Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Verslaving en persoonlijkheidsstoornissen

Dovnload 56.33 Kb.

Verslaving en persoonlijkheidsstoornissen



Datum05.12.2018
Grootte56.33 Kb.

Dovnload 56.33 Kb.

Verslaving en persoonlijkheidsstoornissen
Naar een geïntegreerd behandelmodel in een team voor persoonlijkheidsstoornissen
De consensus groeit dat de combinatie van psychiatrische aandoeningen met verslaving het best geïntegreerd behandeld kan worden. Deze aanpak is onderzocht op effectiviteit bij schizofrenie en stemmingsstoornissen, en blijkt ook toepasbaar bij patiënten met persoonlijkheidstoornissen.

De ggz en de verslavingszorg hebben cliënten met persoonlijkheidsstoornissen lang als onbehandelbaar beschouwd. Inmiddels is bekend dat cliënten met persoonlijkheidstoornissen te behandelen zijn met psychotherapeutische en preventieve interventies (Multidisciplinaire Richtlijn persoonlijkheidsstoornissen, 2008). Een persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een patroon van persoonlijkheidstrekken waardoor iemand onvoldoende in staat is zijn gedrag aan te passen aan de omstandigheden. Een persoonlijkheidsstoornis kan leiden tot ernstige problemen in relaties, werk en het sociale leven.


Cliënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van een tweede of zelfs derde comorbide stoornis. Vaak is dit een verslavingsstoornis. De prognose van deze combinatie is ongunstig. Het is de beste voorspeller van terugval in verslavingsgedrag, van slechtere behandelresultaten, meer psychopathologie en lagere kwaliteit van leven (Multidisciplinaire Richtlijn persoonlijkheidsstoornissen, 2008). De richtlijn concludeert dat een geïntegreerde behandeling van verslaving en persoonlijkheidstoornissen (zoals antisociale en borderline persoonlijkheidstoornissen), waarbij beide probleemgebieden gelijktijdig focus van behandeling zijn, mogelijk effectief is. Hierbij wordt gesteld dat gescheiden behandeling, gebaseerd op de indeling in sectoren in de ggz (psychiatrie, verslavingszorg), zeker bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis een uiterst negatief effect kan hebben. Gescheiden behandeling kan leiden tot een verhoogd risico op suïcide en suïcidaal gedrag. Ondanks het belang van geïntegreerd behandelen, blijft het beschikbare aanbod op dit gebied achter.

Geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling

Van medio 2004 tot eind 2006 heeft het Trimbos-instituut een implementatieproject geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling uitgevoerd bij vijf ambulante teams van vier ggz-instellingen (ggz Drenthe, ggz Delfland, ggz Groep Europoort en ggz Eindhoven & De Kempen). Geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling bestaat uit gecombineerde aandacht voor (de interacties tussen) psychiatrische en verslavingsproblematiek binnen één multidisciplinair team (zie verder kader). De toolkit ‘Integrated Dual Disorder Treatment’ (iddt), afkomstig van het Amerikaanse project Implementing Evidence Based Practices (Torrey e.a., 2001) vormt het uitgangspunt. 1 Assertive Community Treatment (act) en Individual Placement & Support (ips) zijn andere bekende toolkits (implementatiepakketten) uit dit project. De iddt-toolkit is gericht op mensen met ernstige psychiatrische problematiek, ongeacht de ernst van de verslavingsproblematiek. Onder ernstige psychiatrische problematiek worden schizofrenie, schizoaffectieve stoornis, bipolaire stoornis en ernstige depressie met psychotische kenmerken verstaan. Ook ernstige angststoornissen en ptss worden geïncludeerd. Een persoonlijkheidsstoornis als diagnose is geen exclusiecriterium, maar het model is alleen op effectiviteit onderzocht voor bovengenoemde stoornissen.


