Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


To pace or not to pace

Dovnload 234.7 Kb.

To pace or not to pace



Pagina1/4
Datum01.08.2017
Grootte234.7 Kb.

Dovnload 234.7 Kb.
  1   2   3   4


To pace or not to pace

Een systematic review naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie mét en zonder pacing




Anne-Margreeth Zuidema

S0100838

Januari 2009


Abstract


Cognitive behavioural therapy is used on chronic fatigue syndrome patients in combination with pacing and in combination with a structured activity programme. This systematic review investigates which combination is more effective on the variables fatigue, depression, anxiety, functional impairment and self-efficacy. Eighteen studies were reviewed. A meta-analysis was conducted on four studies with controlegroup and effect-sizes were calculated on six studies without controlegroup. Cognitive behavioural therapy was effective in improving fatigue, depression and functional impairment. Anxiety was improved in studies without controlegroup. Self-efficacy showed no significant improvement. The comparison pacing versus structured activity programme was not significant, but favored cognitive behavioural therapy in combination with a structured activity programme.

Samenvatting


Cognitieve gedragstherapie wordt gebruikt bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom in combinatie met pacing en in combinatie met een gestructureerd activiteitenprogramma. In deze systematic review is onderzocht welke combinatie effectiever is bij de uitkomstvariabelen vermoeidheid, depressie, angst, functionele beperkingen en zelfeffectiviteit. Achttien onderzoeken zijn onderzocht. Een meta-analyse is gedaan bij vier onderzoeken met controlegroep en effect-sizes zijn berekend bij zes onderzoeken zonder controlegroep. Cognitieve gedragstherapie was effectief in het verbeteren van vermoeidheid, depressie en functionele beperkingen. In onderzoeken zonder controlegroep was angst verbeterd. Zelfeffectiviteit liet geen significante verbetering zien. In de vergelijking tussen pacing en een gestructureerd activiteitenprogramma waren de resultaten niet significant, maar in het voordeel van cognitieve gedragstherapie met een gestructureerd activiteitenprogramma.


Inhoudsopgave





Abstract I

Samenvatting II

Inhoudsopgave III

Inleiding 1

Geschiedenis 1

Oorzaak 3

Prevalentie 4

Prognose 5

Gevolgen ziekte 5

Behandelmethoden 6

Doel van het onderzoek 8

Methode 9

Onderzoekssoort 9

Deelnemers 10

Interventies 10

Procedure 11

Zoekstrategie 11

Review methode 12

Jadad criteria 13

Statistische analyse onderzoeken met controlegroep 13

Statistische analyse onderzoeken zonder controlegroep 14

Resultaten 16

Overzicht onderzoeken 16

Onderzoeken met missende data 20

Methodologische kwaliteit van de onderzoeken met een controlegroep 23

Resultaten onderzoeken met een controlegroep 24

Pacing versus activiteitenprogramma 29

Resultaten onderzoeken zonder controlegroep 29

Discussie 31

Referenties 34

Onderzoeken met controlegroep: 37

Onderzoeken zonder controlegroep: 38

Dankwoord 40

Inleiding

Geschiedenis


In deze systematic review wordt het effect van cognitieve gedragstherapie (c.g.t.) met en zonder pacing onderzocht bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom. Chronisch vermoeidheidssyndroom (c.v.s.) is een syndroom dat gekenmerkt wordt door aanhoudende vermoeidheid. Daarnaast kunnen zich nog andere klachten voordoen, zoals onverfrissende slaap, problemen met concentratie, keelpijn, hoofdpijnen van een nieuw type, spierpijn en/of gewrichtspijn en fysieke malaise na inspanning (Fukuda, et al.1994). De term chronisch vermoeidheidssyndroom wordt evenals myalgic encephalomyelitis en post-viraal (vermoeidheids-) syndroom gebruikt om dit syndroom aan te duiden.

C.v.s heeft een relatief korte geschiedenis. In 1869 maakte de psychiater George Beard de term neurasthenia, wat uitputting van het zenuwstelsel betekent, populair. Neurasthenia omvat echter zoveel symptomen dat het in onbruik raakte (White, 1989). In 1956 is de term epidemische myalgic encephalomyelitis voorgesteld. Uit onderzoek van blijkt echter dat er geen objectief bewijs was dat epidemieën zich voordeden en de naam myalgia nervosa werd voorgesteld (McEvedy & Beard, 1970). Andere benamingen uit het verleden zijn: epidemische neuromyasthenia, Akureyri ziekte, IJsland ziekte, Royal Free ziekte (Archer, 1987). Al deze benamingen zijn gebruikt om een syndroom te beschrijven die als belangrijkste kenmerk chronische vermoeidheid kent. Deze namen worden tegenwoordig niet langer gebruikt in wetenschappelijke artikelen.

