Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Subfertiliteit en gedrag

Dovnload 1.32 Mb.

Subfertiliteit en gedrag



Pagina1/10
Datum08.02.2019
Grootte1.32 Mb.

Dovnload 1.32 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Voorwoord
Het eindresultaat van maanden onderzoek en schrijfwerk ligt voor u. Deze scriptie is geschreven in het kader van de masterfase van mijn studie geneeskunde. Hiermee sluit ik een mooie tijd van studeren af. Mijn wetenschappelijke stage heb ik gelopen bij de onderzoeksafdeling Ontwikkelingsneurologie in het UMCG in de periode van april 2009 tot september 2009.
Deze scriptie beschrijft het onderzoek naar de relatie tussen subfertiliteit en ouderlijk gedrag en het gedrag van tweejarige kinderen. Ik heb tijdens deze stage veel geleerd op wetenschappelijk gebied, zoals het kritisch lezen van artikelen, het schrijven van een onderzoeksverslag en het verklaren van bevindingen. Daarnaast heb ik veel praktisch werk kunnen verrichten in de vorm van het testen van tweejarige en vierjarige kinderen. Tevens heb ik in het kader van een ander lopend onderzoek enkele malen gefilmd bij de fysiotherapiebehandeling van kinderen. De combinatie van theorie en praktisch werk, maakte de stage voor mij aantrekkelijk en leerzaam.
Bij de totstandkoming van deze masterscriptie zijn verschillende personen belangrijk geweest. Allereerst wil ik drs. M. Pereboom bedanken voor haar aandeel en hulp bij dit onderzoek, vanwege haar kennis en ervaring binnen het grotere onderzoeksproject, waarvan dit onderzoek een onderdeel is. Daarnaast gaat mijn speciale dank uit naar Prof. Dr. M. Hadders-Algra, voor de goede begeleiding en haar kritische feedback. Tot slot wil ik de andere medewerkers op de afdeling bedanken voor de leuke samenwerking in deze tijd. Ik heb met plezier stage gelopen bij Ontwikkelingsneurologie, met deze scriptie als resultaat!

Janneke het Lam



September 2009

Samenvatting
Achtergrond: Sinds ruim 30 jaar worden kunstmatige voorplantingstechnologieën (ART) in toenemende mate toegepast. Het is bekend dat de perinatale conditie bij eenling zwangerschappen die ontstaan na ART, slechter is, dan bij zwangerschappen ontstaan na natuurlijke conceptie (NC). Onderzoek toonde aan dat de neurologische- en mentale ontwikkeling over het algemeen weinig verschillen laat zien tussen ART- en NC kinderen. De resultaten over het effect van ART op het gedrag van kinderen zijn niet eenduidig. Sommige studies toonden kleine verschillen aan. De resultaten naar het effect van ART op het gedrag van ouders zijn over het algemeen geruststellend.
Doel: Onderzoeken of er verschillen zijn in het gedrag van tweejarige kinderen die geboren zijn bij paren zonder fertiliteitproblemen versus tweejarige kinderen die geboren zijn bij subfertiele paren, na IVF dan wel na natuurlijke conceptie.
Methode: De studie maakt onderdeel uit van een prospectieve follow-up studie naar de ontwikkeling van kinderen geboren na IVF/ICSI-behandeling. In dit onderzoek werden drie groepen geïncludeerd; kinderen geboren na standaard IVF (COH-IVF; n=66), kinderen geboren na IVF met minimale hormonale stimulatie (MNC-IVF; n=55) en spontaan geboren kinderen uit subfertiele paren (subNC; n=82). De drie groepen werden vervolgens samengevoegd tot het subfertiele cohort en werd vergeleken met een referentiegroep. Deze bestond uit 65 tweejarige eenlingen, geboren na natuurlijke conceptie bij ouders zonder fertiliteitproblemen. Gegevens over het gedrag en emotioneel welzijn van de ouders werden verkregen middels de Zelf-Beoordelings Vragenlijst (ZBV) en General Health Questionnaire (GHQ-30), die door beide ouders over zichzelf ingevuld werden. Gegevens over het kindgedrag werden verkregen met behulp van de Child Behaviour Checklist (CBCL), die de ouders invulden over het kind. Tevens werd er met een algemene vragenlijst allerlei achtergrond variabelen verkregen van de ouders en het kind.
Resultaten: Het gedrag van de kinderen in de drie subfertiele groepen verschilde nauwelijks. Wel waren er significant meer kinderen in de subNC groep met een totale probleemscore in het borderline gebied, dan in de COH-IVF groep (9% vs 0%, p<0,05). De kinderen in het subfertiele cohort scoorden significant hoger op de probleemschaal aandachtsgebrek/hyperactieve problemen (p=0,042), dan de kinderen in de referentiegroep. De jongens in het subfertiele cohort hadden een significant hogere score op de probleemschaal aandacht (p=0,022) en de meisjes in het subfertiele cohort scoorden significant lager op de DOS angstproblemen (p=0,048). Er waren meer kinderen in het subfertiele cohort met een borderline score voor externaliserend gedrag dan in de referentiegroep (12% vs 3%, p=0,043). Er was geen significant verschil in het aantal kinderen met een klinische score. Het ouderlijk gedrag in de vier groepen verschilde niet. De angstdispositie en de mentale gezondheid van beide ouders waren significant gecorreleerd met de totale probleemscore van de kinderen.
Conclusie: Het gedrag van kinderen geboren na IVF (met en zonder ovariële hyperstimulatie) verschilde niet van het gedrag van kinderen geboren na natuurlijk conceptie bij subfertiele ouders. Er waren wel enkele subtiele verschillen in het gedrag van kinderen van subfertiele ouders versus kinderen uit de referentiepopulatie. Dit suggereert, dat niet factoren gerelateerd aan IVF van invloed zijn op het kindgedrag, maar mogelijk een verleden van subfertiliteit.

