Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Remedial teaching center bvba Kiezelstraat 107 3500 Hasselt  011/ 22 46 40

Dovnload 86.71 Kb.

Remedial teaching center bvba Kiezelstraat 107 3500 Hasselt  011/ 22 46 40



Datum17.09.2018
Grootte86.71 Kb.

Dovnload 86.71 Kb.


REMEDIAL TEACHING CENTER bvba

Kiezelstraat 107

3500 Hasselt

011/ 22 46 40

011/ 22 10 16

e-mail : rtc@skynet.be

website : http://users.skynet.be/rtc/


Geachte ouder(s), cliënt(e),
U nam contact op met ons centrum i.v.m. uw zoon/dochter…………………………………….
Om de eerste raadpleging bij de intakeconsulent zo vlot mogelijk te laten verlopen, willen we u vriendelijk verzoeken bijgevoegde vragenlijst gedetailleerd en natuurgetrouw in te vullen.

Indien u voor sommige vragen niet in de mogelijkheid verkeert om ze in te vullen, kunnen deze vragen steeds mondeling met de moderator besproken worden.


De vragenlijst kan teruggestuurd worden naar :
Remedial Teaching Center bvba

Kiezelstraat 107

3500 Hasselt

 011/22.46.40

 011/22.10.16

e-mail : rtc@skynet.be


Nadat de vragenlijst opnieuw in ons bezit is , zal er met u contact opgenomen worden om een afspraak te maken voor het eerste gesprek.
0 Het intakegesprek zal plaatsvinden op………………………………….om……….uur.

0 De testing zal plaatsvinden op ………………………………………….om……….uur.


Gelieve enkele documenten te kopiëren en mee te brengen tijdens uw eerste bezoek..


  • Rapporten vanaf………………………..tot…………………………

  • C.L.B-verslag

  • Medisch verslag

  • Kiné- en / of logo-verslagen.

  • Vragenlijsten ouders /leerkrachten /student.

Vanuit onze holistische therapeutische aanpak lijkt het ons zinvol dat beide ouders met hun kind/student aanwezig zullen zijn. Indien liever niet , gelieve even te formuleren :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Met vriendelijke groeten,


Lic. Nikkie Vandebeek Jos Cosemans

Psychologe Remedial Teacher

Radiant Thinking Trainer Radiant Thinking Trainer

Geachte ,
Om het intakegesprek zo vlot mogelijk te laten verlopen , verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen.
KIND / STUDENT
Naam en voornaam :…………………………………………………………………………….

Geslacht : M /V.

Geboortedatum : ………………………………………………………………………………..

Adres : ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

Telefoonnummer :………………………………. /GSM :……………………………………..

E-mail : …………………………………………../ Fax : ……………………………………...

Eigen kind , pleegkind, adoptiekind ( doorhalen wat niet van toepassing is )
GEZINSSAMENSTELLING


  • Naam (biologische) vader:………………………………………………………………

Geboortedatum : ………………………………………………………………………...

Beroep:…………………………………………………………………………………..

Opleiding:………………………………………………………………………………..




  • Naam (biologische) moeder:…………………………………………………………….

Geboortedatum : ………………………………………………………………………...

Beroep:…………………………………………………………………………………..

Opleiding:………………………………………………………………………………..




  • Kinderen :

…………………, geboren op …………………..school………………………………..

…………………, geboren op …………………..school………………………………..

…………………, geboren op …………………..school………………………………..

…………………, geboren op …………………..school………………………………..

…………………, geboren op …………………..school………………………………..

…………………, geboren op …………………..school………………………………..


  • Gehuwd sinds ……………………, samenwonend sinds:………………………


Gescheiden sinds : ………………………(schrappen wat niet van toepassing is)

HUIDIGE GEZINSSITUATIE


  • Naam vader : ……………………………………………………………………………

Geboortedatum : ………………………………………………………………………...

Beroep:…………………………………………………………………………………..

Opleiding:………………………………………………………………………………..




  • Naam moeder : ………………………………………………………………………….

Geboortedatum : ………………………………………………………………………...

Beroep:…………………………………………………………………………………..

Opleiding:………………………………………………………………………………..




  • Andere kinderen in het huidige gezin:..............................................................................

…………………………………………………………………………...


  • Andere mensen die in het huidige gezin leven ( grootouders etc) :……………………

…………………………………………………………………………………………
HUISARTS
Naam:……………………………………………………………………………………………

Adres:……………………………………………………………………………………………

Telefoonnummer:………………………………………………………………………………..
VERWIJZER
0 eigen initiatief 0 folder 0 affiche 0 tijdschrift 0 telefoonboek

0 familie : …………………… 0 vrienden…………………………………..

0 school : ……………………. 0 leerkracht…………………………………

0 andere dienst /persoon:…………………………………………………………..


HUIDIGE SCHOOL
Naam school:……………………………………………………………………………………

Adres en telefoonnummer :……………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

Klas :…………………………………………………………………………………………….

Studierichting + Jaar :…………………………………………………………………………...

Naam contactperso(o)n(en) school :…………………………………………………………….

Directie / coördinator :…………………………………………………………………..

Klastitularis :…………………………………………………………………………….
HUIDIG CLB
Naam CLB:……………………………………………………………………………………...

Adres en telefoonnummer :……………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

Naam contactperso(o)n(en) :……………………………………………………………………

Directie / coördinator :…………………………………………………………………..



SCHOOLVERLOOP
Kleuterschool
0 normaal 0 bijzonderheden

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Lager onderwijs
1ste leerjaar:

Taal : 0 normaal lezen / 0 problemen

0 lezen : niveau……………….

0 letterkennis

0 spellend lezen,0 radend lezen

0 …………………………….

