Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Serie Serie: Preventie van depressie: een overzicht

Dovnload 151.16 Kb.

Serie Serie: Preventie van depressie: een overzicht



Datum20.10.2017
Grootte151.16 Kb.

Dovnload 151.16 Kb.



Serie

Serie: Preventie

Preventie van depressie: een overzicht

Pim Cuijpers, Filip Smit en Aartjan Beekman*



Psychologie en Gezondheid jaargang 38, nummer 1 (2010) p. 28-35
Gedrukte en digitale bronnen

Essentiële begrippen, definities en moeilijke woorden

Namen van instellingen
Prevention of depression

Depressive disorders are highly prevalent and are associated with a huge disease burden, a considerable loss in quality of life and enormous economic costs. Current treatments can reduce the disease burden with about one third. Prevention of depression is very important and may be helpful in the further reduction of the disease burden of depression. A considerable body of research in the past 15 years has shown that preventive interventions are likely to be effective and can reduce the incidence with about 22%. In this paper, we show that traditional epidemiological research can not identify the best target groups for prevention. However, relatively simple statistics, such as the exposure rate, the population attributable fraction, and the numbers-needed-to-be-treated can be used to select those high-risk groups which are as small as possible, but can account for most of the new cases. Psycho-educational cognitive behaviour therapy is the most used preventive intervention for depression and it has been implemented in many countries. Over the next few years, the internet will probably give rise to new opportunities for broad-scale implementation of preventive interventions, because access is very scalable, economically affordable and effective. Another important development is that of stepped-care interventions. It is expected that this type of intervention will be able to reduce the incidence of depression further.

Inhoud

  • Inleiding

  • Wat is preventie?

  • Waarom is preventie van depressie belangrijk?

  • Is preventie van de incidentie van depressieve stoornissen mogelijk?

  • Het identificeren van doelgroepen voor preventieve interventies

  • Preventie van depressie in de praktijk

  • Conclusies

  • Literatuur

Inleiding

Is het mogelijk om het ontstaan van nieuwe gevallen van depressieve stoornissen te voorkomen? Heel lang ging men ervan uit dat dit niet mogelijk is, omdat we het ontstaan van depressies nog onvoldoende begrepen. Als we niet snappen wat er gebeurt, hoe kunnen we dan effectief ingrijpen? Echter, steeds meer onderzoek in de afgelopen vijftien jaar heeft laten zien dat preventie van depressieve stoornissen wel degelijk mogelijk is.

In dit artikel zetten we deze ontwikkelingen op een rij. Eerst beschrijven we wat preventie is en welke typen we kunnen onderscheiden. Dan zullen we samenvatten waarom preventie van depressie zo belangrijk is. Vervolgens vatten we de resultaten samen van het effectonderzoek dat de afgelopen vijftien jaar is uitgevoerd naar preventie van depressieve stoornissen. Daarna zullen we laten zien hoe innovatieve epidemiologische methodieken behulpzaam kunnen zijn bij het identificeren van de belangrijkste doelgroepen voor preventieve interventies. Ten slotte geven we een overzicht van enkele belangrijke preventieve interventies op dit terrein in Nederland.

Wat is preventie?

Bij de definitie van preventie van psychische stoornissen wordt tegenwoordig vooral aangesloten op de definitie, zoals die in een invloedrijk rapport van de National Institutes of Health in de Verenigde Staten over dit onderwerp beschreven staat (Mrazek & Haggerty, 1994). Preventieve interventies worden daarin beschreven als interventies die worden uitgevoerd voordat iemand voldoet aan de criteria voor een psychische stoornis (volgens de diagnostische criteria zoals die in de DSM-IV zijn beschreven). Curatieve interventies worden gegeven aan mensen die kampen met acute stoornissen en onderhoudsbehandelingen worden gegeven aan mensen met chronische aandoeningen. Voorafgaand aan deze interventies kan men drie vormen van preventie onderscheiden (Mrazek & Haggerty, 1994):



Universele preventie is gericht op de algemene bevolking of delen daarvan. Deze interventies worden aangeboden los van de vraag of elk van de betreffende personen een verhoogd risico op het krijgen van een psychische stoornis heeft. Bekende voorbeelden van universele preventieprogramma’s zijn schoolgerichte interventies (gericht op alle scholieren) en massamediale campagnes die op de bevolking of een deel daarvan gericht zijn.

Selectieve preventie is gericht op hoogrisicogroepen die nog geen psychische stoornis hebben ontwikkeld, maar wel een aantoonbaar verhoogd risico lopen. Daarbij gaat het om groepen die een ingrijpende levensgebeurtenis hebben meegemaakt of bloot staan aan chronische stressoren, zoals mensen die gescheiden zijn, die een naaste verloren hebben door de dood, die de zorg dragen voor een chronisch ziek familielid, of die werkeloos zijn.

Geïndiceerde preventie is gericht op mensen die al enkele symptomen van de psychische stoornis hebben, maar die nog niet volledig voldoen aan de diagnostische criteria van deze stoornis. Preventieve interventies gericht op mensen met subklinische depressieve klachten kan men zien als voorbeeld hiervan.

Waarom is preventie van depressie belangrijk?