Inhoudsopgave
Voorwoord 2
Samenvatting 3


  1. Inleiding

    • Subfertiliteit en ART 5

    • Effecten van ART 5

    • ART en effect op neuromotorische ontwikkeling 6

    • ART en effect op cognitie 6

    • ART en effect op gedrag 7

    • ART en gedrag ouders 7

    • Ouderlijk gedrag tijdens de zwangerschap 8

    • Ouderlijk gedrag tijdens het ouderschap 8

    • Ouder-kind relatie 9

    • Onderzoeksvragen en hypotheses 9




  1. Materiaal en methode 10

  • Participanten 10

  • Procedure 11

  • Testinstrumenten 11

  • Statistische analyse 12




  1. Resultaten 14

  • Participanten subfertiele groepen 14

  • GHQ en ZBV vragenlijsten subfertiele groepen 15

  • CBCL subfertiele groepen 15

  • Participanten subfertiele cohort en referentiegroep 16

  • GHQ en ZBV vragenlijsten subfertiele- en referentiegroep 17

  • CBCL subfertiele cohort en referentiepopulatie 18

  • Correlatie ouderlijk gedrag en kindgedrag 19




  1. Discussie 21

  • Sterke punten van het onderzoek 21

  • Zwakke punten van het onderzoek 21

  • Inhoudelijk 23

  • Aanbevelingen verder onderzoek 25

  • Eindconclusie 25


Referenties 26
Bijlagen 34
Afkortingenlijst 43
Abstract 44


1. Inleiding
Subfertiliteit en ART

Subfertiliteit komt veel voor. Ongeveer 10% van de paren heeft moeite om een kind te krijgen. Bij jonge, gezonde stellen is de kans op conceptie tijdens één reproductieve cyclus 20-25% en in een jaar is deze kans ongeveer 90% (1). Wanneer er na een jaar regelmatig onbeschermd, op conceptie gericht seksueel contact geen zwangerschap is opgetreden, wordt er gesproken van infertiliteit (2). Er is een toename in de incidentie van infertiliteit (3). Echter, sinds de geboorte van Louise Brown, het eerste kind ontstaan na in vitro fertilisatie (IVF) in 1978 (4), is er voor paren die onvruchtbaar waren de mogelijkheid ontstaan om toch kinderen te krijgen. IVF is in de loop der jaren steeds meer een succesvolle en routine behandeling geworden bij infertiliteit en wordt nu wereldwijd toegepast. Het aantal zwangerschappen wat tot stand komt na ART (assisted reproductive technology) neemt toe. In Europa is het percentage geboorten na ART al 3,9% van de nationale geboorten (5).


De conventionele IVF-behandeling begint met ovariële hyperstimulatie met behulp van hormonen, waardoor meerdere follikels tegelijk tot ontwikkeling komen. Dit proces van de follikelrijping wordt gevolgd door middel van echografie. Vlak voor de te verwachten ovulatie, vindt follikelaspiratie plaats, waarmee de eicellen worden verkregen. Deze eicellen worden in een medium bewaard, waar vervolgens enkele tienduizenden goed beweeglijke zaadcellen worden toegevoegd. Indien er bevruchting optreedt, begint ongeveer twintig uur na de inseminatie de eerste mitotische deling van het embryo. Na enkele dagen wordt een aantal embryo’s, meestal twee tot drie, in de baarmoeder gebracht, waarna de fase van embryo-implantatie volgt (1;2). Een alternatief voor de IVF-behandeling met gecontrolleerde ovariële stimulatie is de gemodificeerde natuurlijke cyclus IVF (MNC-IVF). Deze therapie is erop gericht om één dominante follikel, die zich spontaan ontwikkelt in een natuurlijk cyclus, te gebruiken. Het voordeel van MNC-IVF is, dat het meer patiëntvriendelijk is, dat er minimaal gebruik wordt gemaakt van hormonen, en dat er een lager risico is op complicaties, zoals het ovariële hyperstimulatie syndroom (6;7). Een andere manier van bevruchten kan middels intracytoplasmatische sperma injectie (ICSI), waarbij één spermacel via een dunne glazen naald geïnjecteerd wordt in de eicel. Deze methode werd ontwikkeld om bevruchting te bewerkstelligen wanneer de infertiliteit veroorzaakt werd door een mannelijke factor (1;2). Door vele verbeteringen in de behandeling met IVF is het gemiddelde succespercentage van de behandeling gestegen naar een kans op een doorgaande zwangerschap van ongeveer 20% per cyclus (2).
Effecten van ART

Ondanks dat IVF al meer dan 30 jaar bestaat en in toenemende mate wordt toegepast, is het effect van kunstmatige voortplantingstechnologieën op de ontwikkeling van de kinderen die op deze wijze zijn ontstaan, nog niet geheel duidelijk. Er kunnen redenen zijn om aan te nemen dat IVF/ICSI gepaard gaat met een toename in ontwikkelingsproblemen. De ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel is namelijk een complex en nauwgezet proces, wat makkelijk aangedaan kan raken door externe invloeden (8).


