Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Personalia patiënt(e) s v. p volledig invullen

Dovnload 56.01 Kb.

Personalia patiënt(e) s v. p volledig invullen



Datum10.11.2017
Grootte56.01 Kb.

Dovnload 56.01 Kb.

nederlands astmacentrum Davos pagina van


Aanvraag

tot

opname




Personalia patiënt(e) s.v.p. volledig invullen


Naam (evt. meisjesnaam)      

Voorletters en voornaam      

Geslacht

Geboortedatum      

Burger service nummer      

Woonadres: straat en nummer            

Postcode / plaats       /      

Telefoon / mobiel nummer       /      

Email adres:      



Verwijzend specialist

Naam verwijzend specialist      

Voorletters      

AGB code      

Ziekenhuis      

Adres: straat en nummer            

Postcode / plaats       /      

Telefoon      

Email adres:      

Long- (kinder-) verpleegkundige s.v.p. volledig invullen

Naam long- (kinder-) verpl.      

Voorletters      

Adres: straat en nummer            

Postcode / plaats       /      

Telefoon      



Huisarts

Naam Huisarts      

Voorletters      

Adres: straat en nummer            

Postcode / plaats       /      

Telefoon      



Verzekering

Hoe is patiënt verzekerd?      

Naam verzekering?      

Polisnummer      

UZOVI code      

Medische aspecten s.v.p. volledig invullen
Somatische diagnose (combinaties mogelijk):
astma, met bronchiale hyperreactiviteit

allergie

reversibele bronchusobstructie

irreversibele bronchusobstructie
gerelateerde aandoeningen neus/bijholteproblematiek

ABPA



bronchiëctasiën

atopiesyndroom

hyperventilatie

Wat is de duur van de longklachten?


< 5 jaar 5 - 10 jaar > 10 jaar

Hoe vaak was de afgelopen 6 maanden sprake van exacerbaties ?


1 maal 2 maal 3 maal 4 maal 5 maal > 5 maal

Hoe vaak werd patiënt(e) de afgelopen 6 maanden voor astma-klachten opgenomen in

het ziekenhuis?
0 maal 1 maal 2 maal 3 maal 4 maal 5 maal > 5 maal

Hoeveel dagen werd patiënt(e) de afgelopen 6 maanden in totaal opgenomen in een

algemeen ziekenhuis voor astma-klachten?

   dagen


Medische aspecten (vervolg) s.v.p. volledig invullen
Huidige medicatie

orale steroïden in onderhoud dosering:     

inhalatie steroïden dosering:     

theofylline preparaten dosering:     

beta-sympatico-mimetica dosering:     

anticholinergica dosering:     

Overige, pulmonaal

     


dosering:     

dosering:     

Overige, niet pulmonaal

     


dosering:     

dosering:     


Vermeldt de voorgeschiedenis nog andere ziekten?

Zo ja, welke?

     

Actuele aandoeningen?



     
Wordt patiënt(e) door andere dan bovengenoemde specialist(en) mede behandeld?

Zo ja, gaarne vermelding van naam en ziekenhuis.

     

Moest patiënt(e) in de afgelopen 6 maanden van werk verzuimen?



Zo ja: minder dan 4 weken 4 - 7 weken 8 of meer weken
Bij kinderen:

Was er in de afgelopen maanden sprake van schoolverzuim?

Zo ja: minder dan 4 weken 4 - 7 weken 8 of meer weken
Bevindt patiënt(e) zich in een examenjaar?

Behandeldoeleinden en -duur s.v.p. volledig invullen
Kunt u kort aangeven wat de primaire verwijsreden is?

     
Zijn er ernstige problemen op psychisch, sociaal of relationeel gebied die invloed hebben op het klachtenpatroon en die aanpak behoeven?

Zo ja, gaarne een korte omschrijving van die problemen:

     


Welke behandelduur acht u noodzakelijk?

12 tot 15 weken 15 - 18 weken langer dan 18 weken anders:



Overige aspecten
Is patiënt(e) reeds eerder in een ander astmacentrum opgenomen geweest?

