Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Verwijzing naar de Generalistische Basis ggz • kind en jeugd Datum

Dovnload 10.45 Kb.

Verwijzing naar de Generalistische Basis ggz • kind en jeugd Datum



Datum31.07.2017
Grootte10.45 Kb.

Dovnload 10.45 Kb.





Verwijzing naar de Generalistische Basis GGZ • kind en jeugd Datum:
Bij deze verwijs ik naar u voor diagnostiek en/of behandeling
Naam: J/M Adres:

Geboortedatum: Postcode en woonplaats:

BSN: Telefoonnummer:

Er is sprake van of ik vermoed dat sprake is van de volgende DSM-IV stoornis(sen):


Anders, te weten: .............................................................................................................................................


Anders, te weten: …………………………………………………………………………………………………………………………………………


  • Aandachtstekortstoornis en gedragsstoornis (bijvoorbeeld: aandachtstekortstoornis met of zonder hyperactiviteit, Oppositioneel opstandige gedragsstoornis)

Anders, te weten: .............................................................................................................................................





  • Overige stoornissen zuigelingen/kind/adolescentie (bijvoorbeeld: separatieangst, selectief mutisme, reactieve hechtingsstoornis).

Anders, te weten: ..............................................................................................................................................

  • Ticstoornis (bijvoorbeeld: Gilles de la Tourette).

Anders, te weten: .............................................................................................................................................





Anders, te weten: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Overig (bijkomend):


Toelichting op de verwijzing:

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Met vriendelijke groet,

Naam en handtekening (huis)arts:
AGB-code:

  • Er is sprake van of ik vermoed dat sprake is van de volgende DSM-IV stoornis(sen)
  • Overig (bijkomend)
  • Naam en handtekening (huis)arts: AGB-code

  • Dovnload 10.45 Kb.