Uit onderzoek is gebleken dat de perinatale conditie bij eenling zwangerschappen die ontstaan zijn na hulp bij voortplanting significant slechter is, dan bij de zwangerschappen die op natuurlijke wijze zijn ontstaan (9-12). Er is sprake van een hogere incidentie van perinatale mortaliteit, preterme geboorte, laag geboortegewicht, sectio caesarea en vaker is er opname geïndiceerd op de neonatale intensive care (9;10). Daarbij lijken congenitale malformaties iets vaker voor te komen, maar hierover zijn de bevindingen nog niet eenduidig (12;13). ART geeft een significant verhoogd risico op een meerlingzwangerschap, met daarbij de verhoogde risico’s op morbiditeit van het kind (1;14;15). Er is gebleken dat meerlingzwangerschappen en een laag geboortegewicht invloed hebben op de vroege ontwikkeling (16). Daarnaast is prematuriteit een risicofactor voor gedragsproblemen (17). Een verleden van subfertiliteit (18-20) en het feit dat IVF moeders gemiddeld vijf jaar ouder zijn dan moeders met een spontane zwangerschap (21), kunnen eveneens de ontwikkeling van een kind beïnvloeden (14).
Naast de potentiële invloed van voorgaande factoren, is het mogelijk dat bepaalde factoren gerelateerd aan de fertiliteittherapie zelf veranderingen veroorzaken in de ontwikkeling van het embryo, zoals de kunstmatige inductie van de ovulatie met hormonen, met daarbij de mogelijkheid op veranderingen in het follikelmilieu en de eicelstructuur. Tevens de blootstelling van sperma en embryo’s aan een in vitro omgeving, wat hun natuurlijke functie kan aantasten, en het bevriezen en manipuleren van de eicellen en embryo’s (14;22-24). Daarnaast is de ICSI procedure nog invasiever dan de conservatieve IVF. Door het selecteren van één spermacel voor injectie bij ICSI, wordt de natuurlijke selectie, wat wel aanwezig is bij natuurlijke conceptie of bij conventionele IVF, doorbroken. Hierdoor is er een grotere kans op bevruchting van de eicel met afwijkend sperma. Tevens geeft het gebruik van het sperma van subfertiele mannen een verhoogd risico op genetische afwijkingen. Tot slot vindt er bij ICSI verstoring plaats van het celmembraan van de eicel, wat potentiële schade kan geven aan de eicel en wat risico geeft op het introduceren van vreemd materiaal in de eicel (25-28).
De vraag ontstaat of ART ook gepaard gaat met een nadelige neurologische ontwikkeling van de kinderen. Enerzijds door de associaties, zoals laag geboortegewicht en prematuriteit, of anderzijds als een direct gevolg van de fertiliteittherapie zelf of de oorzaak van de infertiliteit.
ART en effect op neuromotorische ontwikkeling

Uit verschillende studies blijkt dat de neuromotorische ontwikkeling van ART kinderen niet significant verschilt van de ontwikkeling van kinderen die op natuurlijke wijze zijn geconcipieerd (NC) (25;26;28-30). Uit één onderzoek bleek dat kinderen geboren na ICSI een significant slechtere oog-hand coördinatie hadden dan NC kinderen (31). Een andere studie vond dat kinderen geboren na IVF juist een betere psychomotorische ontwikkeling hadden dan de controle groep (32). In een recente studie van Middelburg et al. (33) werd aangetoond dat de ovariële hyperstimulatie of in vitro procedure geen invloed hadden op de vroege neurologische ontwikkeling na ART, maar factoren geassocieerd met subfertiliteit wel. Kinderen van 3 maanden oud, geboren bij subfertiele ouders hadden een minder optimale neuromotorische ontwikkeling dan kinderen uit de controlegroep bij ouders zonder fertiliteitproblemen.