In 1994 is er door een internationaal panel van c.v.s. deskundigen consensus bereikt bij de International Center for Disease Control (C.D.C.) over de definitie van c.v.s. Deze definitie wordt als standaard gezien (Prins, Van der Meer & Bleijenberg, 2006). In tabel 1 staat een overzicht met de criteria die bij deze definitie horen.

Tabel 1: C.D.C.-criteria c.v.s.



Definitie c.v.s. International Center for Disease Control (Prins, Van der Meer & Bleijenberg, 2006):

  • De vermoeidheid duurt ten minste 6 maanden

  • De vermoeidheid is nieuw en heeft een duidelijk begin

  • De vermoeidheid resulteert in een substantiële reductie in voormalige beroepsmatige, opleidings-, sociale en persoonlijke activiteiten

  • Vier of meer van de volgende symptomen zijn langer dan 6 maanden voortdurend aanwezig: verzwakt geheugen of concentratie, pijnlijke keel, gevoelige lymfklieren in nek en oksels, spierpijn, pijn in verscheidene gewrichten, nieuwe hoofdpijnen, niet verfrissende slaap, of malaise na inspanning.

Exclusie criteria:



  • Medische conditie die de vermoeidheid verklaart

  • Ernstige depressieve stoornis (psychotische kenmerken)

  • Bipolaire stoornis

  • Schizofrenie

  • Dementie

  • Stoornis met waanideeën

  • Anorexia nervosa of boulimia nervosa

  • Alcohol of middelen misbruik

  • Ernstig overgewicht

Andere definities die gebruikt worden zijn de Oxford definitie, de Australische definitie en de Canadese definitie. De Oxford definitie is niet zo specifiek als de C.D.C.-criteria: de vermoeidheid moet langer dan zes maanden aanhouden, zowel fysiek als mentaal functioneren aantasten en meer dan 50% van de tijd aanwezig zijn. Symptomen die mogelijk ook voorkomen zijn spierpijnen, slaapstoornis en stemmingsstoornissen.

De Australische definitie noemt specifiek de volgende neuropsychologische symptomen: verminderd korte termijn geheugen, afname libido en neerslachtig humeur.

De Canadese definitie is specifieker dan de Oxford criteria: vermoeidheid, malaise na inspanning, slaapstoornis, pijn en neurologische en cognitieve manifestaties zijn duidelijk omschreven. Ook bijkomende symptomen en overlappende condities worden genoemd. Voor een vergelijking tussen de definities is het artikel van Wyller (2007) geschikt.

Een rapportage van de Royal Colleges of physicians, psychiatrists and general practitioners geeft aan dat de diagnostische criteria van c.v.s. voor volwassenen ook van toepassing is op kinderen (Anon, geciteerd in Chalder, 2002).

Het is duidelijk dat de definities nogal verschillen van elkaar. Om een gedegen onderzoek te doen kunnen niet alle definities onvoorwaardelijk met elkaar worden vergeleken.


Oorzaak


De oorzaak van c.v.s. is tot op heden onbekend (Bagnall, Whiting, Richardson & Sowden, 2002). Op diverse gebieden is de oorzaak van c.v.s. gezocht: immuunsysteem, viraal, infecties, psychologisch of psychiatrisch, neuro-endocrinologie en zenuwstelsel. Neuro-endocrinologie is de leer van de relatie tussen hersenen en hormonen en andere klieren.

Uit onderzoek komt naar voren dat een virus een mogelijke veroorzaker van c.v.s. is. Het Epstein Barr Virus, de ziekteverwekker van Infectious mononucleosis, en Borrelia burgdorferi, de veroorzaker van de ziekte van Lyme, worden het meest genoemd (Mihrshahi & Beirman, 2005).

Onderzoek naar de rol van neuro-endocrinologie heeft zich gericht op hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA-axis). Onderzoek wijst op een verminderde activiteit van de HPA-axis en dit veroorzaakt een verlaagd cortisolspiegel (Mihrshahi, 2005). Er is bewijs uit onderzoeken met replacement therapy, dat het toedienen van cortisol inhoudt, dat de verstoring van de HPA-axis een veroorzaker is van klachten of bijdraagt bij de instandhouding van de c.v.s. Het is mogelijk dat de cortisolspiegel de effecten op vermoeidheid en andere symptomen mediëert. Verder onderzoek zal hier duidelijkheid in moeten verschaffen (Cleare, 2003).