Preventie van depressie is om verschillende redenen belangrijk. Ten eerste is depressie een veelvoorkomende aandoening die op elk willekeurig moment zo’n 150 miljoen mensen treft. In Nederland heeft 5,8% van de volwassenen in het afgelopen jaar een depressieve stoornis gehad (Bijl, Ravelli & Van Zessen, 1998). Verder is de ziektelast van depressie zeer hoog. Wereldwijd gezien is de depressieve stoornis de vierde aandoening met de hoogste ziektelast en het wordt verwacht dat het in 2030 op de eerste plaats zal staan in landen met hoge inkomens (Mathers & Loncar, 2006). Verder gaan depressieve stoornissen gepaard met een aanzienlijk verlies aan kwaliteit van leven bij patiënten en de mensen in hun omgeving (De Graaf, Bijl, Ravelli, Smit & Vollebergh, 2002), met een verhoogd risico op voortijdig overlijden (Cuijpers & Smit, 2002; Cuijpers & Schoevers, 2004), en met een hoge zorgconsumptie en productieverliezen waardoor er omvangrijke economische kosten ontstaan (Smit et al., 2006; Cuijpers et al., 2007). Eerder schatten we dat in Nederland de economische kosten van de depressieve stoornis 132 miljoen euro per miljoen volwassenen (18-65 jaar) bedragen (Smit et al., 2006).

Een belangrijk deel van de ziektelast en economische kosten zijn geassocieerd met de hoge incidentie van depressie. Zo’n 48% van alle patiënten die in het afgelopen jaar een depressieve stoornis hadden, geeft aan dat zij dit voor de eerste keer in hun leven hadden (Smit et al., 2006). Datzelfde geldt voor de economische kosten, waarbij 47% is geassocieerd met incidente gevallen. Hoewel deze cijfers gebaseerd zijn op retrospectieve inschattingen door patiënten zelf en daardoor niet altijd betrouwbaar zullen zijn, leidt het geen twijfel dat de incidentie van depressieve stoornissen zeer hoog is. De zorg voor mensen met depressie is echter voornamelijk gericht op diegenen die reeds een stoornis hebben. Er wordt vrijwel geen poging ondernomen om iets te doen aan de enorme toestroom van nieuwe gevallen die elk jaar een depressie ontwikkelen. Preventie zou hierbij prioriteit moeten zijn.

Een andere reden waarom preventie belangrijk is, is dat bestaande behandelingen de ziektelast van depressie slechts in beperkte mate kunnen verminderen. Een recente Australische studie heeft laten zien dat slechts ongeveer 16% van de ziektelast door de huidige behandelsystemen vermeden wordt (Andrews, Issakidis, Sanderson, Corry & Lapsley, 2004). Omdat veel mensen geen evidence-based behandeling ontvangen, zou dat percentage verhoogd kunnen worden naar 23% als we erin zouden slagen om alle patiënten die behandeld worden ook een evidence-based behandeling te laten krijgen. Verder weten we dat ongeveer 40% van de mensen met een depressieve stoornis geen behandeling ontvangt. Stel dat we in staat zouden zijn om alle mensen met een depressie een evidence-based behandeling te geven, dan nog zou slechts 34% van de ziektelast vermeden worden. Dus hoewel behandelingen voor depressie in het algemeen als effectief beschouwd worden, kunnen zij in ideale omstandigheden slechts 34% van de ziektelast wegnemen (Andrews et al., 2004). Preventie van het ontstaan van depressieve stoornissen of uitstel daarvan kan gezien worden als een flankerende strategie naast behandeling om een deel van de resterende 66% van de ziektelast weg te nemen (Smit, Ederveen, Cuijpers, Deeg & Beekman, 2006; Cuijpers, 2003).



Is preventie van de incidentie van depressieve stoornissen mogelijk?

In de afgelopen decennia zijn honderden studies uitgevoerd naar de effecten van preventieprogramma’s gericht op psychische problemen in de schoolsetting (Durlak & Wells, 1997; 1998), op verslavingspreventie op school (Tobler et al., 2000), op werkgerelateerde stress (Van der Klink, Blonk & Van Dijk, 2001), op belasting van mantelzorgers van ouderen (Knight, Lutzky & Macofsky-Urban, 1993; Thompson & Briggs, 2000), op depressie (Gillham, Shatté & Freres, 2000; Katz, Streim & Parmelee, 1994), op agressie en gedragsproblemen bij kinderen (Tremblay, LeMarquand & Vitaro, 1999), op kindermishandeling (Berrick & Barth, 1992; Rispens, Aleman & Goudena, 1997), en op tal van andere condities (Cuijpers, 2003). Dit omvangrijke onderzoeksveld heeft laten zien dat sommige van deze preventieprogramma’s in staat zijn om beschermende factoren te versterken, zoals sociale vaardigheden, probleemoplossende vaardigheden, stressmanagement vaardigheden, prosociaal gedrag en sociale steun. Ook zijn deze interventies in staat gebleken om risicofactoren te beïnvloeden en er zijn ook aanwijzingen dat sommige preventieprogramma’s positieve economische effecten hebben.

