Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Protocol/richtlijn type 2

Dovnload 112.67 Kb.

Protocol/richtlijn type 2



Datum18.12.2017
Grootte112.67 Kb.

Dovnload 112.67 Kb.

Protocol/richtlijn type 2



  • De klinische diagnose van type 2 in een asymptomatisch individu vereist tenminste twee abnormale glucose waarden op twee verschillende dagen. (glucose> 11,1 mmol/l)

Wanneer te denken aan Diabetes Mellitus type 2?



  • Jongere> 13 jaar met overgewicht en klinische verschijnselen als veel drinken, veelplassen, ketosis of ketoacidose.

  • Jongere > 13 jaar met symptomen van het insuline resistentie syndroom (hyperlipidemie, hypertensie, acanthosis nigricans, ovariële hyperandrogenism ,NAFLD.)

  • Type 2 komt voor in alle bevolkingsgroepen, maar meer in zwarte Afrikaanse bevolking, inheems noord Amerika, midden en zuid Amerika, Aziatische bevolking, zuid Aziatisch (Indisch schiereiland) en de Native Pacific Eilanders.




Waar

% van de jongeren met diabetes die type 2 heeft.

VS en Europa

10-40%

Native Amerikanen

76 %

Hong Kong

37(1

Taiwan

50%

Japan

Bijna 60%

  • In Noord Amerika en Europa wordt type 2 geassocieerd met zwaarlijvigheid, 85e percentiel voor leeftijd en geslacht.

  • In Japan is echter ongeveer 30% niet te zwaar, in Taiwan en Aziatische Indiase stedelingen geldt dit voor 50% van de gevallen.

Vroegtijdige screening van type 2 of de voortekenen als metaboolsydroom zou te prefereren zijn. De ADA (American Diabetes Associaton) voorgestelde methode van een bepaling van nuchtere plasma glucose blijkt in de praktijk niet echt betrouwbaar. Daarna volgt nl nog een OGT, dit is een veel belastende en duurder onderzoek. Screening moet een hoge gevoeligheid hebben en specifiek zijn.

In onderzoek komt naar voren dat bij een aantal patiënten met een verhoogd nuchtere plasma glucose r er na een OGT een aantal helemaal geen verhoogde plasmaglucose te hebben. De andere kant is dat er wel gestoorde OGT gevonden zijn in de groep van goede nuchtere plasma glucose .

Om dit moment is het meest voorspellende de combinatie van het bepalen van de nuchtere plasma glucose en een surrogaatmarker van insuline nl HOMA-IR. Er worden 2x zoveel gevallen van het metabool syndroom gevonden. Door vroegtijdig ingrijpen worden type 2 zoveel mogelijk uitgesteld of voorkomen.




Behandeling;

Algemene doelstellingen van de behandeling;



  • gewichtsreductie,

  • meer bewegen

  • normaliseren van de bloedglucose

  • controle van comorbiditeit, denk daarbij aan hypertensie, dyslipedimie, nefropathie en hepatische steatosis.

De vermindering van de complicaties maken frequentere controles noodzakelijk bij insuline resistente type 2 in vergelijking met type1 patiënten.

Testen om complicaties op te sporen specifiek voor type 2 bij diagnose


Welke testen?

Diagnose

Frequentie herhaling

Micro albuminurie of macroalbuminurie*

X

jaarlijks

RR

X

Elk polibezoek

dyslipidaemie

X

jaarlijks

Non alcoholisch vette leverziekte (NAFLD)

X

X

Retinopathie

X

X

PCOS symptomen(puberteitsprogressie, menstruele onregelmatigheden)

X

regelmatig

Obstructieve slaap apneu

x

regelmatig

*Verhoogde urine albuminurie mag pas worden benoemd als 2 van de 3 testen positief zijn



Voorlichting aan familie en patiënt met type 2 is minstens zo belangrijk dan aan familie en patiënten met type 1.

De nadruk zal liggen op gedrag, voeding en lichaamsbeweging, zeker in verhouding tot type 1.

De voorlichting zou moeten worden gegeven door teamleden met specifieke kennis voeding, lichaamsbeweging en de psychologische behoeftes van jonge mensen met type 2. De hele familie moet inzien wat het belang is van de veranderingen in de leefstijl.En wat de mogelijke medische gevolgen kunnen zijn van het overgewicht van het kind/jong volwassene.