Het autonoom zenuwstelsel lijkt een afwijking te vertonen bij c.v.s.-patiënten. Orthostatische intolerantie, een intolerantie voor rechtop staan, leidt tot neurally mediated hypotension, dat een verhoogde hartslag en verlaagde bloeddruk inhoudt door miscommunicatie tussen hart en hersenen, is bijvoorbeeld bij sommige c.v.s.-patiënten gevonden (Mihrshahi, 2005). Hyperalgesia is een toegenomen perceptie van pijn en is bij sommige c.v.s.-patiënten waargenomen. Een mogelijke oorzaak is centrale sensitisatie, een overdreven reactie van het centraal zenuwstelsel op perifere ongezonde (noxious) prikkels, of een reductie in het niveau van opioiden in het lichaam.

De rol van psychiatrische aandoeningen blijft onduidelijk. Zo wordt depressie vaak gekoppeld aan c.v.s. Echter de depressie die gepaard gaat met c.v.s. lijkt significant te verschillen van de depressie die met psychiatrische aandoeningen geassocieerd wordt. Ook is bij een onderzoek van Deale en Wessely (2000) over psychiatrische aandoeningen bij c.v.s.-patiënten naar voren gekomen dat veel c.v.s.-patiënten in het verleden ten onrechte zijn gediagnosticeerd met psychiatrische aandoeningen.

De rol van angst is ook onderzocht in onderzoeken naar de oorzaak van c.v.s. Er is een hoge frequentie van angststoornissen gerapporteerd in psychodiagnostische onderzoeken naar c.v.s. (Jason et al., 2007). In het onderzoek van Nijs (2004) komt naar voren dat de meeste c.v.s.-patiënten geen kinesiofobie hebben, wat angst voor beweging betekent. Er lijkt geen verband te zijn tussen kinesiofobie en invaliditeit bij c.v.s.-patiënten die pijn ervaren (Nijs, Vanherberghen, Duquet, De Meirleir, 2004). Stemming speelt een belangrijke rol bij een chronische ziekte. Angstgevoelens en depressieve gevoelens zijn te verwachten bij een chronische ziekte. Het is onduidelijk of er bij c.v.s. sprake is van comorbiditeit met psychiatrische aandoeningen of dat er verkeerde diagnoses worden gesteld. Tot op heden is er geen eenduidige immunologische oorzaak gevonden voor c.v.s. (Mihrshahi, 2005).

Een oorzaak voor c.v.s. is nog niet gevonden. Voor uitgebreide informatie over mogelijke oorzaken van c.v.s. is de review van Mihrshahi en Beirman (2005) geschikt.

Prevalentie


Het is moeilijk vast te stellen hoe vaak c.v.s. voorkomt. Dit omdat er verschillende definities in omloop zijn en patiënten vaak niet grondig onderzocht zijn op alternatieve diagnoses, zowel medisch als psychiatrisch (Bagnall, Whiting, Richardson, Sowden, 2002).

In een onderzoek van Lawrie (geciteerd in Bagnall, 2002) in Groot-Brittanië is op basis van de Oxford criteria een prevalentie van 0,6% gevonden. In een onderzoek van Prins, Van der Meer en Bleijenberg (2006) is op basis van de C.D.C.-criteria een prevalentie van 0,23-0,42% bij Amerikaanse volwassenen gevonden. En in een onderzoek in Groot-Brittanië van Wessely (geciteerd in Bagnall, 2002) is onderscheid gemaakt tussen het wel of niet toestaan van comorbide psychologische stoornissen. Indien comorbide psychologische stoornissen worden toegestaan wordt er een prevalentie van 2,6% gevonden. Indien dit niet wordt toegestaan wordt een prevalentie van 0,5% gevonden. C.v.s. komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, in de meeste onderzoeken naar c.v.s. is 75% of meer vrouw (Prins, 2006)

De prevalentie is bij kinderen en adolescenten lager dan bij volwassenen (Prins, 2006). Bij bestudering van de bronnen blijkt dat de prevalentie van c.v.s. bij kinderen en adolescenten nog niet goed onderzocht is.

Het blijkt dat verder onderzoek nodig is om de exacte prevalentie van c.v.s. vast te stellen.