Ondanks het grote aantal studies op dit terrein zijn er echter relatief weinig studies die hebben onderzocht of het mogelijk is het ontstaan van psychische stoornissen (volgens diagnostische criteria) te voorkomen. Toch dient dit als het belangrijkste doel van preventieve interventies in de geestelijke gezondheidszorg beschouwd te worden, zowel vanuit de optiek van de volksgezondheid als vanuit wetenschappelijke optiek. Wil preventie kunnen bijdragen aan de vermindering van de ziektelast dan zal het moeten kunnen laten zien dat het ontstaan van stoornissen afneemt.

In de afgelopen vijftien jaar is het aantal studies aanzienlijk toegenomen waarin onderzocht werd of het mogelijk is om het ontstaan van depressieve stoornissen te voorkomen. Nadat de eerste studies waren verricht in de negentiger jaren (Muñoz et al., 1995; Clarke et al., 1995; Seligman, Schulman, DeRubeis & Hollon, 1999), is het aantal sterk toegenomen sinds het jaar 2000. In een recente meta-analyse werden negentien studies geïdentificeerd gericht op het voorkómen van het ontstaan van depressieve stoornissen volgens DSM criteria (Cuijpers, Van Straten, Smit & Beekman, 2008). Daarbij werden alleen mensen geïncludeerd waarbij een diagnostisch interview voor het begin van de studie had laten zien dat zij géén depressieve stoornis hadden. In deze studies werd onderzocht of bij de deelnemers aan preventieve interventies de incidentie van depressieve stoornissen (volgens een diagnostisch interview) kleiner was dan bij mensen uit de controlegroepen die deze interventies niet ontvingen.

In deze meta-analyse werd gevonden dat mensen die aan een preventieve interventie deelnamen, 22% minder kans liepen dan mensen in de controlegroepen om in de periode daarna een depressieve stoornis te ontwikkelen (de ‘incidence rate ratio’ was 0.78; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0.65~0.93). Deze studie laat zien dat het inderdaad mogelijk lijkt om het ontstaan van depressieve te voorkomen of in ieder geval uit te stellen. Preventie wordt daarmee een realistische strategie om de enorme ziektelast van depressieve stoornissen te helpen verminderen, naast behandeling van bestaande stoornissen.

Het identificeren van doelgroepen voor preventieve interventies

Een omvangrijke hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek heeft laten zien dat tal van biologische, psychologische en psychosociale risicofactoren geassocieerd zijn met het ontstaan van depressieve stoornissen. Dit onderzoek heeft echter ook laten zien dat traditionele indicatoren voor de sterkte van het verband tussen een risicofactor en een ziekte, zoals het relatieve risico of de ‘odds ratio’, niet voldoende zijn om de meest optimale doelgroep voor preventieve interventies te identificeren. Een belangrijk probleem bij dergelijke indicatoren is dat deze doorgaans een lage specificiteit hebben. Zo’n lage specificiteit impliceert dat de meeste mensen die bij de betreffende risicogroep horen uiteindelijk geen stoornis blijken te ontwikkelen (Maclure, 1988; Cuijpers, 2003). Stel bijvoorbeeld dat het risico om een depressieve stoornis te ontwikkelen in de algemene bevolking zo’n 2,5% is (Bijl, De Graaf, Ravelli, Smit & Vollenbergh, 2002; Smit, Beekman, Cuijpers, De Graaf & Vollebergh, 2004). Als een hoogrisicogroep een relatief risico van 4 heeft om een depressie te ontwikkelen is dat doorgaans zeer significant (als de onderzoekspopulatie groot genoeg is). Dat betekent echter ook dat slechts 10% van de betreffende hoogrisicopopulatie een depressieve stoornis zal ontwikkelen, en 90% niet.

Veel epidemiologische onderzoekers zijn tevreden wanneer zij een relatief risico van 4 hebben aangetoond. Vanuit het oogpunt van preventie is dit echter niet voldoende. Zo’n hoogrisicogroep zal moeilijk te motiveren zijn voor deelname aan een preventieve interventie als slechts 10% daadwerkelijk een stoornis zal ontwikkelen, nog los van de vraag of het ethisch acceptabel is om bij zo’n populatie te interveniëren. Bovendien is zo’n interventie waarschijnlijk niet erg efficiënt en kosteneffectief, omdat de meerderheid van de betrokkenen geen stoornis zal ontwikkelen en de interventie daarom bij het gros van de deelnemers geen preventief effect zal hebben.

Als we risicoindicatoren willen vertalen naar doelgroepen voor preventieve interventies is het nodig nieuwe methodieken te ontwikkelen om de beste doelgroepen te identificeren. Dergelijke methoden zijn recent ontwikkeld (Smit et al., 2006; Smit,et al., 2008; Schoevers et al., 2006).

Nadat significante risicoindicatoren zijn geïdentificeerd in een populatie kunnen drie andere statistieken behulpzaam zijn bij de verdere identificatie van de optimale doelgroep. Ten eerste de ‘exposure rate’ (ER), die weergeeft hoeveel procent van de bevolking blootstaat aan de risico-indicator. De tweede statistiek is de populatie attributieve fractie (AF), die aangeeft met hoeveel procent de incidentie van nieuwe gevallen omlaag gaat wanneer de negatieve effecten van de risico-indicator volledig weggenomen zouden kunnen worden (Smit et al., 2006; Miettinen, 1974; Rothman & Greenland, 1998). Dit staat gelijk aan de maximale impact van een volledig effectieve preventieve interventie. De derde statistiek is de numbers-needed-to-be-treated (NNT), die weergeeft bij hoeveel mensen een preventieve interventie moet worden toegepast om één depressieve stoornis met succes te voorkomen.