ART en effect op cognitie

De eerste gecontroleerde studie naar mentale ontwikkeling met een grotere onderzoeksgroep werd verricht door Morin et al. (32). IVF kinderen tussen de 13 en 30 maanden werden vergeleken met een controlegroep van NC kinderen. Er werden geen verschillen gevonden in de mentale ontwikkeling. Na deze studie volgden meer onderzoeken die geen significante verschillen aantoonden tussen de mentale en intellectuele ontwikkeling van kinderen geboren na ART, versus kinderen met een natuurlijke conceptie (25;29-31;34). In een recente studie van Ludwig et al. (28) werd het gedrag onderzocht bij 5,5-jarige ICSI kinderen, met behulp van de Kaufman ontwikkelingstest (K-ABC). Ook in deze studie werd geen verschil aangetoond. De studie van Bowen et al. (26) daarentegen deed andere bevindingen. In deze studie werd gevonden met behulp van de Bayley ontwikkelingstest, dat éénjarige kinderen geboren na ICSI significant lagere mentale scores behaalden dan de IVF kinderen en NC kinderen. Echter, de voorspellende waarde van de Bayley test op éénjarige leeftijd is beperkt (35). Zo werd dit verschil niet meer gevonden in de follow-up studie van Leslie et al. (36), waarin hetzelfde cohort kinderen op vijfjarige leeftijd opnieuw werd onderzocht met behulp van de Wechsler test (WPPSI-R) (37). In een recent onderzoek van Knoester et al. (38) werd ook aangetoond dat ICSI kinderen van 5 tot 8 jaar oud een lager gemiddeld IQ hadden, vergeleken met IVF kinderen, hoewel dit verschil niet significant was. Tevens vonden ze, dat ICSI kinderen een significant lager gemiddeld IQ hadden dan de controle groep met NC kinderen, echter dit gemiddelde IQ viel wel binnen het normale gebied.

Samenvattend toont onderzoek naar de mentale ontwikkeling, op enkele onderzoeken na, weinig verschil tussen ART kinderen en NC kinderen.
ART en effect op gedrag

In de studie van Agarwal et al. (25) werd het gedrag van ICSI kinderen versus controle kinderen op tweejarige leeftijd onderzocht met behulp van de Bayley ontwikkelingstest (BSID-II) en de Vineland gedragstest (VABS). In dit onderzoek werden geen significante verschillen gevonden tussen de groepen. Evenmin toonden Knoester et al. (39), met behulp van de Child Behaviour Checklist (CBCL), een verschil aan in gedrag tussen ICSI en NC kinderen. Vier andere studies hebben het gedrag van dezelfde groep kinderen geëvalueerd, zij het op verschillende leeftijden (29;40-42). Één van deze studies toonde geen verschil aan tussen de onderzoeks- en controle kinderen, echter uit de andere studies kwam naar voren dat IVF moeders meer moeilijkheden ondervonden met betrekking tot het temperament en het gedrag van hun kind dan de NC moeders (29;41;42). Morin et al. (32) vonden een hogere mate van energie en harder stemgeluid bij de kinderen die geboren waren na IVF, dan bij de controlekinderen. In de studie van Levy-Shiff et al. (43) werden de lange termijn effecten van IVF bij kinderen op schoolleeftijd vergeleken met NC controle kinderen. Uit dit onderzoek bleek geen significant verschil in IQ of cognitieve performance. Echter, de leerkrachten rapporteerden meer sociaal-emotionele problemen bij de IVF kinderen, dan bij de controle kinderen. Tevens bleek uit de zelfrapportages, dat IVF kinderen zichzelf als meer agressief, angstig en depressief beschreven, dan de natuurlijk verkregen kinderen. Het gedrag van kinderen geboren na ART werd eveneens onderzocht in vier grote register studies (44-47). Twee studies toonden geen verschillen aan tussen ART kinderen en de controle kinderen, echter uit de studie van Maimburg en Vaeth (46) bleek dat kinderen geboren na ART een lager risico hebben op het ontwikkelen van infantiele autisme en Kallen et al. (44) vonden een toegenomen prevalentie van gedragsproblemen na IVF. Maar dit verschil verdween na uiteindelijke correctie voor confounders.


Over het algemeen worden er niet meer gedragsproblemen aangetoond bij ART kinderen vergeleken met controle kinderen. Het feit dat de register studies geen toename vonden in klinisch relevante gedragsproblemen bij ART kinderen, is geruststellend, aangezien deze informatie gebaseerd is op grote nationale registers, waardoor de kans op het missen van een associatie klein is. Enkele onderzoeken vonden echter wel aanwijzingen voor problemen in de ontwikkeling na IVF of ICSI. De verschillen tussen de resultaten kunnen mogelijk verklaard worden door het gebruik van verschillende testinstrumenten.
ART en gedrag ouders

Infertiliteit heeft een nadelig effect op het emotionele welzijn, kwaliteit van leven en de eigenwaarde van paren. Tevens gaat fertiliteittherapie die niet succesvol is, gepaard met verminderd kwaliteit van leven, lagere eigenwaarde en psychische stress (48-50). Men kan zich afvragen wat het effect is van ART, waarna wel een zwangerschap ontstaat. Paren ondergaan bij ART langdurige en stressvolle procedures, voordat hun zeer gewenste kind geboren wordt. Dit zou de aanpassing aan het ouderschap kunnen beïnvloeden. Tevens kan het invloed hebben op hoe de ouders hun kinderen zien en op hun attitude naar het kind toe, wat mogelijk gevolgen kan hebben voor de ouder-kind relatie en het kindgedrag (14;51;52). Er zijn veel onderzoeken verricht naar het gedrag van ART paren tijdens de zwangerschap en ouderschap. Onder ouderlijk gedrag wordt het algehele welzijn, symptomen van depressie en angst, eigenwaarde en ouderlijke stress verstaan.


