Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Verzoek om (aankruisen wat van toepassing is) o inzage en/of afschrift o gegevens te corrigeren o gegevens aan te vullen o gegevens te vernietigen o afscherming van gegevens o verzet aantekenen/verwerking beëindigen Gegevens aanvrager

Dovnload 11.93 Kb.

Verzoek om (aankruisen wat van toepassing is) o inzage en/of afschrift o gegevens te corrigeren o gegevens aan te vullen o gegevens te vernietigen o afscherming van gegevens o verzet aantekenen/verwerking beëindigen Gegevens aanvrager



Datum01.08.2017
Grootte11.93 Kb.

Dovnload 11.93 Kb.

Aanvraagformulier medisch dossier
Wij verzoeken u dit formulier in te vullen en te sturen naar:
GGD Fryslân

Dossieraanvraag

Antwoordnummer 676

8900 VC LEEUWARDEN


of via de e-mail naar dossiers@ggdfryslan.nl.
Ondergetekende,

Verzoek om (aankruisen wat van toepassing is)
O inzage en/of afschrift
O gegevens te corrigeren
O gegevens aan te vullen
O gegevens te vernietigen
O afscherming van gegevens
O verzet aantekenen/verwerking beëindigen*

Gegevens aanvrager


Naam




Voorletter(s)




Adres




Postcode en woonplaats




Telefoonnummer




Relatie tot geregistreerde




Geboortedatum




Alleen in te vullen bij jeugdgezondheidszorg:




Laatst bezocht consultatiebureau




Laatst bezochte school



*alleen in te vullen bij verzet aantekenen:




Beschrijf hier om welke verwerking het gaat:


Aan dit bezwaar liggen de volgende persoonlijke omstandigheden ten grondslag:



Handtekening wettelijk vertegenwoordiger (indien leeftijd kind onder 12 jaar)

Handtekening geregistreerde (indien leeftijd 12 jaar en ouder)

Datum aanvraag:



In te vullen door GGD Fryslân
Datum inzage/verstrekken afschrift:


Kopie van legitimatie toevoegen

Naam en handtekening arts/verpleegkundige




Toelichting:
De Wet Bescherming Persoonsgegevens geeft u een aantal rechten waardoor u controle kunt uitoefenen op het gebruik van uw persoonsgegevens door diegene die uw persoonsgegevens verwerkt. U kunt dit formulier gebruiken voor:
Recht op inzage en afschrift

U hebt het recht om inzage te verzoeken in uw persoonsgegevens en het gebruik daarvan door een verantwoordelijke. Dit formulier kunt u gebruiken om een verantwoordelijke te vragen of deze uw persoonsgegevens verwerkt.


Recht op aanvulling, correctie of vernietiging

Nadat u inzage hebt gekregen, kunt u de verantwoordelijke verzoeken uw persoonsgegevens te verbeteren, aan te vullen, te verwijderen of af te schermen.


Recht van verzet

Het recht van verzet houdt in dat u het recht hebt om bezwaar te maken (verzet aan te tekenen) tegen het gebruik van uw gegevens door de verantwoordelijke.




  • Voor kinderen jonger dan 12 jaar heeft de wettelijk vertegenwoordiger van het kind recht op inzage en afschrift. Wettelijk vertegenwoordiger: de met gezag belaste ouder(s) of voogd.

  • Jongeren tussen 12 en 16 jaar hebben zelfstandig recht op inzage op inzage en/of afschrift, mits de jongere ter zake wilsbekwaam is. Het verlenen van inzage en/of afschrift aan de wettelijk vertegenwoordiger geschiedt met toestemming van de jongere.

  • Voor jongeren van 16 jaar en ouder kan het verzoek tot inzage en/of afschrift uitsluitend van de jongere zelf uitgaan, mits deze wilsbekwaam is.

  • Bij het inzien van het dossier jeugdgezondheidszorg en/of het afhalen van een afschrift wordt om uw legitimatie gevraagd.

  • U kunt binnen 4 weken een reactie verwachten.

  • Bij een verzoek om vernietiging kunt u binnen 3 maanden een reactie verwachten.

  • Gegevens aanvrager
  • In te vullen door GGD Fryslân
  • Recht op inzage en afschrift
  • Recht van verzet

  • Dovnload 11.93 Kb.