Bij het selecteren van doelgroepen voor preventieve interventies dienen de ER en de NNT zo laag mogelijk te zijn, terwijl de AF van de doelgroep zo groot mogelijk is. Dat stelt ons in staat om kleine doelgroepen te identificeren met de grootst mogelijke proportie van nieuwe, incidente gevallen, terwijl het aantal mensen waarbij geïntervenieerd moet worden zo klein mogelijk is.

Er bestaan verschillende methoden om doelgroepen te identificeren die aan deze criteria voldoen (lage ER en NNT, hoge AF). De eerste is om naar combinaties van significante risico-indicatoren te zoeken. Deze benadering werd toegepast bij een populatie van ouderen in Nederland (de LASA studie; Smit et al., 2006). Daarbij werd gevonden dat ouderen met subklinische depressieve symptomen, functionele beperkingen, een klein netwerk en een vrouwelijk geslacht slechts 8% van de totale populatie omvatten (ER), terwijl 24,2% van de nieuwe incidente gevallen afkomstig waren uit deze groep (AF). Verder bleek dat het aantal mensen uit deze groep die een preventieve interventie zouden moeten ontvangen om één geval te voorkomen 4 was (NNT).

Een andere manier om doelgroepen voor preventieve interventies te selecteren met behulp van deze statistieken wordt gevormd door CART-analyses (classification and regression tree analysis). Dergelijke analyses kunnen grafisch gepresenteerd worden als boomstructuren. Eerst wordt een ouderknoop (parental node) geselecteerd met een optimale NNT, RR en AF bij een zo klein mogelijke ER. Deze ouderknoop heeft twee takken, die elk uitmonden in een kindknoop (child node) waarbij betrokkenen niet alleen blootstaan aan de risico-indicator uit de ouderknoop maar ook aan die uit de kinderknoop. Elk van de kinderknopen wordt weer opgedeeld in nieuwe kinderknopen, enzovoorts. Dit resulteert in een algoritme dat gebruikt kan worden om het risico in te schatten dat een individu loopt om een depressie te ontwikkelen aan de hand van de individuele risicoindicatoren (Schoevers et al., 2006).

Tot op heden zijn er nog geen preventietrials uitgevoerd onder mensen die volgens dergelijke methodieken geïdentificeerd zijn, maar het leidt geen twijfel dat dergelijke methodieken om de meest optimale doelgroepen te identificeren een sterke stimulans zullen worden voor het optimaliseren van onderzoek naar preventieve interventies.

Preventie van depressie in de praktijk

In de preventiepraktijk in Nederland worden diverse preventieve interventies uitgevoerd. De belangrijkste en best onderzochte preventieve interventie gericht op depressie is de ‘Omgaan met depressie-cursus (‘Coping with Depressioncourse; CWD), in Nederland ook vaak aangeduid met de titel ‘In de put, uit de put’. Deze cursus is ontwikkeld door Lewinsohn en collega’s (Lewinsohn, Antonucci, Breckenridge & Teri, 1984) en wordt gebruikt als preventie en behandeling in diverse landen, waaronder Nederland, de Verenigde Staten, Duitsland, Finland en Noorwegen. De CWD kan gezien worden als geïndiceerde preventie, omdat hij is gericht op mensen die wel al depressieve klachten hebben (en daar ook last van hebben), maar die nog niet voldoen aan de criteria voor een depressieve stoornis. Een recente meta-analyse heeft laten zien dat de CWD effectief is bij de preventie van nieuwe gevallen van depressieve stoornissen (Cuijpers, Muñoz, Clarke & Lewinsohn, 2009), en laat daarbij een vergelijkbare verlaging van de kans op een nieuwe depressie zien als andere preventieve interventies (Cuijpers et al., 2008). De CWD kan en wordt ook veel gebruikt als behandelmodule voor depressie. Onderzoek in Nederland heeft ook laten zien dat een aanzienlijk deel van de mensen die deelneemt aan de CWD als preventieve interventie in feite wel voldoet aan de criteria voor een depressieve stoornis. De CWD bevindt zich daarmee op het raakvlak tussen preventie en behandeling.

De CWD is een sterk gestructureerde en psycho-educatieve vorm van cognitieve gedragstherapie. Hoewel de oorspronkelijke CWD ontwikkeld is voor mensen tussen de 20 en 55 jaar, is hij inmiddels ook aangepast voor tal van andere populaties, waaronder adolescenten, jongvolwassenen, oudere volwassenen, etnische minderheden en mensen met een chronische ziekte. Theoretisch is de CWD gebaseerd op de sociaal-leren theorie volgens welke depressie geassocieerd is met een vermindering in plezierige interacties tussen een persoon en zijn of haar omgeving en een vergroting van het aantal onplezierige interacties (Lewinsohn et al., 1984; Cuijpers et al., 2009). De problemen met hun stemming die mensen ervaren, worden beschouwd als gedragsmatige en cognitieve patronen die aangeleerd, maar ook afgeleerd kunnen worden. Tijdens de interventie leren mensen zogeheten ‘mood management vaardigheden, waarmee de deelnemer de gedragsmatige en cognitieve patronen kan veranderen. Naast het vermeerderen van het aantal plezierige activiteiten (behavioral activation) bestaat de interventie uit vaardigheidstrainingen die zich richten op ontspanning, sociale vaardigheden, en cognitieve herstructurering.