Ouderlijk gedrag tijdens de zwangerschap

In verschillende studies werd een vergelijkbare mate van angst gevonden met behulp van de STAI (state-trait anxiety inventory) (53), in zowel de vroege (54), als late zwangerschap (55;56), tussen ART moeders versus moeders die op spontane wijze een kind hebben gekregen. Dit gold ook voor de vaders (57). Eveneens werden er geen verschillen aangetoond in antenatale depressie (54;58;59) en eigenwaarde van vrouwen (54;60;61). Repokari et al. (49) toonden met behulp van de GHQ aan, dat ART vrouwen minder depressieve symptomen hadden tijdens de zwangerschap, dan de controle vrouwen. Echter, een jaar post-partum was dit verschil verdwenen. Ook Fisher et al. (61) vonden een lagere prevalentie van angst en depressie in de ART groep, dan in de controlegroep. Enkele andere studies toonden juist aan dat ART paren meer stress ervoeren tijdens de zwangerschap en meer angst (62-65). Hjelmstedt (62) vond dat ART ouders in de vroege zwangerschap minder angst hadden over de gezondheid van de foetus, maar wel meer angst hadden over de doorgang van de zwangerschap dan NC ouders. Ook in een recent onderzoek van Monti et al. (3) werd met behulp van de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) gevonden dat symptomen van depressie vaker voorkomen in de late zwangerschap bij ART vrouwen dan bij NC vrouwen en dat deze symptomen kunnen persisteren tot na de geboorte van het kind.


De bevindingen over het ouderlijk gedrag tijdens de zwangerschap zijn inconsistent. Het gebruik van verschillende testinstrumenten en tekortkomingen in de methodologie, zijn mogelijke oorzaken. Veel studies toonden geen powerberekening, sommige studies hadden hele kleine onderzoeksgroepen (56;66), hoge uitval tijdens de follow-up (54;58;64), of er bestonden significante verschillen in de karakteristieken tussen ART en NC (54;55;62;64).
Ouderlijk gedrag tijdens het ouderschap

De studies die onderzoek deden naar de prevalentie van symptomen van depressie en angst, met verschillende testinstrumenten, toonden geen verschillen post-partum tussen ART en NC moeders (40;42;54;58;67;68) of vaders (67;69). Wel hadden ART moeders vier maanden post-partum een lagere eigenwaarde en voelden ze zich minder competent dan NC moeders (41;42). Moeders die meerdere ART cycli moesten ondergaan, hadden minder zelfvertrouwen dan moeders die na één cyclus al zwanger werden. Gibson et al. (69) vonden in hun studie dat ART moeders één jaar post-partum nog steeds minder zelfvertrouwen hadden en een lagere eigenwaarde. Ook ART vaders hadden een jaar post-partum een lagere eigenwaarde dan SC vaders.


Er is ook onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven en de ouderlijke stress post-partum. Abbey et al. (70) vonden dat voorheen infertiele vrouwen één jaar post-partum minder stress hadden en een hogere kwaliteit van leven, nadat zij een kind hadden gekregen, dan moeders zonder fertiliteitproblemen. Deze positieve effecten waren minder duidelijk bij hun partners. Ulrich et al. (64) vonden dat de tevredenheid met de situatie toenam in de ART groep vanaf zwangerschap tot één jaar post-partum en niet in de SC groep. Veel studies naar ouderlijke stress konden geen verschillen aantonen tussen ART en SC groepen (64;69;71-75). Repokari et al. (76) toonden aan dat ART moeders minder problemen hadden in de aanpassing aan het ouderschap dan NC moeders, op 2 en 12 maanden post-partum. Greenfeld en Klock (73) vonden een afname in ouderlijke stress van twee naar negen maanden post-partum bij ART moeders, maar niet bij NC moeders.
De resultaten met betrekking tot angst en depressie post-partum zijn geruststellend. Tevens werden er geen grote verschillen gevonden in ouderlijke stress tussen ART en NC ouders. Wel bestaan er aanwijzingen voor een lagere eigenwaarde van ouders na ART.
Ouder-kind relatie

Er zijn studies die positieve effecten vonden in het ouderschap van IVF ouders (77-80). In deze studies werd gevonden dat ART moeders meer warmte toonden en meer emotioneel betrokken waren bij hun kind dan NC moeders. Ook de ART vaders waren meer betrokken dan de NC vaders (77;78). In een grote Europese studie van Barnes et al. (71) werden IVF en ICSI kinderen vergeleken met NC controle kinderen. Er werd aangetoond dat ICSI moeders minder negatieve afwijzingsgevoelens hadden tegenover hun kinderen en minder agressieve of vijandige gevoelens dan moeders in de NC groep. Andere studies konden geen verschillen aantonen tussen ART moeders en controle moeders in de interactie en attitude van de moeder naar het kind (40;41;55;81;82). Tevens werden er geen verschillen gevonden tussen beide groepen in de hechting van het kind aan de moeder (40;55;83) en aan de vader (69;84). Samenvattend lijkt ART geen nadelige effecten te hebben op de ouder-kind relatie.