Prognose


De prognose voor volwassenen is in verschillende longitudinale onderzoeken onderzocht. In onderzoeken die c.v.s.-patiënten onderzocht hebben die zijn doorverwezen, derdelijns hulpverlening, komt naar voren dat 17% - 64% verbeterd, dat minder dan 10% volledig hersteld en dat 10% - 20% verslechterd gedurende follow-up. Bij c.v.s.-patiënten in de eerstelijns hulpverlening wordt een substantiële betere prognose gevonden. (Afari & Buchwald, 2003). Belangrijk hierbij zijn de leeftijd, de lengte van de ziekte, de ernst van de vermoeidheidsklachten, comorbide psychiatrische aandoeningen en een fysieke attributie voor de c.v.s. als variabelen die de prognose beïnvloeden (Afari, 2003). De duur van de ziekte ligt tussen de 3 tot 9 jaar volgens een systematic review van Cairns en Hotopf (Cairns & Hotopf, geciteerd in Prins, 2006). Aangezien er nog veel onduidelijkheid is over de criteria waaraan c.v.s.-patiënten moeten voldoen en onderzoeken niet allemaal dezelfde criteria hanteren, zal verder onderzoek nodig zijn om de prognose bij een “pure” c.v.s.-populatie vast te stellen.

Gevolgen ziekte


De gevolgen van c.v.s. zijn aanzienlijk. Werk kan vaak niet meer op voormalig niveau worden uitgevoerd. Dit kan financiële gevolgen hebben. In een systematic review van Ross, et al. (2004) werd onderzocht welke gevolgen c.v.s. heeft op het uitvoeren van werk. Uit 16 onderzoeken kwam naar voren dat 19% van 967 patiënten een volledige baan had, bij de controle groep uit 2 onderzoeken van 53 mensen was dat 75%. In de ziektewet zat 55% van de c.v.s.-patiënten (10 onderzoeken en 511 patiënten) tegenover 1 % van de controlegroep (2 onderzoeken en 89 mensen). En 64% van de c.v.s.-patiënten had beperkingen op het gebied van werk (10 onderzoeken en 1919 patiënten) tegenover niemand van de controlegroep (1 onderzoek en 38 patiënten).

Het Centraal Bureau van Statistiek (C.B.S.) informeert dat in 2004 bij verzuim in de categorie 15 tot 65 jaar 18% zich ´s ochtends moe voelde, 10% gaf aan dat ze ‘op zijn’ en 13% gaf aan een minder goede gezondheid te hebben (Centraal Bureau voor de Statistiek, z.d.). Specifieke cijfers over chronische vermoeidheidsklachten waren niet beschikbaar bij het C.B.S.

Op sociaal gebied worden contacten verminderd door gebrek aan energie en neerslachtige stemming. De onbekendheid van de ziekte en oorzaak in de maatschappij zorgen voor extra lijden. Het stigma van een mogelijke psychologische ziekte kunnen gevoelens van schaamte veroorzaken (Ware, 1992).

Behandelmethoden


Ondanks de onbekende oorzaak van c.v.s. zijn er diverse behandelmethoden. Gradual exercise therapy (g.e.t.) is een “gestructureerd activiteitenmanagement programma” dat als doel heeft het niveau van fysieke activiteit op te voeren (Rimes & Chalder, 2005).

De hypothese achter deze therapie is dat patiënten vaak een aversie tegen activiteit ontwikkelen door ervaringen van lichamelijke uitputting en perceptie van toegenomen moeite om een activiteit te voltooien. Door inactiviteit gaat de lichamelijke conditie achteruit en blijven de klachten bestaan (Afari & Buchwald, 2003).

Bij g.e.t. krijgen patiënten activiteiten voorgeschreven die aansluiten bij hun huidige lichamelijke conditie. Patiënten worden geadviseerd niet meer activiteiten te doen dan voorgeschreven (Rimes, 2005). Op een gestructureerde wijze en onder gespecialiseerde begeleiding wordt het niveau van de activiteiten opgevoerd, waarbij patiënten niet meer, maar ook niet minder mogen doen. De snelheid waarmee activiteiten worden opgevoerd wordt samen met de patiënt overlegd (National Health Service Centre for reviews and dissemination, 2002).

Een andere therapie is cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie (c.g.t.) is een “algemene vorm van psychotherapie die zich richt op het veranderen van ziekte-gerelateerde cognities en gedragingen” (Prins, 2006, p. 350). Psychotherapie komt voort uit de psychoanalyse van Freud, waarbij patiënten “door middel van gesprekken inzicht krijgen in de diepergelegen oorzaken van problemen” (Vandereycken & van Deth, 1997, p. 58) en vormt de basis van c.g.t.