Een toolkit bevat documentatie over de principes, inhoud en praktische organisatie van de interventie, een werkboek voor professionals en een checklist om vast te stellen in hoeverre de implementatie getrouw is aan de gouden standaard (fidelity scale).

Figuur 1 iddt-model

Integrated Dual Disorder Treatment ( iddt )

Het model is ontwikkeld op toepassing in de ggz. De onderdelen van het model zijn gericht op het binnenhalen van kennis en vaardigheden gericht op het behandelen van de verslaving of misbruik van alcohol en middelen van cliënten. Inmiddels is er ook enige ervaring met toepassing binnen de verslaving.



De principes van geïntegreerde behandeling zijn:

  • geïntegreerd, dus

    • één team

    • vanuit één locatie

    • dat beide stoornissen gelijktijdig behandelt;

  • aanbod sluit aan bij motivatie van de patiënt voor verandering;

  • ontworpen voor doelgroep met ernstige psychiatrische stoornissen.

De belangrijkste kenmerken van de behandeling zijn:

  • de hulpverleners hebben kennis van de effecten van alcohol en drugs en hun interacties met de psychische stoornis;

  • de hulpverleners besteden gelijktijdig aandacht aan beide stoornissen (in plaats van eerst de verslaving en dan de psychiatrische stoornis te behandelen of omgekeerd);

  • gefaseerde behandeling: dat wil zeggen dat de aard van de hulpverlening verandert met het stadium van verandering waarin de patiënt zich bevindt en met diens motivatie voor behandeling. De volgende fasen worden onderscheiden: opbouw van een werkrelatie, motiveren voor behandeling, actieve behandeling en terugvalpreventie;

  • samen met de patiënt wordt een geïntegreerd behandelplan opgesteld;

  • motiverende gespreksvoering: hulpverleners ondersteunen patiënten bij de bewustwording van de consequenties van middelengebruik, de hoop op vooruitgang en de opbouw van motivatie voor behandeling van de problematiek;

  • counseling bij middelenmisbruik: omgaan met trek, terugval voorkomen en risicosituaties vermijden;

  • groepsbehandeling: waarin over gebruik kan worden gepraat en de effecten van gebruik op het leven zichtbaar kunnen worden gemaakt;

  • familiebegeleiding: gericht op psycho-educatie, het verminderen van stress bij familieleden, toezicht houden op het gebruik van de cliënt (terugvalpreventie) en goede samenwerking tussen hulpverleners, cliënt en familie;

  • zelfhulp: de hulpverleners brengen cliënten in contact met zelfhulpgroepen;

  • farmacologische behandeling: antipsychotische medicatie wordt, ondanks de verslaving niet gemeden, men heeft kennis van de interacties tussen medicatie en verslavende middelen, en schrijft zo nodig middelen gericht op de verslaving, zoals naltrexon en methadon, voor.

Deelnemende teams

De teams in het project verschilden van elkaar in omvang, doelgroep en werkwijze. Het Clinical Case Management-team (ccm) van de GGzE wijkt van de andere deelnemende teams af in zowel hun doelgroep als werkwijze. Waar de overige teams zich vooral richten op ernstige psychiatrische problemen in het algemeen (in de praktijk veelal schizofrenie of psychotische problematiek) wordt de doelgroep van het ccm-team omschreven als: met andere woorden, cliënten met een uitgesproken persoonlijkheidsstoornis. Er is nog weinig bekend over de effectiviteit en bruikbaarheid van de iddt-toolkit voor deze doelgroep.


Bestaand uit mensen met een ernstige persoonlijkheidsstoornis, tot uiting komend in het niet hebben van een werkrelatie, een geringe motivatie, extreem appel, acting out en crisogeen gedrag

Het Clinical Case Management-team

Eind 1999 is binnen de GGzE het ambulante Clinical Case Management-team opgericht voor cliënten binnen het zorgprogramma persoonlijkheidsstoornissen en traumagerelateerde problematiek. Cliënten worden verwezen naar het team als in de instelling de behandeling is vastgelopen, meestal doordat de werkrelatie verstoord is geraakt. Dit uit zich vaak in een groot zorgappel, uitputting van de hulpverlener(s) en veel crisissen.