Onderzoeksvragen en hypotheses

Er is veel onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van kinderen geboren na ART. Samengevat werden er geen consistente verschillen gevonden in de neuromotorische, cognitieve en gedragsontwikkeling van kinderen geboren na ART versus kinderen geboren na natuurlijke conceptie. Ten aanzien van het gedrag van kinderen werden in sommige onderzoeken kleine verschillen gevonden en in andere geen verschillen. Uitgezonderd de studie van Middelburg et al. (33), werd er in de voorgaande studies echter geen onderscheid gemaakt in het specifieke effect van de ovariële hyperstimulatie, de in vitro procedure, een combinatie van deze twee factoren en de subfertiliteit zelf. In deze studie wordt daar wel een differentiatie tussen gemaakt. Er wordt gekeken naar het verschil in gedrag van kinderen geboren na COH-IVF, MNC-IVF en natuurlijke conceptie bij subfertiele paren, vergeleken met het gedrag van kinderen uit de algemene populatie, die na natuurlijke conceptie zijn geboren bij paren zonder fertiliteitproblemen. Daarnaast wordt er gekeken naar het verschil in gedrag van ouders in de vier onderzoeksgroepen.


Dit leidt tot de volgende onderzoeksvraag: Wat zijn de verschillen in het gedrag van tweejarige kinderen die geboren zijn bij paren zonder fertiliteitproblemen versus tweejarige kinderen die geboren zijn bij subfertiele paren, na IVF dan wel na natuurlijke conceptie?
De vraagstellingen die hierbij beantwoord zullen worden, zijn:

  • Is er verschil in het gedrag van kinderen geboren bij subfertiele paren versus kinderen geboren bij paren zonder fertiliteitproblemen?

  • Is er verschil in ouderlijk gedrag van subfertiele paren versus paren zonder fertiliteitproblemen?

  • In hoeverre hangt ouderlijk gedrag samen met het gedrag van tweejarige kinderen?

Hierbij is de hypothese dat kinderen die geboren zijn bij paren met subfertiliteit meer gedragsproblemen hebben dan kinderen van paren zonder fertiliteitproblemen. Echter, de verwachting is dat de verschillen klein zullen zijn.



2. Materiaal en methode
Participanten

Deze studie maakte onderdeel uit van een prospectieve follow-up studie naar de ontwikkeling van kinderen, die geboren zijn na IVF- en/of ICSI-behandeling. In de periode van maart 2005 tot december 2006 werden kinderen geworven van subfertiele paren op de afdeling Voortplantingsgeneeskunde in het Universitair Medisch Centrum te Groningen (UMCG). Alle paren die zwanger zijn geworden met IVF/ICSI, werden gevraagd deel te nemen aan de studie, maar ook de paren die spontaan zwanger zijn geworden tijdens het onderzoek naar de oorzaak van het niet tot stand komen van een zwangerschap of tijdens het wachten op een behandeling. Alleen paren met een eenlingzwangerschap werden geïncludeerd. De paren werden in het derde trimester van hun zwangerschap uitgenodigd om deel te nemen aan deze studie.




D


Figuur 1. De verschillende vergelijkingen tussen de vier onderzoeksgroepen (33). COH-IVF: conventionele ovariële hyperstimulatie IVF, MNC-IVF: modificatie van de natuurlijke cyclus IVF, NC: natuurlijke conceptie (bij subfertiele paren)


e deelnemende subfertiele paren werden ingedeeld in drie groepen (figuur 1). Allereerst twee IVF-groepen; een IVF-groep waarbij ovariële hyperstimulatie heeft plaatsgevonden (COH-IVF, n=100) en een IVF-groep met modificatie van de natuurlijke cyclus (MNC-IVF, n=57). Kinderen die geboren zijn na behandeling met ingevroren of gedoneerde eicellen of embryo’s, werden geëxcludeerd uit deze groepen. Daarnaast is er een controlegroep met subfertiele paren die toch op natuurlijke wijze een kind hebben gekregen (subNC, n=90). De paren in de subNC groep zijn minstens één jaar subfertiel geweest. Deze groep is gekozen als controlegroep, omdat de verwachting is dat de karakteristieken, zoals leeftijd, pariteit en mogelijk andere onbekende factoren, van deze paren beter vergelijkbaar zijn met die van de paren in de IVF groepen, dan de karakteristieken van de algemene bevolking. Paren die zwanger zijn geworden na ieder andere vorm van ART, zoals ovulatie-inductie en/of inseminatie, werden geëxcludeerd uit deze groep. Tevens werden paren geëxcludeerd, wanneer ze in het verleden al een fertiliteitbehandeling ondergaan hadden, zonder dat hier een zwangerschap uit voortkwam. Het huidige project betreft het na-onderzoek van de kinderen op tweejarige leeftijd. Wanneer de data van de drie subfertiele groepen vergelijkbaar zijn, zullen ze worden samengevoegd tot het subfertiele cohort. Dit cohort wordt vervolgens vergeleken met een referentiegroep.
De referentiegroep bestaat uit tweejarige eenlingen uit de algemene populatie, die geboren zijn na natuurlijke conceptie bij ouders zonder fertiliteitproblemen. Deze kinderen zijn verworven op zes verschillende consultatiebureaus in Groningen. Alle ouders zonder fertiliteitproblematiek van tweejarige eenlingen, die voor een routine bezoek kwamen bij het consultatiebureau, werden uitgenodigd om deel te nemen aan deze studie. Paren waarbij het langer heeft geduurd dan 2 jaar, vanaf het moment van kinderwens tot aan de zwangerschap, werden geëxcludeerd.