Verwijzing naar een diëtiste/ voedingsdeskundige met ook kennis van Diabetes Mellitus is noodzakelijk.

Regelmatige bloedsuiker meten is noodzakelijk zowel nuchter als post prandiaal tot stabiele waardes bereikt zijn. Zodra stabiele waardes bereikt zijn is nuchter en post prandiaal na de grootste maaltijd van de dag voldoende om inzicht te blijven houden.

Als insuline en sulfonylureumderivaten gebruikt worden blijft meten nodig om atypische hypo’s op te sporen.



De eerste behandeling wordt bepaald door de symptomen. Soms is behandeling met insuline noodzakelijk , bv bij hyperglykemie en ketose, ook al is er geen ketoacidose.




  • Als leefstijl adviezen niet voldoende zijn (bv geen of te weinig Hba1c daling) start Metformine. (zie onderstaand schema)




Wanneer

Hoeveelheid

frequentie

dosering

start

250 mg

1

250 mg

2 weken

500 mg

2

2x 250mg

2 weken

750 mg

2

1x 500mg

1x 250mg


2 weken

1000 mg

2

2 x 500mg

2 weken

1250mg

2

1x750 mg

1x 500mg


2 weken

1500 mg

2

2x 750 mg

2 weken

1750 mg

2

1x 1000mg

1x 750mg


2 weken

2000 mg

Is max. dosering



2

2x 1000mg

Mocht na 3 maanden Metformine niet afdoende blijken te zijn is het noodzakelijk te beginnen met langwerkende insuline, zo mogelijk met andere orale medicatie, bv sulfonylureumderivaten.



  • Is de patiënt gestart met insuline kan de overstap naar orale medicatie gemaakt worden 2-6 weken nadat patiënt metabool stabiel is(1-2 weken na start medicatie)

  • Verlaag de insuline dosering met 10-20% telkens als Metformine verhoogd wordt. Het uiteindelijke doel is te kunnen stoppen met de insuline.

  • Het tempo waarin verlaging insuline en verhoging Metformine plaatsvindt is mede afhankelijk van stabiliteit van de bloedglucose.




  • Bij voorschrijven insuline als bloedsuikers stabiel zijn is het aan te bevelen de diagnose type 2 te overwegen, en aanvullende testen te doen en leefstijladviezen te geven.

Vervolg :




  • Aantoonbare antistoffen zijn niet altijd eenduidig voor type 1. Ook patiënten met type 2 kunnen antistoffen hebben. Het hebben van antistoffen bij type 2 betekent wel :

    • een sneller behoefte aan insuline,

    • indicatie voor het testen op schilklier antistoffen en andere auto immuun aandoeningen.

    • en worden gezien als ziektevoorspellers voor andere familieleden




  • Het is duidelijk dat als een bloedsuiker van > 11,1 mmol/l gezien wordt bij een patiënt die verder geen symptomen heeft dit nog eens bevestigd moet worden door een bloedsuiker op een andere dag te prikken.

  • De classificatie Type 1, type 2 en monogeen diabetes is aan de behandeld arts. Het wordt echter wel moeilijk door de toenemende obesitas onder de kinderen/jongeren.

  • Het komt in 15-25 % van de nieuwe type1 patiënten voor dat ze de foute diagnose type 2 krijgen ivm overgewicht. Daarnaast is er een groot aantal pediatrische patiënten met type 2 die ketonurie of ketoacidose hebben.

  • Type 2 is natuurlijk vooral bekend bij volwassenen.

  • Het meten van C-peptide brengt geen oplossing. Er is een aanzienlijk overlap in zowel type 1 en 2 als monogeen zowel bij diagnose als na een jaar. Dit komt mede door de honeymoon fase van type 1, als de schade aan de beta cellen door het metabool syndroom. Ook verhoogt insuline resistentie bij obesitas de C peptide concentraties.

  • In de acute fase is C-peptide bepaling niet nuttig voor bepaling type diabetes.

  • Bij type 1 kan dit pas na 12-24 maand na diagnose.

  • De juiste typering van de diabetes is van belang voor familie maar ook voor de behandelbeslissingen.

  • Voorlichting

  • Dovnload 112.67 Kb.