De werkwijze van Clinical Case Management is erop gericht de vaak heftige dynamiek terug te dringen en zo snel mogelijk te streven naar een werkbare relatie. Hiervoor wordt eerst de overdragende (en niet zelden uitgeputte) hulpverlener bij een teambespreking uitgenodigd om te vertellen over de in de relatie met de cliënt ervaren problemen. De behandeling is er vervolgens op gericht zoveel mogelijk verantwoordelijkheid bij de cliënt te leggen. Dat betekent dat er duidelijke afspraken worden gemaakt. Ook als de cliënt buiten geplande afspraken om beroep doet op het team, wordt zoveel mogelijk verwezen naar de vaste behandelaar. Dit scheelt al veel dynamiek en maakt wat overblijft overzichtelijker. De betreffende hulpverlener kan echter onder behoorlijke druk komen te staan door zowel het appel van de cliënt als van de omgeving (de reden waarom in act-teams de caseload juist gedeeld wordt). Er is daarom veel expliciete aandacht voor individuele- en teamondersteuning.
In de ccm-zorgplannen staan niet veel doelen. Uit het voortraject van de cliënt is gebleken dat het stellen van te veel doelen botst met de regiebehoefte en bewijsdrang van de cliënt. Deze doelgroep heeft als de spanning oploopt snel de neiging om zijn of haar negatieve zelfbeeld in te zetten en daarmee de hulpverlening onmachtig te maken. Veel van de cliënten hebben ervaren hoe machtig deze cliëntrol kan zijn, maar raken daar uiteindelijk vaak zelf in gevangen. Doel van de ccm-aanpak is samen op weg te gaan waarbij de werkrelatie en het betrekkingsniveau weergeven hoe het met de cliënt gaat.

Waarom iddt

In de doelgroep van het ccm-team vormen verslavingsproblemen eerder regel dan uitzondering. Beide stoornissen beïnvloeden elkaar wederzijds en grijpen op elkaar in. Cliënten met persoonlijkheidsstoornissen hebben slechts beperkte copingstrategieën. Middelen en alcohol kunnen dan als alternatief worden gebruikt om met spanningen om te gaan. In de praktijk is daardoor de kans groot dat cliënten naast hun persoonlijkheidspathologie ook afhankelijkheid van middelen en alcohol ontwikkelen.


Het huidige hulpverleningssysteem rond cliënten met persoonlijkheidsstoornissen zorgt voor een scala aan afstemmingsproblemen. Zij zijn tegelijkertijd in behandeling bij zowel de ggz als in de verslavingszorg en hebben dus met meerdere hulpverleners te maken. Het resultaat is meestal een onoverzichtelijke en complexe situatie tussen zowel cliënt en hulpverlening als tussen de verschillende betrokken hulpverleners. Uiteindelijk resulteert dit in de zoveelste herhaling van een destructief pathologisch patroon van de cliënt. Dit is ook de ervaring van het ccm-team. Op basis van deze ervaring leek meedoen aan het iddt-project een vanzelfsprekende stap. Geïntegreerd behandelen van deze cliënten zou als meerwaarde kunnen hebben dat de behandeling en de regie over de behandeling van beide stoornissen vanuit één centraal punt wordt gestuurd (geen afstemmingsproblemen, heldere communicatielijnen).

Scepsis

Zowel bij de projectorganisatie van het Trimbos-instituut als bij het ccm-team bestond aanvankelijk echter enige scepsis over deelname van dit team aan het project. Het team leek in beginsel niet erg geschikt om aan het project deel te nemen. De werkwijze om zoveel mogelijk hulpverleners bij de cliënt weg te halen strookte niet met die van iddt en bovendien was er bij teamleden sprake van weerstand tegen het iddt-model. Het iddt-model introduceerde ander taalgebruik en een ander begrippenkader. Verwarring en discussie waren het gevolg, omdat tot dan toe algemeen aanvaarde en gemeenschappelijke uitgangspunten en taal niet leken aan te sluiten bij iddt uitgangspunten en begrippen.