Procedure

Tijdens de follow-up van de kinderen van subfertiele paren hebben er op de leeftijd van 2 weken en 3, 4, 10 en 18 maanden verschillende neurologische onderzoeken plaatsgevonden. Op tweejarige leeftijd werd neuropsychologisch onderzoek volgens Bayley (85) gedaan bij 98% van de kinderen en er werd neurologisch onderzoek verricht, waartoe de methode van Hempel (86) werd gebruikt. Gegevens over het gedrag en emotioneel welzijn van de ouders werden verkregen middels twee vragenlijsten, de ZBV en de GHQ-30, die door beide ouders over zichzelf ingevuld werden. Gegevens over het gedrag van de kinderen werden verkregen met behulp van de CBCL, die de ouders invulden over het kind. Met behulp van een algemene vragenlijst werden gegevens verzameld over de achtergrond van de ouders en het kind, zoals het opleidingsniveau en de werksituatie van de ouders, de sociaal-economische status, de gezinsstructuur, obstetrische gegevens en medische gegevens van het kind. De vragenlijsten werden toegestuurd naar de ouders op het moment dat hun kinderen 2 jaar oud waren en werden thuis ingevuld. Wanneer de ouders zonder fertiliteitproblemen in de referentiegroep instemden om deel te nemen aan dit onderzoek, kregen ook zij deze vragenlijsten toegestuurd om thuis in te vullen.


Voor dit onderzoek werd toestemming verkregen van de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METc) in het UMCG. Ouders werden schriftelijk geïnformeerd en gaven goedkeuring voor deelname van hun kind aan deze studie middels het ondertekenen van een informed consent.
Testinstrumenten

GHQ

Voor het testen van de mentale gezondheid van de ouders is er gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van de General Health Questionnaire (GHQ-30) (87). Dit is een zelfbeoordelingsvragenlijst, bestaand uit 30 items, voor de detectie van personen met niet-psychotische psychopathologie, met name emotionele stoornissen als angst en depressie. De hoogte van de GHQ-score geeft de waarschijnlijkheid aan dat er sprake is van geestelijke gezondheidsproblemen bij de betrokkene. Hoe hoger de GHQ-totaalscore, des te sterker is het psychisch onwelbevinden en des te groter is de kans dat er sprake is van een psychiatrische stoornis. De GHQ bestaat uit vragen die betrekking hebben op ongewone en onaangename psychische belevingen en het onvermogen van de persoon om normaal te blijven functioneren. Bij elk item dient de respondent zijn huidige toestand te vergelijken met de voor hem normale toestand en vervolgens een van de vier volgende antwoorden te kiezen: 1) helemaal niet, 2) niet meer dan gewoonlijk, 3) wat meer dan gewoonlijk en 4) veel meer dan gewoonlijk. Men kan ieder GHQ-item als een multipele respons zien, of Likertschaal, waarbij de gewichten 0,1,2,3 aan de respectieve antwoordcategorieën worden toegekend. Dit is de zogenaamde Likert-scoring. Ook kunnen de items worden beschouwd als een bimodale response schaal, waarbij alleen afwijkingen van het normale dagelijkse functioneren als pathologisch worden gescoord. Dit is de GHQ-scoring, wat de standaardmethode is. Hierbij worden aan de respectievelijke antwoordcategorieën de gewichten 0,0,1,1 toegekend. Een GHQ-totaal score van ≥ 5 is klinisch relevant. Vergeleken met andere toestandsvragenlijsten, is het voordeel van de GHQ dat er veel internationaal onderzoek mee is verricht, wat de internationale vergelijkbaarheid van onderzoeksresultaten vergroot. Tevens is een voordeel dat de GHQ-30 relatief snel af te nemen is. De GHQ-30 heeft een goede betrouwbaarheid van gemiddeld α 0,93 in Nederland en tevens een goede validiteit.




ZBV

De algemene angst van de ouders werd gemeten met behulp van de Zelf-Beoordelings Vragenlijst (ZBV) (53), wat een Nederlandstalige bewerking is van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI). De ZBV bestaat uit twee afzonderlijke zelfrapportage vragenlijsten waarmee een tweetal te onderscheiden angstconcepten kunnen worden gemeten: toestandsangst (state-anxiety) en angstdispositie (trait-anxiety). In deze studie wordt de angstdispositie gebruikt, wat verwijst naar relatief stabiele individuele verschillen in de angstgeneigdheid. Dit is de neiging om op psychische stress te reageren met verhoging van de toestandsangst. Personen met een hoge score voor angstdispositie, zullen vaker toestandangst verhogingen vertonen dan degene met een lage angstdispositie score, omdat de eerstgenoemden meer situaties als gevaarlijk of bedreigend zullen ervaren. De angstdispositie schaal bestaat uit 20 uitspraken, waarbij aan de respondenten wordt gevraagd aan te geven hoe ze zich in het algemeen voelen. De te onderzoeken personen reageren op ieder item met zichzelf te beoordelen op een vierpuntsschaal. De vier categorieën voor de angstdispositieschaal zijn: 1) bijna nooit, 2) soms, 3) vaak en 4) bijna altijd. De range van de mogelijke scores voor angstdispositie varieert van een minimum score van 20 tot een maximum score van 80. Scores boven het 80e percentiel werden beschouwd als klinisch relevant. De betrouwbaarheid (α = 0,95) en validiteit van de ZBV zijn goed.