Cognitieve gedragstherapie voor c.v.s. “is gebaseerd op de hypothese dat onjuiste en nutteloze gedachten, ineffectieve coping, negatieve gemoedstoestanden, sociale problemen en pathofysiologische processen allemaal bijdragen aan het in stand houden van de ziekte” (Sharpe, et al., 1996). Onderdelen van c.g.t. bij c.v.s. zijn uitleg van het etiologisch model (model van de leer van de oorzaken der ziekten betreffende), motivatie voor c.g.t., bereiken en behouden van een basisniveau van fysieke activiteit, toenemen fysieke activiteit, het plannen van rehabilitatie in werk of andere persoonlijke activiteiten (Prins, 2006).

Adaptive pacing therapy (a.p.t.) is een vorm van therapie die zich richt op “lifestyle management”, het aanpassen van de levensstijl aan de beperking. Collinge (geciteerd in Harley, 2001) legt uit dat de therapie is gebaseerd op de zogenaamde envelope theory, die zegt dat c.v.s.-patiënten een ‘envelop met energie’ hebben. Als ze meer energie gebruiken dan in de envelop zit krijgen patiënten een terugval.

Tijdens deze therapie wordt mensen geleerd optimaal gebruik te maken van hun energie op een dag, waarbij de nadruk ligt op een balans vinden tussen rust en activiteit. Patiënten wordt geleerd naar hun lichaam te luisteren. Zodra er tekenen zijn van een te hoog niveau van activiteit dienen patiënten uit te rusten. De envelope theory stelt dat door het in balans zijn, de tolerantie voor activiteit toeneemt en de patiënt langzaam weer meer energie krijgt en meer activiteiten kan doen (Harley, 2001).

Gradual exercise therapy en cognitieve gedragstherapie worden als veelbelovende behandelingen gezien (White, 2007). Echter in het artikel van White wordt gezegd dat uit vragenlijsten afgenomen bij patiënten door patiëntenorganisaties naar voren komt dat c.g.t. en g.e.t. ongunstige effecten kan hebben. Patiëntenorganisaties adviseren adaptive pacing therapy hoewel er geen empirisch bewijs voor is (White, 2007). White geeft geen bron weer waar dit geverifieerd kan worden.

Andere behandelmethoden zijn gericht op voedingssupplementen, medicijnen en alternatieve geneeswijzen. Voor een compleet overzicht van behandelmethoden zie Whiting et al (2001).

De behandelmethoden worden vaak samengevoegd. Cognitieve gedragstherapie wordt in diverse vormen gegeven. Zo wordt soms een activiteitenprogramma opgesteld, en soms mogen patiënten zelf hun activiteitenniveau bepalen. Dit maakt dat er soms een overlap is tussen c.g.t. en g.e.t. en soms een overlap tussen c.g.t. en a.p.t. afhankelijk welke activiteiten in de c.g.t. worden vastgelegd. Zowel c.g.t. als g.e.t. worden soms in combinatie met ontspanningsoefeningen of medicatie als behandelmethode gebruikt.


Doel van het onderzoek


Cognitieve gedragstherapie wordt als behandelmethode van c.v.s. genoemd. Echter de inhoud van de c.g.t. kan verschillen. Zo worden patiënten die c.g.t. krijgen soms vrijgelaten om zelf het inspanningsniveau op een dag te plannen. Echter in andere c.g.t. moeten patiënten een strikt schema van toenemende activiteiten volgen. Soms is het zo dat eerst de patiënt zelf zijn inspanningsniveau mag inplannen maar later een schema wordt opgesteld. Het zelf mogen aangeven en bepalen van je inspanningsniveau wordt pacing genoemd: je past je activiteiten aan het energieniveau van dat moment. Hier is de adaptive pacing therapy op gebaseerd. Het doel van dit onderzoek is in de literatuur te onderzoeken of cognitieve gedragstherapie mét pacing verschilt in effectiviteit met cognitieve gedragstherapie zonder pacing.

Effectiviteit wordt bekeken aan de hand van de volgende uitkomstvariabelen: vermoeidheid, depressie, angst, functionele beperkingen en zelfeffectiviteit. Zelfeffectiviteit geeft het gevoel van controle over de ziekte weer. Vragenlijsten ingevuld door patiënten zijn voor en na de behandeling geëvalueerd. Er is alleen gebruik gemaakt van de data van voor- en nameting, eventuele follow-up metingen zijn niet meegenomen in de analyses.


  1   2   3   4

  • Samenvatting
  • Inhoudsopgave
  • Geschiedenis
  • Prevalentie
  • Gevolgen ziekte
  • Behandelmethoden
  • Doel van het onderzoek

  • Dovnload 234.7 Kb.