Vooral kwetsbare mensen met ernstige psychotische stoornissen lijken de doelgroep van iddt te zijn. Dit riep bij de introductie van het iddt-model in het team vele vragen op. Mensen met persoonlijkheidsstoornissen hebben een fundamenteel andere behandeling nodig. Hoe zit het bijvoorbeeld met de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt?
Het ccm uitgangspunt is dat cliënten worden gezien als in aanleg competente volwassenen. Hoe rijmt dat met het proactief benaderen van een cliënt door hulpverleners in de eerste fase van zijn behandeling? De psychiater 2 – projectleider en kartrekker van het iddt-implementatietraject – kwam soms lijnrecht tegenover het team te staan. Dit speelde al in de beginfase. Het feit dat de behandeling van verslaving en middelenmisbruik van ccm-cliënten zo duidelijk tekortschoot, gekoppeld aan het enthousiasme van de projectleider, gaf uiteindelijk de doorslag om mee te doen aan het project.
Meedoen betekende een scholingstraject voor het gehele team. Er werden modules gevolgd over middelen, verslaving en de combinatie psychiatrie en verslaving. Ook werden door het hele team modules over verslavingsbehandeling (inclusief fasegericht denken en fasegericht interveniëren) en motivationele technieken gevolgd. Niet alleen theoretische kennisoverdracht, maar ook het aanleren van deze vaardigheden was deel van de training. Naast het vergroten van kennis werd een nieuw, geïntegreerd behandelplan gemaakt en in gebruik genomen en kreeg het team met enige regelmaat een supervisor vanuit het Trimbosinstituut op bezoek.

Ervaringen

Tot opluchting van het team bleek dat er (binnen dit project) niet op alle onderdelen naar volledige implementatie van het iddt-model gestreefd hoefde te worden. De teams stellen in hun werkplan (gekoppeld aan de eerste getrouwheids meting) zelf hun prioriteiten vast.


Hoewel het iddt- en het ccm-model aanvankelijk leken te botsen, bleek in de loop van het project dat de meeste iddt-onderdelen goed in te passen waren, hoewel soms enige aanpassing nodig was. Hierdoor kon voor het ccm-team de kern van reeds bestaande behandel methodieken behouden blijven. De twee onderdelen die daarnaast de meeste meerwaarde lijken te hebben zijn de fasegerichte behandeling en het inzetten van motiverende technieken.