CBCL

Het gedrag van de kinderen werd onderzocht met behulp van de Child Behaviour Checklist (CBCL) voor kinderen van 1,5 tot 5 jaar oud (88). Deze vragenlijst werd ingevuld door de ouders van de kinderen, om gedrags- en emotionele problemen en vaardigheden vast te stellen. Ouders kunnen aangeven hoe goed een vraag/gedragskenmerk op dit moment of in de afgelopen twee maanden bij een kind past. Hierbij kan worden gekozen uit 0) helemaal niet, 1) een beetje of soms en 2) duidelijk of vaak. Er zijn zeven probleemschalen: emotionally reactive, angst/depressie, somatische klachten, teruggetrokkenheid, slaapproblemen, aandachtsproblemen en agressief gedrag. De eerste vier probleemschalen vormen samen internaliserend gedrag en de laatste twee probleemschalen vormen externaliserend gedrag. Alle items samen vormen de totale probleemscore. Scores boven het 97e percentiel van de standaardgroep kinderen zitten in de klinische range en scores onder het 93e percentiel in de normale range. Voor de T-scores geldt dat de normale range bestaat uit scores onder de 60 en de klinische range bestaat uit T-scores boven de 63. De data van de CBCL worden in Assessment Data Manager (ADM) 3.2 ingevoerd voor analyse.


Voor de klinische praktijk is het van belang om een DSM-IV diagnose te kunnen stellen. De DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e editie) is een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen. Veel diagnostische- en behandelingsprotocollen zij gebaseerd op de DSM-IV. De CBCL en DSM-IV corresponderen slecht, daarom moeten de data van de CBCL omgezet worden, om een DSM classificatie te verkrijgen. Met de ASEBA methode (Achenbach System of Empirically Based Assessment) kunnen de CBCL data omgezet worden in vijf DSM-georiënteerde schalen (DOS); affectieve problemen, angstproblemen, pervasieve ontwikkelingsproblemen, aandachtsgebrek/ hyperactieve problemen en oppositioneel opstandige gedragsstoornissen. De Nederlandse bewerking van de CBCL heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit (89).
Statistische analyse

De statistische analyse werd gedaan met behulp van SPSS 15.0 voor Windows. Allereerst werd er met behulp van de Kolmogorov-Smirnov toets gekeken of de data van de ZBV-, GHQ- en CBCL vragenlijsten normaal verdeeld waren. Aangezien dit niet het geval bleek te zijn, werd voor de analyse van de data van de verschillende vragenlijsten gebruik gemaakt van non-parametrische statistiek. Voor het vergelijken van de data tussen de drie IVF-groepen, werd de Kruskal-Wallis toets gebruikt, met post-hoc de Mann-Whitney toets. Voor de vergelijking van de data van de verschillende vragenlijsten tussen het subfertiele cohort en de referentiepopulatie, werd gebruik gemaakt van de Mann-Whitney toets. De samenhang tussen het ouderlijke gedrag en het gedrag van kinderen werd onderzocht met behulp van de Spearman correlatiecoëfficiënt. Over het algemeen werd een significantieniveau van 5% (p<0,05) aangehouden, alleen bij de post-hoc analyses een significantieniveau van 0,0167 (0,05/3, Bonferroni correctie) aangehouden.


Voor het vergelijken van de achtergrondvariabelen tussen de groepen, werden verschillende toetsen gebruikt. Met de Kolmogorov-Smirnov toets werd de verdeling bekeken van de variabelen. Vervolgens werden non-parametrische continue variabelen getoetst met de Kruskal-Wallis toets of de Mann-Whitney toets en parametrische continue variabelen werden getoetst met de ANOVA of T-test. De Chi-kwadraat toets werd gebruikt voor het toetsen van nominale variabelen.Voor het bepalen van de statistische significantie werden de eerder beschreven regels toegepast.

3. Resultaten
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • Samenvatting Achtergrond
  • Referenties 26 Bijlagen 34 Afkortingenlijst 43 Abstract 44 1. Inleiding Subfertiliteit en ART
  • ART en effect op neuromotorische ontwikkeling
  • ART en effect op cognitie
  • Ouderlijk gedrag tijdens de zwangerschap
  • Ouderlijk gedrag tijdens het ouderschap
  • Onderzoeksvragen en hypotheses
  • 2. Materiaal en methode Participanten

  • Dovnload 1.32 Mb.