De CWD bestaat uit 8 tot 16 sessies (afhankelijk van de doelgroep en het doel). De groepsleiders zijn meer docenten dan therapeut en de deelnemers zijn leerlingen of studenten in plaats van patiënten of cliënten. Huiswerk is een centraal onderdeel van de cursus. Deelnemers registeren hun gedrag, cognities, en hun stemming, en ze werken zelf (buiten de cursus) veranderplannen uit. Binnen deze benadering is dan ook geen traditionele psychotherapeutische relatie tussen cursusleiders en deelnemers. Twee studies hebben laten zien dat de cursusleiders van de CWD aanzienlijk kunnen verschillen van elkaar in de mate van enthousiasme, ‘warmte’ en groepscohesie zoals die door deelnemers worden ervaren (Antonuccio, Lewinsohn & Steinmetz, 1982; Antonuccio, Davis, Lewinsohn & Breckenridge, 1987). Echter, deze studies hebben ook laten zien dat er geen significante relatie is tussen dergelijke kenmerken van de cursusleiders en de effectiviteit van de cursus.

Een ander belangrijk kenmerk van de CWD is het zogeheten gereedschapskistidee. Dat houdt in dat deelnemers diverse vaardigheden leren waarmee ze hun stemming onder controle kunnen krijgen. Deze vaardigheden zijn gericht op specifieke gedragingen (cognitieve herstructurering, behavioral activation, sociale vaardigheidstraining) en op meer algemene componenten (zoals het monitoren van je stemming, een contract met jezelf afsluiten, jezelf belonen). De inhoud van de cursus kan daardoor gemakkelijk worden aangepast aan de behoeften van specifieke doelgroepen.

Een nieuwe ontwikkeling op dit terrein is de introductie van preventieve internetinterventies in de afgelopen jaren. Preventieve en vroege interventies worden steeds gemakkelijker toegankelijk via het internet. Internetondersteunde interventies lijken even effectief als reguliere face-to-face cognitief gedragstherapeutische interventies (Spek et al., 2007). Daarnaast hebben dergelijke interventies nog diverse andere voordelen. Zo stellen ze deelnemers in staat op hun eigen tijd en in hun eigen tempo te werken, hoeven er geen afspraken meer gemaakt te worden, en wordt er geen reistijd gemaakt. Ook kunnen ze onderzoek naar de werking van interventies stimuleren, omdat elke toetsaanslag beschikbaar is voor onderzoek (Marks, Cavanagh & Gega, 2007). Een van de nadelen van internetinterventies is dat mensen die (nog) geen toegang hebben tot het internet geen gebruik kunnen maken van deze interventies. Ook zijn internetinterventies niet voor iedereen acceptabel, en vanwege het sterk gestandaardiseerde karakter kunnen ook individuele vragen niet altijd beantwoord worden. Diverse preventieve interventies die via het internet worden aangeboden zijn inmiddels onderzocht in gerandomiseerde effectstudies (Spek et al., 2007; Warmerdam, Van Straten, Twisk & Cuijpers, 2008; Van Straten, Cuijpers & Smits, 2008) en daarbij effectief gebleken. Eén studie liet zien dat de CWD via internet aangeboden even effectief is als de CWD die groepsgewijs wordt aangeboden (Spek et al., 2007).

Een andere belangrijke ontwikkeling op het gebied van preventie van depressie betreft de ontwikkeling van stepped-care interventies. Dit type interventie is vooral van belang voor geïndiceerde preventie, gericht op mensen die reeds subklinische klachten hebben maar geen depressieve stoornis. In zo’n stepped-care benadering is ‘watchful waiting’ de eerste stap. Dat houdt in dat er de eerste zes of acht weken geen interventie wordt aangeboden, omdat veel subklinische klachten spontaan herstellen zonder interventie. In de tweede stap wordt begeleide zelfhulp aangeboden. Er is veel onderzoek dat heeft laten zien dat begeleide zelfhulp effectief is in het verminderen van depressieve klachten (Gellatly et al., 2007) en mogelijk is deze stap voor een aantal mensen met subklinische klachten voldoende. Als de tweede stap (de begeleide zelfhulp) niet voldoende blijkt om de klachten te reduceren, kan als derde stap een kortdurende psychologische behandeling worden aangeboden. Daarbij kan men denken aan de CWD of bijvoorbeeld aan problem-solving therapie. Als ook dit niet voldoende blijkt, kan betrokkene als vierde stap verwezen worden voor gespecialiseerde behandeling in de geestelijke gezondheidszorg of kunnen antidepressiva door de huisarts voorgeschreven worden.