Figuur 2 Fasenmodel

Cliënt

Behandelaar

Fase van verandering

Behandelstadium

vooroverwegen

betrokkenheid

overwegen / voorbereiden

overtuiging

actie

actieve behandeling

voortzetten / terugval

terugvalpreventie


Fasegericht behandelen heeft als uitgangspunt dat de behandeling is afgestemd op het stadium van verandering waarin de patiënt zich bevindt en op zijn of haar motivatie voor behandeling. In tegenstelling tot wat vooraf gedacht werd, verschafte het stilstaan bij de fasen van verandering van cliënten veel aanknopingspunten bij de meer relationeel gerichte aanpak van het ccm-team.
Terugkijkend plaatsten hulpverleners hun cliënten te snel in de actieve behandelfase, terwijl bij nadere beschouwing cliënten vaak nog in een stadium van (voor)overweging zaten. De emotionele last van het team lag in het verdragen van de vaak ellendige situatie van de cliënt gecombineerd met het appèl vanuit de cliënt. Het gevolg was dat er interventies werden ingezet waar de cliënt niet klaar voor was. Om herstel in een stroomversnelling te brengen werden in het verleden vaak te snel detoxen en klinische opnames ingezet, vaak met minimale resultaten. Dit gold voor zowel de verslaving als de psychiatrie van cliënten. Het te snel inzetten van actieve behandeling kan een reactie zijn op het beroep dat deze cliënten doen, maar zit ook in de genen van hulpverleners: zij willen helpen, óók als de cliënt daar misschien niet klaar voor is. Het risico bestaat dat de interventies niet aansluiten bij de cliënt, waarop weerstand en frustraties worden opgebouwd, de interventies vervolgens niet aanslaan bij de cliënt en dit uiteindelijk tot problemen leidt, waarbij de cliënt afhaakt of een volgend appèl doet op de hulpverlener. Het team zegt hierover:
Motiverende gespreksvoering werd en wordt door het team steeds meer toegepast. Het is gemakkelijker geworden om door te vragen naar het middelen- en alcoholgebruik en men schrikt er minder voor terug. Terugval wordt gemakkelijker geaccepteerd en dit geeft rust in de behandeling, zo werd door het team aangegeven. Een cliënt zegt hierover: ‘Ik kan over mijn gebruik en mijn zucht spreken zonder dat ik het gevoel heb dat ik hiermee iets moet.’ De toepassing van het fasemodel en het opnemen hiervan in het behandelplan heeft ruimte geschapen voor een aantal andere onderdelen van iddt, zoals het inzetten van meer verslaving interventies, bijvoorbeeld het geven van gerichte psycho-educatie. Outreachend werken is niet de standaard werkwijze van het ccm-team en zal dat ook niet worden. Maar waar nodig wordt het vaker ingezet vanwege het ervaren positieve effect op de relatie met de cliënt. Het inzetten van behandelgroepen en deelname aan zelfhulpgroepen zijn onderdelen met zeer beperkte toepasbaarheid, grotendeels veroorzaakt door de psychopathologie van de cliëntgroep.
Een belangrijk facet in het fasegericht kijken is dat het geen oordeel geeft over het functioneren van cliënt en hulpverlener. Problemen die wij constateerden in problematische werkrelaties konden we herleiden naar het verschil tussen de fase waarin de cliënt verkeerde en de fase vanwaaruit hulpverleners poogden te interveniëren. Benoemen van dit verschil was aanleiding onze eigen rol en positie in het hulpverleningsproces nader te verkennen. Dit sloot naadloos aan op onze eigen relationeel gerichte uitgangspunten en gaf ruimte.

Conclusie

De ervaring in het Clinical Case Management-team geeft de mogelijkheid om vanuit de Nederlandse situatie een bijdrage te leveren aan de discussie over de bruikbaarheid en meerwaarde van het iddt-model bij en voor cliënten met een persoonlijkheidsstoornis.


Uit de ervaringen van dit team blijkt dat het model een waardevolle bijdrage kan leveren aan de behandeling van cliënten met persoonlijkheidsstoornissen en verslaving.
Een belangrijk deel van het iddt-model is gericht op stappen die genomen moeten worden voordat behandeling daadwerkelijk aan de orde is. Dit loopt parallel met de nadruk die het ccm-team legt op het opbouwen van de werkrelatie met de cliënten. In deze fase onderhandelen de cliënt en de hulpverlener over hoe er met elkaar omgegaan gaat worden. Het iddt-model geeft handvaten en hulpmiddelen hiervoor. Deze overeenkomst maakt dat het iddt-model goed in te voeren is. Uit de getrouwheidsmetingen die tijdens de implementatie zijn uitgevoerd, bleek dat het ccm-team na twee jaar niet onderdeed voor de deelnemende act-teams.
Meedoen aan het pilootproject heeft het team in de gelegenheid gesteld te reflecteren op zijn handelen. In die zin lijkt er sprake te zijn van een parallel proces. De ruimte die er binnen het team ontstond, werkt door in de gesprekskamer. Cliënten beoordelen zichzelf en de hulpverlener vaak sterk negatief. Het betrokken kunnen zijn zonder te oordelen (een positief gevolg van fasegericht werken) zorgde ervoor dat er meer ruimte kon ontstaan voor kijken naar waar de cliënt emotioneel staat, wat dit voor hem/haar betekent. Een belangrijke vraag bij de invoering van het iddt-model was wat er van het model overeind zou blijven, wanneer het op een doelgroep met persoonlijkheidstoornissen werd toepast. Dat blijkt verrassend veel te zijn. Hoewel het aanleren van motiverende technieken en vooral de fasegerichte behandeling de meeste winst lijken op te leveren, worden praktisch alle onderdelen van het model ingezet.

