Dat wil niet zeggen dat er ook daadwerkelijk gestopt gaat worden, maar men laat zich hiervoor behandelen. Dit percentage van 13% wordt gekoppeld aan de nabehandeling van 61 personen, maar dient eigenlijk afgezet te worden tegen het aantal personen, die begon aan het onderzoek namelijk 193 personen. Dan is er spraken van 2% behandeling voor abstinentie en 2% terug naar de methadonbehandeling. Kortom het geeft geen goed beeld van de werkelijkheid, door beide groepen in één percentage te zetten en door het percentage te berekenen over het aantal personen van nabehandeling. Men rekent daardoor zichzelf rijk. Maar gelukkig blijkt er toch hoop te zijn voor een aantal "onbehandelbare" patiënten. Blijft wrang dat er nog steeds gesproken wordt van therapieresistente verslaafden.

  • Het platform doet dan ook de oproep om de doelstelling van abstinentie, welke expliciet geformuleerd is in het onderzoek, meer aandacht te geven in de uitvoering, zodat het percentage van mensen die stopt na behandeling zal stijgen. Hiervoor zijn veel meer prikkels nodig en een intensievere psycho-sociale begeleiding. Deze begeleiding dient te zoeken naar de achterliggende oorzaken van de verslaving in plaats van het plakken van pleisters. Zeker, het gaat hier om langdurige verslaafden, die al eerder getracht hebben af te kicken. Er zijn echter voorbeelden te over van mensen die 30 jaar verslaafd zijn en vele malen gepoogd hebben om te stoppen en bij wie het uiteindelijk wél gelukt is. Dàn pas werk je aan een structurele aanpak van de criminaliteit en - zoals de Secretaris Generaal van de VN het formuleert - het teruggeven van respect en waardigheid van de mens. De demonstratie door 120 ex-harddrugsverslaafden vorig jaar september in Den Haag, was daarvan een duidelijk getuigenis. Alleen al zijn er in de kleine christelijke instellingen circa 400 intramurale plaatsen beschikbaar voor afkickbehandelingen voor heroïneverslaafden. Een globale inventarisatie van de effectiviteit van deze behandelplekken wijst uit dat meer dan 50% de behandeling afmaakt en dat in het natraject (1 tot 3 jaar na de behandeling) 75% clean blijft.

  • Deze resultaten bevestigen dus het eerdere wetenschappelijk onderzoek van de CCBH uit februari 2002. De aanvullende gegevens laten zien dat een langere behandeling met heroïne de resultaten nog verder doet verbeteren. De WHO en de INCB, de organisatie van de Verenigde Naties voor het drugsbeleid, zullen net als bij het vorige onderzoek, van de resultaten op de hoogte worden gesteld.

  • De toespraak van de Secretaris Generaal van de VN Kofi Annan geeft ons inziens blijk van een andere insteek, namelijk wél abstinentie als centrale doelstelling. Kortom, we zijn heel benieuwd naar de formele reactie van de VN op het Nederlandse beleid van heroïneverstrekking, nu dit zelfs wordt uitgebreid.

  • Met betrekking tot het resultaat, blijkt dat twee maanden na stopzetting van de behandeling met heroïne de gezondheidswinst voor 84% van de verslaafde weer verloren is. Kortom de behandeling heeft geen duurzaam effect op de verslaafden, waardoor de verslaafden geketend blijven aan de behandeling met heroïne. Maar ook langdurige behandeling is niet haalbaar, want van de 193 onderzochte verslaafden, blijkt maar 53 personen in aanmerking te (willen) komen voor een vervolgbehandeling (2e jaar, zie p. 9). Ook blijkt dat de illegale handelingen waren gedaald (N.B. Hoe is dit gemeten. Via interviews is de kans groot dat je sociaal wenselijke antwoorden krijgt. Via politiecontacten zijn hardere cijfers te verkrijgen) omdat men natuurlijk nu gratis heroïne ontving, maar het bijgebruik van cocaïne bedroeg (weliswaar gedaald) nog steeds 5,5 dagen per maand.