0 normaal schrijven / 0 problemen

0 letterkennis

0 regelkennis

0 onthoudwoorden

0 ……………………………..


Rekenen : 0 normaal / 0 problemen

0 getalbegrip

0 getalbeeld

0 automatisatie

0 vingers tellen

0 ……………………………..


Emotionele problemen : .............................................................................................

……………………………………………………………….


Aandachts- en concentratieproblemen : …………………………………………..

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….
……….de leerjaar of leerjaren.
Taal : 0 normaal lezen / 0 problemen

0 lezen : niveau……………….

0 letterkennis

0 spellend lezen,0 radend lezen

0 …………………………….

0 normaal schrijven / 0 problemen

0 letterkennis

0 regelkennis

0 onthoudwoorden


Rekenen : 0 normaal / 0 problemen

0 getalbegrip

0 getalbeeld

0 automatisatie

0 vingers tellen

0 ……………………………..


Emotionele problemen : .............................................................................................

……………………………………………………………….


Aandachts- en concentratieproblemen : …………………………………………..

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

Middelbaar onderwijs .
1ste SO : 0 A-richting optie :……………………………0 B-richting :………………
problemen met :

0 studievaardigheden 0 taalproblemen

0 vakinhoudelijke begeleiding 0 emotionele problemen

0 rekenproblemen 0 aandachts- en concentratieprobleem

0 uitslagen : …………………………………………………………………………

0 …………………………………………………………………………………….


2de SO : 0 A-richting optie :……………………………0 B-richting :………………

problemen met :

0 studievaardigheden 0 taalproblemen

0 vakinhoudelijke begeleiding 0 emotionele problemen

0 rekenproblemen 0 aandachts- en concentratieprobleem

0 uitslagen : …………………………………………………………………………

0 …………………………………………………………………………………….
3de SO : 0 ASO richting :…………………………………

0 TSO richting :…………………………………

0 KSO richting :………………………………….

0 BSO richting :………………………………….



4de SO : 0 ASO richting :…………………………………

0 TSO richting :…………………………………

0 KSO richting :…………………………………

0 BSO richting :…………………………………


5de SO : 0 ASO richting :…………………………………

0 TSO richting :…………………………………

0 KSO richting :…………………………………

0 BSO richting :…………………………………



6de SO : 0 ASO richting :…………………………………

0 TSO richting :…………………………………

0 KSO richting :…………………………………

0 BSO richting :………………………………….

0 uitslagen en attesten : ………………………….

……………………………………………………


Hoger onderwijs. 0 universitair

0 niet-universitair


problemen met :
0 studievaardigheden 0 taalproblemen (o.a dyslexie, dysorthografie)

0 rekenproblemen 0 aandachts- en concentratieproblemen

0 emotionele problemen

0 vakinhoudelijk : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

0 uitslagen en attesten : ……………………………………………………………………...

0 : …………………………………………………………………………………………….




VROEGERE HULPVERLENING.
Naam instantie Periode
- -

- -


- -

- -


- -

- -



MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS.


  • Belangrijke ziektes of ongevallen in het verleden.



  • Huidige gezondheidsproblemen.




  • Huidige medicatie.


VOORSTEL TIJDSTIP THERAPIE.

Maandag : ………………………………………………………………………..
Dinsdag : …………………………………………………………………………
Woensdag :……………………………………………………………………….
Donderdag : ………………………………………………………………………
Vrijdag : ………………………………………………………………………….
Zaterdag :…………………………………………………………………………

AANMELDINGSPROBLEEM. ( in te vullen door de ouders )



  • Eerste indruk van de problematiek.

0 studievaardigheden 0 taalproblemen (o.a dyslexie , dysorthografie)

0 vakinhoudelijke begeleiding 0 emotionele problemen

0 rekenprobleem 0 aandachts- en concentratieprobleem

0 vakantiebehandeling 0 testing : 0 dyslexie / dysorthografie

0 dyscalculie

0 AD(H)D.

0 intelligentie

0……………………………


  • Over welk gedrag van uw kind maakt u zich zorgen?



  • Welke vraag wilt u ons stellen? Wat verwacht u van ons ?


  • Bent u het als beide ouders eens over deze hulpvraag?



  • Zijn er binnen het gezin spanningsvelden waarover u zich zorgen maakt ? en zo ja , wilt u die eventueel toelichten? ( kan ook mondeling besproken worden)

Met vriendelijke groeten,


Nikkie Vandebeek en Jos Cosemans.

AANMELDINGSPROBLEEM. ( in te vullen door de student(e) )


  • Over welk probleem maakt u zich zorgen ?




  • Welke vraag wilt u ons stellen? En wat verwacht u van ons ?



  • Zijn er binnen het gezin spanningsvelden waarover u zich zorgen maakt ? Zo ja , wilt u dit eventueel toelichten ? ( kan ook mondeling besproken worden )

Met vriendelijke groeten,


Nikkie Vandebeek en Jos Cosemans.



Remedial Teaching Center bvba 011/22 46 40 - Intakelijst -

  • Geachte , Om het intakegesprek zo vlot mogelijk te laten verlopen , verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen. KIND / STUDENT
  • HUISARTS Naam:…………………………………………………………………………………………… Adres:…………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer:……………………………………………………………………………….. VERWIJZER
  • SCHOOLVERLOOP Kleuterschool
  • Lager onderwijs 1
  • .de leerjaar of leerjaren.
  • Middelbaar onderwijs . 1
  • MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS.
  • VOORSTEL TIJDSTIP THERAPIE.
  • AANMELDINGSPROBLEEM. ( in te vullen door de ouders )
  • AANMELDINGSPROBLEEM. ( in te vullen door de student(e) )
  • Remedial Teaching Center bvba  011/22 46 40 - Intakelijst

  • Dovnload 86.71 Kb.