Samenvatting

Anneke van Wamel, Hendrik Jansen & Erik Kuijpers, ‘verslaving en persoonlijkheidsstoornissen; naar een geïntegreerd behandelmodel. Implementatie in een behandelteam voor persoonlijkheidsstoornissen’


Cliënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van een tweede of zelfs derde comorbide stoornis zoals een verslavingsstoornis. Het Trimbos-instituut heeft een implementatieproject geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling uitgevoerd bij vijf ambulante teams van vier ggz-instellingen. Geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling bestaat uit gecombineerde aandacht voor (de interacties tussen) psychiatrische en verslavingsproblematiek binnen één multidisciplinair team. De toolkit ‘Integrated Dual Disorder Treatment’ (iddt), vormde het uitgangspunt. Deze toolkit is gericht op mensen met ernstige psychiatrische problematiek, ongeacht de ernst van de verslavingsproblematiek. Een belangrijke vraag bij de invoering van het iddt-model was wat er van het model overeind zou blijven, wanneer het op een doelgroep met persoonlijkheidsstoornissen werd toepast. Dat bleek verrassend veel te zijn.
* Drs Anneke van Wamel is wetenschappelijk medewerker van het Trimbos-instituut, programma Reïntegratie. awamel@trimbos.nl

** Hendrik Jansen en Erik Kuijpers zijn Clinical CaseManagers bij het Centrum persoonlijkheidstoornissen GGzE Eindhoven.



Noten

1.

samhsa, iddt Toolkit: www.mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/cooccurring/

2.

Albert Dijkhuizen, psychiater van het ccm-team en ggze staffunctionaris Dubbele Diagnose.

Literatuur

1.

Dawson, D. & H.L. Macmillan (1993). Relationship Management of the Borderline Patient. From Understanding to Treatment, New York: Brunner/Mazel.

2.

Harris, M. & L.L. Bachrach (1988). Clinical Case Management. New Directions for Mental Health Services, San Francisco: Jossey-Bass.

3.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, Trimbos-instituut: Utrecht.

4.

Minkoff, K. (1989). An Integrated Treatment Model for Dual Diagnosis of Psychosis and Addiction. Hospital & Community Psychiatry, 40, 1031–1036.

5.

Mulder, C.L. & H. Kroon (red.) (2006). Assertive Community Treatment: effecten, werkzame ingredienten en doelgroep. In: B.J. Roosenschoon & A. Snijdwind (red.), Bedloze psychiatrie, Badhoevedorp: Mension, 171–187.

6.

Onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen, een signalement (2008). ZonMw/ggz Nederland/Trimbosinstituut.

7.

Prochaska, J.O., C.C. DiClemente & J.C. Norcross (1992). In Search of How People Change: Applications to Addictive Behaviors. American Psychologist, 47, 9, 1102–1114.

8.

Verheul, R., W. van den Brink & Chr. Hartgers (1995). Prevalence of Personality Disorders among Alcoholics and Drug Addicts: An Overview. European Addiction Research, 1 4, 166–177.

  • Geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling
  • Figuur 1 iddt -model Integrated Dual Disorder Treatment
  • De principes van geïntegreerde behandeling zijn
  • De belangrijkste kenmerken van de behandeling zijn
  • Waarom iddt
  • Figuur 2 Fasenmodel Cliënt

  • Dovnload 56.33 Kb.