  • De subdoelstelling van abstinentie wordt gehanteerd, maar er wordt geen concretisering aangegeven m.b.t. de bijdrage van het onderzoek om verslaafden aan te zetten tot deze abstinentie. Zo is er is geen sprake van afbouwmogelijkheden van de heroïnedosering, aangezien men moet voldoen aan de ondergrensdosering voor het onderzoek. Kunnen de Kamerleden aandringen bij de minister om deze mogelijkheid wel in te passen en verdere concretisering van de doelstelling abstinentie vorm te geven?

  • Ik onderschrijf de conclusie van de CCBH: “Deze bevindingen ondersteunen het beeld dat het voorschrijven van heroïne aan chronisch, therapieresistente heroïneverslaafden leidt tot een directe en sterke reductie van illegale activiteiten, gevolgd door een snel daaropvolgende verbetering van de lichamelijke en psychische gezondheid.

  • Die gezondheidswinst verdwijnt dus na stopzetting van de behandeling als sneeuw voor de zon. Als de gebruikers toch moeten bijgebruiken (cocaïne), dan zullen ze zich daarvoor de middelen moeten verschaffen!

  • Ook blijkt op grond van het cohort-onderzoek dat drie jaar na afloop van behandeling met heroïne, de meeste verslaafden weer terugkeren naar een behandeling met methadon. Een aantal werden nabehandeld met heroïne (22%). 8 van de 171 onderzochte personen bleek overleden (5%). 21% was niet meer traceerbaar (37 personen). Kortom de vraag kan gesteld worden wat de lange termijn effecten zijn van deze behandeling. Na stopzetting is de gezondheidswinst verdwenen en velen zijn terug bij af en starten weer hun methadonbehandeling.

  • Het beeld doet zich voor dat zolang de verslaafden behandeld worden met heroïne ze een gezondheidswinst opdoen, met overigens de kanttekening dat die winst ook wel veel te maken kan hebben, zoals het CCBH ook zelf constateert, met de hoge frequentie van contactmomenten met de hulpverleners. Deze behandeling zou dan eenzelfde toekomst tegemoet gaan als de methadonbehandeling. Dit werd 20 jaar geleden gestart als tijdelijke interventie, die zou moeten leiden tot een structurele verbetering van de levenskwaliteit van de verslaafde en uiteindelijk moest leiden tot abstinentie. Ook deze evaluatie wees uit dat circa 90% nog steeds afhankelijk was van de methadonbehandeling. Aangezien heroïne veel schadelijker is dan methadon, doet de vraag zich voor, naast de financiële consequenties of deze behandeling met heroïne zich wel leent voor langdurig gebruik. Ook nu al bleek na één jaar een grote uitloop van de behandeling met heroïne (van 193 in het eerste jaar tot 53 in het tweede jaar). Van de mensen die terugkeerden naar alleen een methadonbehandeling, na behandeld te zijn met heroïne, bleek wel er een verbetering te zijn opgetreden ten opzichte van de controle groep die niet was behandeld met heroïne. Maar ook hier moeten de cijfers wellicht gerelativeerd worden vanwege de intensievere behandeling met heroïne en het toezicht en de begeleiding van de hulpverlening. Het zou zelfs wel eens zo kunnen zijn dat die begeleiding voor het grootste deel verantwoordelijk is voor de verbetering die optreedt. Indien dit het geval is, zou dit er alleen maar voor pleiten om heroïneverslaafden wel intramuraal te behandelen, mede omdat éénzesde van de onderzochte verslaafde dakloos bleek.

  • Met betrekking tot de veiligheid, blijkt op grond van het onderzoek dat de medische verstrekking van heroïne er niet toe bijdraagt dat er minder dodelijke slachtoffers te betreuren zijn dan hetgeen in deze populatie verwacht kan worden. In de 12 maanden van de heroïnebehandeling in 2003 waren er vier meldingen met dodelijke afloop (p. 29). Bij twee meldingen was de relatie met het experiment niet bekend en bij twee zegt het onderzoek dat het overlijden niet gerelateerd kon zijn aan het experiment.