Een recente trial naar stepped-care als geïndiceerde preventie bij ouderen met subklinische klachten in de eerstelijns gezondheidszorg heeft laten zien dat hiermee de kans op het ontstaan van een depressieve stoornis in het komende jaar gehalveerd wordt (Van ’t Veer-Tazelaar, et al., 2009).

In het voorgaande zijn voornamelijk geïndiceerde interventies besproken. Dat komt doordat deze interventies veruit het beste onderzocht zijn en de positieve effecten voornamelijk bij deze groep van interventies gevonden worden. Er zijn wel selectieve interventies beschikbaar waar een zekere mate van evidentie beschikbaar is dat zij depressieve stoornissen kunnen voorkomen. Dat zijn met name interventies gericht op preventie van postpartum depressie (Zlotnick, Miller, Pearlstein, Howard & Sweeney, 2006; Muñoz, et al., 2007) en preventie gericht op mensen met lichamelijke aandoeningen (Rovner, Casten, Hegel, Leiby & Tasman, 2007; Robinson, et al., 2008). Dit type interventie wordt in Nederland echter nauwelijks uitgevoerd en zullen we daarom hier niet verder bespreken.

Conclusies

In dit artikel hebben we geprobeerd om te laten zien waarom preventie van depressie belangrijk is. Daarbij zagen we dat dit het geval is vanwege de hoge prevalentie en incidentie, de enorme ziektelast en de gigantische economische kosten. Preventie is verder belangrijk omdat huidige behandelingen slechts ongeveer een derde van de ziektelast van depressie kunnen wegnemen, en dat dan alleen nog in ideale omstandigheden. We lieten ook zien dat traditionele epidemiologische methodieken onvoldoende in staat zijn om de meest optimale doelgroepen voor preventieve interventies te identificeren. Andere statistieken zoals de exposure rate, de attributieve fractie en de numbers-needed-to-be-treated kunnen helpen om de meest optimale doelgroepen te selecteren. Verder zagen we dat onderzoek naar de effecten van preventieve interventies heeft laten zien dat naar schatting 22% van de nieuwe gevallen daarmee voorkomen kunnen worden. De ‘Omgaan met depressie cursus is daarbij de belangrijkste interventie. Nieuwe ontwikkelingen daarbij zijn het aanbieden van preventieve interventies via het internet en het toepassen van stepped-care interventies bij mensen die reeds depressieve klachten, maar nog geen stoornis hebben.

Een uitdaging voor de komende jaren zal het verhogen van het bereik van preventieve interventies zijn. Hoewel preventieve interventies effectief zijn bij het reduceren van de incidentie van depressieve stoornissen is het bereik ervan relatief gering. Er wordt geschat dat in Nederland jaarlijks ongeveer vierduizend mensen bereikt worden met preventieve interventies gericht op depressie. Dat is slechts 1% van de ruim 350 duizend mensen die per jaar een depressie ontwikkelen. Wil depressiepreventie dan ook impact hebben op de volksgezondheid, dan moet gewerkt worden aan grootschalige implementatie (Meijer, Smit, Schoemaker & Cuijpers, 2006). Mogelijk kan het aanbieden van preventieve interventies via het internet daarvoor een oplossing bieden.

De meeste evidentie is beschikbaar voor geïndiceerde preventie gericht op mensen met beginnende depressieve klachten. Er zijn ook verschillende effectieve selectieve interventies beschikbaar, met name gericht op preventie van postpartum depressie en op preventie van depressie bij mensen met lichamelijke aandoeningen. Deze interventies worden in Nederland niet of nauwelijks uitgevoerd. Het zal een uitdaging zijn om te proberen dergelijke interventies de komende tijd te gaan implementeren in de praktijk in Nederland.

Een andere uitdaging voor de komende jaren zal het versterken van de effecten van de interventies zijn. Hoewel een verlaging van het risico met 22% aanzienlijk is, betekent dit toch dat een groot deel van de deelnemers aan preventieve interventies alsnog een depressie ontwikkelt. Het versterken van de effecten van de interventies is daarom een belangrijk punt van aandacht. De studie naar stepped care liet een halvering van het risico op depressie zien en biedt mogelijk perspectief op sterkere effecten.

Ten slotte willen we nog als uitdaging noemen om de beste doelgroepen voor preventieve interventies te selecteren. Hoewel de methodiek die we in dit artikel beschreven goed bruikbaar lijkt om preventieve doelgroepen te identificeren, zal er veel epidemiologisch onderzoek plaats moeten vinden om de meest optimale risicoprofielen te beschrijven zodat deze ook in de reguliere praktijk toegepast zullen worden.

Preventie heeft inmiddels een vaste plaats verworven bij het bestrijden van depressieve stoornissen. Wanneer deze uitdagingen met succes worden opgepakt zal preventie een nog grotere rol kunnen spelen bij het verminderen van de ziektelast van depressie.

* Alle auteurs zijn verbonden aan het EMGO+ instituut, Vrije Universiteit Amsterdam, de eerste twee auteurs zijn werkzaam bij de Afdeling Klinische Psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam, de tweede auteur is tevens verbonden aan het Trimbos-instituut, de derde auteur aan de Afdeling Psychiatrie, VU Medisch Centrum.