Zo ja, welk ander astmacentrum, opname datum en resultaat van de opname:

Astmacentrum:       Opname datum (dd-mm-jjjj):       Resultaat:      

Astmacentrum:       Opname datum (dd-mm-jjjj):       Resultaat:      

Astmacentrum:       Opname datum (dd-mm-jjjj):       Resultaat:      

Wanneer dit een aanvraag tot heropname in het NAD betreft:

Wanneer en hoe lang was patiënt eerder opgenomen?

Opname datum (dd-mm-jjjj):       Opname duur:       weken

Opname datum (dd-mm-jjjj):       Opname duur:       weken

Opname datum (dd-mm-jjjj):       Opname duur:       weken


Heeft de vorige opname geleid tot een langdurige verbetering?

Zo nee, geef een korte toelichting.

     

Alléén in te vullen i.g.v. volwassene s.v.p. volledig invullen
Zijn de laatste arteriële bloedgaswaarden gestoord?
Indien ja:
Is de PCO2 > 6 KPa (45 mmHg)?

Is de PO2 < 8 KPa (60 mmHg)?


Hoe zijn de laatste longfunctiegegevens?


VC       liter,      % pred.

FEV1       liter,      % pred.

Zijn er contra-indicaties?

(bijvoorbeeld rook-, alcohol- of drugsverslaving, manifeste psychiatrische- of instabiele cardiale problemen)


Zo ja, geef een korte toelichting.

     



CHECKLIST HOOGGEBERGTEBEHANDELING

Betreft patiënt(e):

Naam:      




Criteria Indicatie Hooggebergtebehandeling

Patiënt heeft een ernstig astma, waarbij onder gebruik van een hoge dosis ICS en LABA


als onderhoudsmedicatie, sprake is van tenminste 2 van de 3 onderstaande criteria:


  • Persisterende slechte astmacontrole (ACQ ≥ 1,5 of C-ACT < 19)



  • ≥ 2 exacerbaties/jaar, waarvoor behandeling met systemische steroïden




  • Noodzaak tot onderhoudsbehandeling met systemische steroïden ≥ 6 mnd/jr


Daarbij is tevens aan de volgende voorwaarden voldaan:



  • Inhalatietechniek is geoptimaliseerd



  • Therapietrouw is geoptimaliseerd






  • Eventueel aanwezige comorbiditeit is maximaal behandeld




  • Patiënt is niet-roker of ≥ 6 maanden ex-roker




longarts/kinder(long)arts en longverpleegkundige

Plaats/ Datum:      

Handtekening: …………………….

Wilt u zo vriendelijk zijn om kopieën van recente verslagen van polikliniekbezoeken en ziekenhuisopnames bij te voegen.


De medische staf van het NAD dankt u hartelijk voor de zorgvuldigheid waarmee u dit formulier heeft ingevuld. Over de aanmelding wordt zo spoedig mogelijk contact met u opgenomen.
Voor eventuele vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met:
Algemeen telefoonnummer NAD: + 41 81 41 78 000

Telefoonnummer medisch secretariaat: + 41 81 41 78 216


Artsen

A.O. Bron, longarts E-mail: abron@nad.merem.ch

L.H.M. Rijssenbeek-Nouwens, longarts E-mail: lrijssenbeek@nad.merem.ch

Verzoeke dit formulier te faxen/emailen of te zenden aan:
Fax: + 41 71 56 04 276
Email: Davos@nad.merem.ch

Postadres: Nederlands Astmacentrum Davos

T.a.v. medisch secretariaat

Postfach 192

CH – 7260 Davos Dorf

Zwitserland





  • Long- (kinder-) verpleegkundige s.v.p. volledig invullen
  • Medische aspecten s.v.p. volledig invullen
  • Medische aspecten (vervolg) s.v.p. volledig invullen
  • Behandeldoeleinden en -duur s.v.p. volledig invullen
  • Overige aspecten Is patiënt(e) reeds eerder in een ander astmacentrum
  • Alléén in te vullen i.g.v. volwassene s.v.p. volledig invullen
  • CHECKLIST HOOGGEBERGTEBEHANDELING Betreft patiënt(e): Naam:   Criteria Indicatie Hooggebergtebehandeling
  • Voor eventuele vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met
  • Verzoeke dit formulier te faxen/emailen of te zenden aan

  • Dovnload 56.01 Kb.