  1. Van experiment, naar behandeling als onderdeel van de verslavingszorg




  • In het kabinetsstandpunt was al opgenomen dat de huidige zes behandeleenheden met in totaal 300 behandelplaatsen door kunnen gaan en dat instroom van nieuwe patiënten mogelijk is. Deze 300 behandelplaatsen worden dus structureel voortgezet en worden na afloop van het onderzoek een (bijzondere) behandeling binnen de reguliere verslavingszorg: een laatste farmacotherapeutische interventie voor chronisch heroïneverslaafden.

  • Maar dat kabinet schreef eveneens eerder dat het om een relatief kleine groep heroïneverslaafden moest gaan. Nu wordt het aantal, ook in tegenstelling tot wat er was afgesproken in het regeerakkoord, opgerekt tot 1.000. En dan nog is het de vraag of deze 1.000 bovenop de al bestaande 300 behandelplaatsen komen?

  • Bij de overgang van experiment naar behandeling hoort ook een goede regeling voor het voorschrijven en verstrekken van de heroïne. Op dit moment kan heroïne alleen worden voorgeschreven in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Om medische heroïne ook te kunnen verstrekken na afloop van het onderzoek is het noodzakelijk heroïne als farmaceutisch product te laten registreren. Dit is wettelijk gezien nodig, maar ook wenselijk: de kwaliteit, de controle, de veiligheid, de criteria voor het voorschrijven en nadere eisen aan de betrokken artsen en/of instellingen kunnen op die manier vastgelegd worden.

  • Hierdoor is er uiteindelijke sprake van het legaal verstrekken van heroïne. De vraag is of Nederland zich daarmee internationaal buitenspel zet?



  1. Mogelijkheden uitbreiding van behandeling met heroïne op medisch voorschrift

  • De commissie Paas heeft uitbreiding van de huidige 300 behandelplaatsen tot 1000 plaatsen geadviseerd, verdeeld over 15 behandeleenheden. Maar het onderzoek beschrijft een totale onderzoekspopulatie van 549. Om hoeveel mensen gaat het dan uiteindelijk als er gesproken wordt van 1.000 behandelplaatsen? 1500 mensen?

  • Uitbreiding van het huidige aantal zal leiden tot minder overlast. Aangezien het om een totale populatie gaat van 8.000 harddrugverslaafden kan de vraag gesteld worden of we in de (naaste) toekomst weer een uitbreiding kunnen verwachten, want dat zal de overlast nog meer beperken.

  • De financiering van de uitbreiding moet (naast die 1 mln euro) nu betaald worden door de gemeenten. Dat betekent dat er geschoven moet worden met de gemeentefondsen, aangezien de kosten-batenanalyse uitwijst dat er een overlastwinst valt te behalen. Dit zal dan weer mogelijk ten kost gaan van de reguliere zorg. Dat dit geen illusoire zaak is mag blijken uit het feit dat de gemeente Amsterdam geen nieuwe gelden meer wil uitgeven aan abstinentie. Blijkbaar moet de reguliere zorg dus nu wijken voor financiering van dit project. Doordat gemeenten worden aangesproken op hun financiële aandeel in de heroïneverstrekking, zullen deze gemeenten mogelijk ook minder geld willen besteden aan goede preventieve voorlichting op scholen.



  • Het kabinet wil de steden de keuzemogelijkheid geven om, indien ze aan de criteria voldoen, een heroïnebehandeleenheid te realiseren. Hierbij zal de volgende procedure worden gevolgd: verslavingszorginstellingen die dat willen kunnen VWS om een Opiumwetontheffing vragen. Zonder een dergelijke ontheffing is behandeling met heroïne niet toegestaan. Totdat heroïne als farmaceutisch product is geregistreerd, - - kan verstrekking van heroïne alleen plaatsvinden in het kader van onderzoek. Nieuwe behandeleenheden die volgend jaar al starten met de behandeling met heroïne, zullen dus ook moeten deelnemen aan het lopende onderzoek. Nadat heroïne als geneesmiddel is geregistreerd, is onderzoek geen voorwaarde meer. Alleen na verlening van een Opiumwetontheffing door VWS en na plaatsing van het geneesmiddel heroïne op de bijlage bij het Opiumwetbesluit, mag dit middel worden voorgeschreven op recept en worden verstrekt aan de verslaafden in de heroïnebehandeleenheden.