Correspondentieadres: Prof.dr. Pim Cuijpers, Afdeling Klinische Psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam, Van der Boechorststraat 1, 1081 BT Amsterdam.

E-mailadres: P.Cuijpers@psy.vu.nl

Literatuur

1.

Andrews, G., Issakidis, C., Sanderson, K., Corry, J., & Lapsley, H. (2004). Utilizing survey data to inform public policy: Comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British Journal of Psychiatry, 184, 526-33.

2.

Antonuccio, D.O., Davis, C., Lewinsohn, P.M., & Breckenridge, J.S. (1987). Therapist variables related to cohesiveness in a group treatment for depression. Small Group Behavior, 18, 557-564.

3.

Antonuccio, D.O., Lewinsohn, P.M., & Steinmetz, J.L. (1982). Identification of therapist differences in group treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 435-443.

4.

Berrick, J.D., & Barth, R.P. (1992). Child sexual abuse prevention: research review and recommendations. Social Work Research Abstracts, 28, 6-15.

5.

Bijl, R.V., Ravelli, A., & Zessen, G. Van (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595.

6.

Bijl, R.V., Graaf, R. de, Ravelli, A., Smit, F., & Vollenbergh, W.A.M. (2002). Gender and age specific first incidence of DSM-III-R psychiatric disorders in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (Nemesis). Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 37, 372- 379.

7.

Clarke, G.N., Hawkins, W., Murphy, M., Sheeber, L.B., Lewinsohn, P.M., & Seeley, J.R. (1995). Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: a randomized trial of a group cognitive intervention. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 312-321

8.

Cuijpers, P., & Schoevers, R.A. (2004). Increased mortality in depressive disorders: A review. Current Psychiatry Reports, 6, 430-437.

9.

Cuijpers, P., & Smit, F. (2002). Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. Journal of Affective Disorders, 72, 227-236.

10.

Cuijpers, P. (2003). Examining the effects of prevention programs on the incidence of new cases of mental disorders: The lack of statistical power. American Journal of Psychiatry, 160, 1385-1391.

11.

Cuijpers, P., Muñoz, R.F., Clarke, G.N., & Lewinsohn, P.M. (2009). Psychoeducational treatment and prevention of depression: The “Coping with Depression” course thirty years later. Clinical Psychology Review, 29, 449-458.

12.

Cuijpers, P., Smit, F., Oostenbrink, J., Graaf, R. de, Have, M. ten, & Beekman, A. (2007). Economic costs of minor depression: A population-based study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115, 229-236.

13.

Cuijpers, P., Straten, A. van, & Smit, F. (2005). Preventing the incidence of new cases of mental disorders: a meta-analytic review. Journal of Nervous and Mental Disease, 193, 119-125.

14.

Cuijpers, P., Straten, A. van, Smit, F., & Beekman, A. (2008). Preventing the onset of depressive disorders: A meta-analytic review of psychological interventions. American Journal of Psychiatry, 165, 1272-1280.

15.

Durlak, J.A. & Wells, A.M. (1997). Primary prevention mental health programs for children and adolescents: a meta-analytic review. American Journal of Community Psychology, 25, 115-152.

16.

Gellatly, J., Bower, P., Hennessy, S., Richards, D., Gilbody, S., & Lovell, K. (2007). What makes self-help interventions effective in the management of depressive symptoms? Meta-analysis and meta-regression. Psychological Medicine, 37, 1217-1228.

17.

Gillham, J.E., Shatté, A.J., & Freres, D.R. (2000). Preventing depression: a review of cognitive-behavioral and family interventions. Applied Preventive Psychology, 9, 63-88

18.

Graaf, R. de, Bijl, R.V., Ravelli, A., Smit, F., & Vollebergh, W.A.M. (2002). Predictors of first incidence of DSM-III-R psychiatric disorders in the general population: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 303-313.

19.

Katz, I.R., Streim, J., & Parmelee, P. (1994). Prevention of depression, recurrences, and complications in late life. Preventive Medicine, 23, 743-750.

20.

Klink, J. van der, Blonk, R., & Dijk, F. van(2001). The benefits of interventions for work related stress. American Journal of Public Health, 91, 270-276.

21.

Knight, B.G., Lutzky, S.M., & Macofsky-Urban, F. (1993). A meta-analytic review of interventions for caregiver distress: recommendations for future research. Gerontologist, 33, 240-248.

22.

Lewinsohn, P.M., Antonucci, D.O., Breckenridge, J.S., & Teri, L. (1984). The ‘Coping with Depression’ course. Eugene: Castalia Publishing Company.

23.

Maclure, M. (1988). Refutation in epidemiology: why else not? In K.J. Rothman (Ed.), Causal Inference (pp 131-138). Chestnut Hill, Pa: Epidemiology Resources.

24.

Marks, I.M., Cavanagh, K., & Gega, L. (2007) Maudsley Monographs No. 45. Hands-on Help: Computer-aided Psychotherapy. Hove, UK: Psychology Press.

25.

Mathers, C.D., & Loncar, D. (2006). Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine, 3, e442.

26.

Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C.G., & Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand; Evidence-based preventie van psychische stoornissen. Bilthoven: RIVM / Trimbos-instituut.

27.

Miettinen, O.S. (1974). Proportion of disease caused or prevented by a given exposure, trait, or intervention. American Journal of Epidemiology, 99, 325-332.