  • Dit neigt het oprekken van bestaande wetgeving. En verder betreft het niet een geneesmiddel maar een onderhoudsmiddel. Mensen worden er niet beter van. Dus heroïne kan nooit als geneesmiddel worden geregistreerd. Als dit wel gebeurd is het onderscheid tussen het geneesmiddel heroïne en het illegale genotsmiddel heroïne (bijvoorbeeld uit het buitenland) in de praktijk moeilijk te maken.

Conclusie:

Terwijl de Rekenkamer onlangs aangaf dat er nog veel gezondheidwinst te halen valt bij meer samenwerking tussen de hulpinstanties, stelt het kabinet nu voor om de behandeling met heroïne uit te breiden. Het platform vindt dit ongewenst en voorspelt dat dit geen behandeling is die zijn vruchten op de lange termijn zal afwerpen. Sterker nog, de zorginstellingen zullen moeten bezuinigen om plaats te maken voor de uitvoering van dit project voor een relatieve kleine doelgroep. De voorlopige resultaten tonen daarnaast geen overtuigend bewijs voor een structurele verbetering van de levenskwaliteit en gezondheid van de verslaafden, na stopzetting van de heroïnebehandeling. Hiervoor zou de behandeling met heroïne een openeinde behandeling worden, zoals dit nu ook is bij methadonverstrekking. De vraag is, gezien de uitval na het eerste jaar, of dit haalbaar is. Bovendien dan nog is de winst met de heroïnebehandeling omstreden. Want ook het CCBH moet toegeven dat die winst ook verklaard kan worden door de drie keer zoveel contactmomenten en de intensievere begeleiding van de verslaafden.

Wij doen dan ook een beroep op de Tweede-Kamerleden af te zien van goedkeuring van deze kabinetsplannen en meer middelen vrij te maken voor structurele aanpak van de harddrugverslaving: meer preventie op scholen en meer en actievere toeleiding naar abstinentie.

Het platform pleit er voor, indien men besluit het project met heroïneverstrekking voort te zetten, dat er in ieder geval tot een betere concretisering gekomen wordt van de doelstelling abstinentie. Nu blijkt dat die doelstelling vooralsnog niet tot nauwelijks gehaald wordt. Voorwaarde is dat de behandeling een einddatum heeft en er gekomen wordt tot intramurale zorg en een intensieve psychosociale begeleiding. Het platform is er namelijk van overtuigd dat alleen door het aanpakken van de werkelijke oorzaken achter de verslaving, er gekomen kan worden tot een structurele oplossing voor de verslaafde. Zo kent het platform honderden gevallen van langdurig verslaafden die wél zijn afgekickt. Dit moet en kan leiden tot het teruggeven van respect en waardigheid van de mens.



Het Platform Zorg en Politiek bestaat uit 21 christelijke zorginstellingen


Inbreng Platform Zorg en Politiek t.b.v. AO Drugs dd. 30 juni 2004 p.

  • 1) Resultaten aanvullende evaluatie
  • Het zou zelfs wel eens zo kunnen zijn dat die begeleiding voor het grootste deel verantwoordelijk is voor de verbetering die optreedt.
  • Van experiment, naar behandeling als onderdeel van de verslavingszorg
  • Mogelijkheden uitbreiding van behandeling met heroïne op medisch voorschrift
  • Inbreng Platform Zorg en Politiek t.b.v. AO Drugs dd. 30 juni 2004 p.

  • Dovnload 25.35 Kb.