28.

Mrazek, P.J., & Haggerty, R. (1994). Reducing risks of mental disorder: Frontiers for preventive intervention research. Washington: National Academy Press.

29.

Muñoz, R.F., Le, H.N., Ippen, C.G., Diaz, M.A., Urizar, G.G. Jr., Soto, J., Mendelson, T., Delucchi, K., & Lieberman, A.F. (2007). Prevention of postpartum depression in low-income women: development of the Mamás y Bebés/Mothers and Babies Course. Cognitive and Behavioral Practice, 14, 70-83.

30.

Muñoz, R.F., Ying, Y.W., Bernal, G., Perez-Stable, E.J., Sorensen, J.L., Hargreaves, W.A., Miranda, J., & Miller, L.S. (1995). Prevention of depression with primary care patients: a randomized controlled trial. American Journal of Community Psychology, 23, 199-222

31.

Rispens, J., Aleman, A., & Goudena, P.P. (1997). Prevention of child sexual abuse victimization: a meta-analysis of school programs. Child Abuse & Neglect, 21, 975-987.

32.

Robinson, R.G., Jorge, R.E., Moser, D.J., Acion, L., Solodkin, A., Small, S.L., Fonzetti, P., Hegel, M., & Arndt, S. (2008). Escitalopram and problem-solving therapy for prevention of poststroke depression: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 299, 2391-2400.

33.

Rothman, K.J., & Greenland, S. (1998). Modern Epidemiology, 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven.

34.

Rovner, B.W., Casten, R.J., Hegel, M.T., Leiby, B.E., & Tasman, W.S. (2007). Preventing depression in age-related macular degeneration. Archives of General Psychiatry, 64, 886-892.

35.

Schoevers, R.A., Smit, F., Deeg, D.J.H., Cuijpers, P., Dekker, J., Van Tilburg, W., & Beekman, A.T.F. (2006). Prevention of late-life depression in primary care; do we know where to begin? American Journal of Psychiatry, 163, 1611-1621.

36.

Seligman, M.E.P., Schulman, P., DeRubeis, R.J., & Hollon, S.D. (1999). The prevention of depression and anxiety. Prevention & Treatment, 2, np.

37.

Smit, F., Beekman, A., Cuijpers, P., De Graaf, R., & Vollebergh, W. (2004) Selecting key-variables for depression prevention: Results from a population-based prospective epidemiological study. Journal of Affective Disorders, 81, 241-249.

38.

Smit, F., Cuijpers, P., Oostenbrink, J., Batelaan, N., de Graaf, R., & Beekman, A. (2006). Excess costs of common mental disorders: population-based cohort study. Journal of Mental Health Policy and Economics, 9, 193-200.

39.

Smit, F., Ederveen, A., Cuijpers, P., Deeg, D., & Beekman, A. (2006). Opportunities for cost-effective prevention of late-life depression: An epidemiological approach. Archives of General Psychiatry, 63, 290-296.

40.

Smit, F., Smits, N., Schoevers, R., Deeg, D., Beekman, A., & Cuijpers, P. (2008). An epidemiological approach to depression prevention in old age. American Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 444-453.

41.

Spek, V., Cuijpers, P., Nyklíček, I., Riper, H., Keyzer, J., & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behavior therapy for mood and anxiety disorders: a meta-analysis. Psychological Medicine, 37, 319-328.

42.

Straten, A. van, Cuijpers, P., & Smits, N. (2008). The effectiveness of a generic web-based self-help intervention for symptoms of depression, anxiety, and stress. Journal of Medical Internet Research, 10, e7.

43.

Thompson, C., & Briggs, M. (2000). Support for carers of people with Alzheimer’s type dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD000454

44.

Tobler, N.S., Roona, M.R., Ochshorn, P., Marshall, D.G., Streke, A.V., & Stackpole, K.M. (2000). School-based adolescent drug prevention programs: 1998 meta-analysis. Journal of Primary Prevention, 20, 275-336.

45.

Tremblay, R.E., LeMarquand, D., & Vitaro, F. (1999). The prevention of oppositional defiant disorder and conduct disorder. In H.C. Quay, & A.E. Hogan (Eds.), Handbook of Disruptive Behavior Disorders (pp 525-555). New York: Kluwer.

46.

Veer-Tazelaar, P.A. van ’t, Marwijk, H.W.J. van, Oppen, P. van, Hout, H.P.J. van, Horst, H.E. van der, Cuijpers, P., Smit, F., & Beekman, A.T.F. (2008). Stepped-care prevention of anxiety and depression in late life: a randomized controlled trial. Archives of General Psychiatry, 66, 297-304.

47.

Warmerdam, L., Straten, A. van, Twisk, J., & Cuijpers, P. (2008). Internet-based treatment for adults with depressive symptoms: a randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research, 10: e44.

48.

Zlotnick, C., Miller, I.W., Pearlstein, T., Howard, M., & Sweeney, P. (2006). A preventive intervention for pregnant women on public assistance at risk for postpartum depression. American Journal of Psychiatry, 163, 1443-1445.

© 2009, Bohn Stafleu van Loghum, Houten


Dovnload 151.16 Kb.